康復臨床中處理肩關節受限（疼痛）的思路。

06-12

臨床中，我們會遇到很多肩關節疼痛或受限的病理。如何處理這種病理和處理無效時，你會怎麼考慮?又是考驗一個臨床思維的時刻了，以下是個人對肩關節疼痛和受限做的一個大概的總結，希望對你以後的臨床肩關節疼痛或活動受限的問題在處理中有所幫助。

首先我們一起來了解一下肩關節的解剖：

盂肱關節周圍肌群：

1、上舉（外展和前屈）。主動肌：三角肌、岡上肌；拮抗肌：肩胛提肌。

治療點：肱骨大結節、肩胛骨內上角。

2、搭肩（前屈和內收）。主動肌：喙肱肌、肱二頭肌；拮抗肌：岡下肌、小圓肌。

治療點：喙突、肱骨大結節（結節間溝）。

3、摸背（後伸和內旋）。主動肌：肱三頭肌、大圓肌；拮抗肌：肱二頭肌、喙肱肌。

治療點：盂下結節、肱骨小結節、喙突。

整理出的肩胛骨幾個治療點：

大結節點：岡上肌、岡下肌、小圓肌。

小結節點：肩胛下肌、大圓肌。

盂下結節點：肱三頭肌（長頭）。

喙突點：肱二頭肌短頭、喙肱肌、胸小肌。

關節：肩鎖關節、盂肱關節、肩胛胸背關節（假關節）。

肩袖肌群斜同交互理論是用於穩定肩胛骨。

肩關節外展時，水平走向的岡上肌收縮會產生一股直接壓迫盂窩的力量，這個壓迫的力量可以讓肱骨頭往上轉動時穩定在盂窩內；此外岡下肌、小圓肌和肩胛下肌會協同收縮，在肱骨的近端產生一股向下的拉力來抵消三角肌將肱骨向上拉的力量，使肱骨頭向上轉動的時候同時向下滑動。如果某些人三角肌比較發達或者岡下肌、大圓肌和肩胛下肌比較弱，這時當肩關節外展時，受先啟動的是三角肌，肱骨上抬，在上抬的同時沒有一個向下滑動的力從而出現肩峰下撞擊（肩峰撞擊綜合征）。

兩種情況：

1、鍛煉過度的人、三角肌過強。

2、不怎麼鍛煉的人，岡下肌、小圓肌、肩胛下肌過弱。

在肩關節外展的過程中岡下肌和小圓肌外旋肱骨至最恰當的位置避免肱骨大結節與肩峰相撞擊。

協同肌群相互交叉理論處理思路。

松解肩袖肌群內旋肌、大圓肌、胸大肌、背闊肌等內旋肌群和三角肌。

強化肩袖肌群外展、外旋肌。

由點成線、由線成面、由面成體。

肩胛骨的運動

連接肩胛骨的肌肉：

頸前肌：肩胛舌骨肌

胸肌：胸小肌、前鋸肌

臂肌：肱二頭肌、喙肱肌、肱三頭肌

背肌：斜方肌、肩胛提肌、大菱形肌、小菱形肌

上肢帶肌：三角肌、大圓肌、岡上肌、岡下肌、

小圓肌、肩胛下肌（肩袖肌群）

肩胛胸壁關節的穩定性是肩關節靈活運動的根基（穩定決定於靈活、靈活體現於穩定）。其靈活性又是肩關節靈活性的一個重要組成部分（120度肩關節、60度肩胛胸壁關節）。臨床上治療肩關節活動受限或疼痛，評估肩胛胸壁關節、肩胛骨上的肌肉的功能狀況也是必不可少的環節。

控制肩胛骨的肌肉

上提肩胛骨：上斜方肌，肩胛提肌，菱形肌

下降肩胛骨：下斜方肌，背闊肌，胸小肌，鎖骨下肌

後縮肩胛骨：菱形肌，中下斜方肌

前拉肩胛骨：前鋸肌、胸小肌

外旋肩胛骨：上斜方肌，下斜方肌，前鋸肌

內旋肩胛骨：肩胛提肌，菱形肌，背闊肌，胸小肌

如下圖：

X型交叉維持肩胛胸壁關節的穩定性。

菱形肌和與前鋸肌所形成的力線和下斜方肌和胸小肌所形成的力線呈「X」形交叉，對於維持肩關節起重要的作用。

前鋸肌使肩胛骨向下向外前縮，菱形肌使肩胛骨向上向內後縮。長期縮短的前鋸肌會向前下側拉拽肩胛骨，導致菱形肌被拉長損傷，多出現於駝背患者中；菱形肌縮短則導致前鋸肌被拉長而出現肩胛骨靠近棘突，多出現於平背患者中。

下斜方肌使肩胛骨向下向內拉動，胸小肌則使肩胛骨於喙突上向下向內拉動，因此使肩胛骨向上向外移動。這種拮抗關係使得胸小肌長期縮短下斜方肌長期被拉長，造成肩胛骨在胸壁上向前傾斜。

方向盤理論增加肩胛胸壁關節的靈活性

上斜方肌，下斜方肌和前鋸肌共同作用使得肩胛骨外旋；肩胛提肌，菱形肌，背闊肌和胸小肌共同作用使得肩胛骨內旋。

當外旋肩胛骨的肌肉無力，或內旋肩胛骨的肌肉縮短或過緊，或兩者同時發生，均會導致肩胛胸壁關節運動的靈活性不足，肩肱節律紊亂，最終影響肩關節活動的充分性。

肩肱節律

肩肱節律是指肩關節正常外展或屈曲時，盂肱關節及肩胛胸壁關節會出現自然的2:1比率，此比率意味著每2度的盂肱關節外展同時會伴隨著約1度的肩胛骨外旋。正常完整的肩關節180度外展，約有120度來自於盂肱關節的外展，另外的60度則來自於肩胛骨（肩胛胸壁關節）的外旋。

肩肱節律理論指導下的處理思路

改善肩胛胸壁關節靈活性並增強肩胛胸壁關節穩定性：

先松解肩胛提肌、背闊肌和胸小肌等內旋肌肉快速改善臨床癥狀，然後松解拉長前鋸肌，並指導患者強化鍛煉前鋸肌和下斜方肌等外旋肌肉以維持療效的長久穩定。

穩定性是基礎，只有穩定的肩胛胸壁關節才能為盂肱關節運動提供厚實的根基，靈活性是關鍵，只有正常的肩肱節律才能完成正常的肩關節活動，具備了更好的穩定性才能發揮充分的靈活性。