運動系統——四肢骨關節最基本、最實用的物理檢查診斷方法
1．望診由於肩關節周圍肌肉豐富，所以望診時必須兩側對比檢查。
檢查時兩肩一定要裸出，對比兩肩外形是否對稱，高低是否一致，有無畸形、腫脹、竇道、腫塊及靜脈怒張、有無肌肉萎縮等情況。正常肩關節外形為渾圓形，若三角肌膨隆消失，呈「方肩」狀，多提示有肩關節脫位或三角肌萎縮。若肩腫高聳，多為先天性肩腫骨高聳症。除靜觀外，還要視其動態情況，囑患者做肩關節各方向的活動，觀察有無活動障礙及其異常活動，如前鋸肌癱瘓向前平舉上肢，可出現「翼狀肩胛」。
2．觸診首先要知道在肩部有幾個骨性標誌。在肩外側最高點骨性突出是肩峰；其下方的骨性高突處是肢骨大結節；肩峰前方為鎖骨外側端；鎖骨中，外1/3交界處的下方一橫指為喙突。還要檢查局部皮膚溫度，有無腫脹，如系腫物，要檢查其硬度，與周圍組織的關係如何。要仔細地尋找壓痛點，肩關節周圍常見的壓痛點為：肱二頭肌長頭腱鞘炎，壓痛點在結節間溝；岡上肌腱損傷，壓痛點局限於大結節的尖頂部；肩峰下滑囊炎，壓痛點局限在肩峰部。除壓痛外應檢查肩關節有無異常活動，如肩鎖關節脫位時，當按壓鎖骨外端，可有彈性活動。肱二頭肌長頭腱滑脫，可在結節間溝觸及肌腱的彈跳。 3．肩關節活動度檢查要注意其運動方式，幅度，有無疼痛、受限，尤其注意其肩腫骨的動態；避免肩胛骨一起參與活動而造成的假象活動度。 肩關節的中立位為上臂下垂，屈肘90°，前臂指向前方。
關節活動度（圖18）如下：
前屈：70°～90°後伸：40°外展：80°～90°內收：20°～40°內旋：70°～90°外旋：40°～50°上舉：160°～180°（是前屈、外展和肩腫骨旋轉的複合動作） 4． 特殊檢查 1．搭肩試驗：患肢肘關節屈曲，手放在對側肩關節時，如肘關節不能與胸壁貼緊，則為陽性，表示肩關節脫位、粘連。 2．肱二頭肌長頭緊張試驗：囑患者屈肘並做前臂旋後動作，檢查者給以阻力，如肱骨結節間溝部位疼痛，則為陽性，表示肢二頭肌長頭腱鞘炎。3．直尺試驗：正常人肩峰位於肽骨外上髁與肱骨大結節連線之內側。用直尺的邊緣貼在上臂外側，一端靠近肱骨外上髁，另一端如能與肩峰接觸，則為陽性，表示肩關節脫位。
肘關節 1．望診首先觀察有無畸形。正常肘關節伸直時，有5°～15°的攜帶角。一般女性比男性要稍大。若大於此角度稱之為肘外翻；若小於此角度稱之為肘內翻。肽骨髁間骨折、肘關節脫位、橈骨小頭脫位等未經整復時，均可見到肘部輪廓的改變。 其次要觀察肘部有無腫脹。當肘關節腫脹時，肘後肱三頭肌腱兩側飽滿。肽骨內或外上髁骨折時，腫脹區常較局限。撓骨小頭骨折，鷹嘴撓側正常皮膚凹陷消失2.觸診首先要注意肘部壓痛點位置。肱骨外上髁壓痛，多為防骨外上髁炎；肱骨內上髁壓痛，多為肱骨內上髁炎；尺骨鷹嘴壓痛伴囊性腫物，多為鷹嘴滑囊炎。此外還應包括對肘關節周圍皮膚張力，肱動脈的搏動、尺神經硬度及粗細的改變，有無腫塊以及腫塊大小，硬度、部位，與活動的關係，以及滑車上淋巴結是否腫大等。 3．肘關節活動度（圖19）檢查
| 肘關節中立位為前臂伸直。屈曲：135～150°過度伸直：10°旋前：80°～90°旋後：80°～90° |
4．特殊檢查 1．網球肘試驗：又稱腕伸肌緊張試驗。肘關節伸直，同時前臂旋前，腕關節被動屈曲，能引起肱骨外上髁處疼痛者觀為陽性，表示肱骨外上髁炎。 2．肘關節外翻擠壓試驗：肘關節伸直位，檢查者一手抵住肘關節外側，並使肘關節被動外翻，如有疼痛，則為陽性，表示橈骨小頭骨折。
3．肘三角（圖20）：
正常的肘關節於完全伸直時，肽骨外上髁、肱骨內上髁和尺骨鷹嘴三個骨性突起點，在一條直線上；當肘關節於完全屈曲時，這三個骨性突起點構成一等腰三角形。若肘三角關係改變，表示有骨折、脫位。 腕關節與手 1．望診 對比檢查兩腕關節與兩手，觀察有無畸形、腫脹和異常動作等。 常見畸形有橈骨遠端骨折引起的銀叉樣畸形；正中神經損傷所致大魚際肌萎縮，呈猿手畸形；橈神經損傷所致腕下垂；尺神經損傷所致小魚際肌和骨間肌萎縮，呈爪形手；以及並指、多指、鈕扣畸形、鵝頸畸形等。 腕關節腫脹以背側指伸總肌腱兩側明顯。「鼻煙窩」消失常提示有腕舟狀骨骨狀。兩側腕關節腫脹伴多發性、對稱性近節指間關節棱形腫脹多為類風濕性關節炎。指骨棱形腫脹常見於指骨結核或內生軟骨瘤。手指末節呈鼓褪樣腫脹，則提示為肺性骨關節病變，也稱槌狀指。腕背或掌指關節的掌側面有局限性腫塊，與皮膚無粘連，但附著於深部組織，有囊性感，多為健鞘囊腫。 手指震顫，多見於甲狀腺機能亢進、震顫性麻痹、慢性酒精中毒等。雙手呈搓泥丸的顫動，在運動時減輕，靜止時加重，多為巴金森綜合征。 2．觸診自尺撓骨遠端向指骨方向依次檢查腕及手部壓痛的部位和程度，是否伴有腫脹、放射痛、異常感覺等。手掌部位應包括大小魚際肌及屈肌肌健部位有無壓痛。局部腫塊的性質，是否隨肌腱活動等。在屈伸手指過程中，如有彈響，多為彈響指或稱為指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。當前臂旋轉時，下橈尺關節發生彈響，多為三角纖維軟骨盤損傷。 3．腕關節及手部各關節活動度（圖21）檢查
1．腕關節中立位為手與前臂成直線，手掌向下。
伸；30°～60°掌屈：50°～60°橈側傾斜：25°～30°尺側傾斜：30°～40° 2．手指關節中立位為手指伸直。 掌指關節：伸為0°，屈可達90°近節指間關節：伸為0°，屈可達90°遠節指間關節：伸為0°，屈可達60°～90° 3．拇指中立位為拇指沿食指方向伸直。 外展：可達40°屈曲：掌拇關節可達20°～50°，指間關節可達90°對掌：不易量出度數，注意拇指橫越手掌之程度內收：伸直位可與食指橈側並貼 4． 特殊檢查
1．握拳尺偏試驗（圖22）：
患者握拳，拇指在其餘四指之下，使腕關節做被動尺偏運動，引起橈骨莖突部疼痛為陽性。見於撓骨莖突部狹窄性腱鞘炎。（2）橈側伸腕肌腱摩擦試驗：醫生握住患肢前臂遠端，手掌放在前臂撓側背部，囑患者主動做腕屈曲活動或握拳及放鬆的連續運動。如醫生掌下有明顯摩擦聲則為陽性。見於橈側伸腕肌腱周圍炎。 3．腕關節尺側擠壓試驗：腕關節於中立位，並被動使之向尺側偏斜井擠壓，若下橈尺關節疼痛為陽性，見於三角纖維軟骨盤損傷或尺骨莖突骨折。 下肢部的物理診斷法髖關節 1．望診 站立位有無髓關節畸形、臀部肌肉萎縮、腰前凸代償性增加、大腿皮膚皺摺加深，下肢有無內收、外展或內外旋轉畸形和下肢短縮或增長的改變；同時還要觀察兩側髂嵴和兩側臀皺襞是否在同一水平線上。行走時患肢能否持重，步態是否均勻、穩定，並描述步態的特點。 2.觸診 髖關節腫脹，可觸及其周圍皮膚張力增高。髖關節脫位，可在異常部位觸到股骨頭或捫及股動脈搏動減弱。臀肌攣縮可在臀部觸及緊張的束帶。彈響髖可在粗隆處觸及肌腱的彈跳，並出現彈響聲。大粗隆處淺壓痛伴有囊性腫塊，多為大粗隆滑囊炎。 3．髖關節活動度檢查 中立位為髖關節伸直，髕骨向上。 關節活動度（圖23）
如下：屈曲：130°～140°後伸：10°～15°外展：30°～45°內收：20°～30°內旋：40°～50°外旋：30°～40°4.特殊檢查 1）單腿獨立試驗（圖24）：
患者直立，背向醫生，患肢屈髓屈膝上提，用健肢單獨站立。 正常時，骨盆向健側傾斜，患側臀皺襞向上提起，稱為陰性。同法使患肢單獨站立，如發現健側骨盆及臀皺襞下降，即為陽性，見於髖關節病變或臀中、臀小肌麻痹。 2）望遠鏡試驗：患者仰卧位，下肢伸直，醫生一手握住小腿，沿身體縱軸向上推；另一手摸著同側大粗隆，此觸及有活塞樣活動感，為陽性。見於先天性髖關節脫位，尤以幼兒體征更為明顯。 3）「4」字試驗（圖25）：
患者仰卧，囑患肢屈髖屈膝並外旋髖關節，使其外踝置於健側下肢膝關節上部，形如「4」字。若無法完成「4」字動作而髖部疼痛者，為髖關節病變。若能完成「4」動作時，醫生一手壓對側的髂前上棘，另一手將患肢膝關節內側向下壓，如出現骶髂關節部疼痛，則為陽性。見於骶髂關節炎等骶髂部病變。圖25 4）屈膝屈髖分腿試驗：患者仰卧，雙下肢屈曲外旋，兩足底相對，醫生兩手分別置於膝做雙膝分腿動作，出現股內側疼痛，為陽性，提示內收肌痙攣。 5）足跟叩擊試驗：患者仰卧，兩下肢伸直，醫生以一手將患肢略作抬高，另一手沿體縱軸叩擊其足跟，使髖部產生震痛，為陽性，見於髓部骨折、炎症或下肢骨折。 6）中立位試驗：患者仰卧，下肢伸直，醫生用手平托患肢足跟，足呈外旋位為陽性，見於股骨頸骨折。 7）髂脛束攣縮試驗（圖26）：患者側卧位，患側在上，將健側髓膝關節屈曲，抱於胸前；醫生站在患者背後，一手固定骨盆，另一手握住患肢踝關節上方，使膝關節屈曲90°，患髓先屈曲後外展再伸直，此時醫生除去外力使其自由墜落，如有髂脛束攣縮，則患肢可被動地維持在外展位，則為陽性，並可骼崎與大粗隆之間摸到攣縮的髂脛束。 8）托馬征（圖27）：
患者平卧，健側髓膝關節盡量屈曲，使大腿貼緊軀幹，雙手抱住膝關節，並使腰部貼於床面，如患髓不能完全伸直，或雖伸直但腰部出現前突，則托馬征陽性，並應記錄患髓關節屈曲角度。見於髓關節僵硬，腰椎結核或骼腰肌痙攣。 膝關節 1．望診 比較兩側股四頭肌，特別是觀察股四頭肌內側頭有無明顯萎縮。當膝關節屈曲位，骸韌帶兩側「膝眼」消失，表明關節有腫脹。站立時雙腿併攏，兩腿股骨內髁及雙足內踝可以接觸。若兩內踝分離，即為膝外翻，又稱「X」型腿；若兩內髁分離，即為膝內翻，又稱「O」型腿（圖28）。膝內、外翻畸形，常見於佝僂病、股骨下端或脛骨上端骨折、骨髓炎或軟骨發育不良等引起，因骺板生長不對稱所致。在站立時，膝關節呈明顯的過伸狀態，稱為膝反屈或稱為軍刀腿（圖29），常見於小兒麻痹後遺症。股骨內、外髁任何一側見有局限腫大，伴淺靜脈怒張，提示有腫瘤的可能性。2.觸診確定壓痛的部位，對診斷膝關節疾患十分重要，膝部常見壓痛點（如圖30）示。若發現腫塊（包括胭窩部），應檢查其大小，硬度，深度，有無壓痛與周圍組織及膝關節活動的關係。膝關節周圍觸及滑膜增厚、變韌，提示慢性滑膜炎。在伸直膝關節時，將骸骨作上下或左右推移時，出現沙沙的摩擦音及痙痛，提示骸骨軟化症。膝關節在運動時出現音調清脆的彈響同時伴有疼痛者，提示半月板損傷。 3．膝關節活動度檢查 中立位為膝關節伸直。 膝關節活動度（圖31）如下： 屈曲：120°～150°過伸：5°～10°內旋約：10°外旋約：20°4. 特殊檢查 1）浮髕試驗（圖32）：患者仰卧位，患肢伸直放鬆，醫生一手虎口對著骸骨上緣，手掌壓在骸上囊上，使關節積液集中在骸骨之下，另一手食指以垂直方向擠壓髕骨，並迅速放開。如感覺髕骨浮動或有撞擊股骨髁的感覺，即為陽性，提示膝關節內有積液。 2）髕骨摩擦試驗：患者仰卧，患肢伸直放鬆，醫生用一手按壓住骸骨，並使其在股骨髁關節面上作上、下及左、右的移動，如有摩擦音或患者感覺疼痛，則為陽性。提示骸骨軟化症。 3）麥氏（McMurray征）試驗（圖33）：患者仰卧，醫生一手握住患肢足部，另一手拇指及其餘四指分別摸住膝關節內、外側關節間隙，先使膝關節極度屈曲，然後將小腿內收，外旋，並逐漸伸直膝關節，此時內側膝關節疼痛或有彈響，說明內側半月板損傷。反之使小腿外展、內旋，逐漸伸直膝關節，如有外側膝關節疼痛或彈響，說明外側半月板損傷。 4）研磨試驗（圖34）：此試驗為鑒別側副韌帶損傷與半月板損傷的方法。患者俯卧位，下肢伸直，患膝屈曲90°，可請一助手將大腿固定不使轉動，醫生雙手握住足踝沿小腿縱軸提起小腿，然後再內外旋轉小腿，此時側副韌帶處於緊張狀態，如有損傷，在旋轉時會引起疼痛，提示側副韌帶損傷。另一方法是醫生雙手按壓足部，並內外旋轉小腿，若出現疼痛，提示半月板損傷。5）側向擠壓試驗（圖35）：患者仰卧，伸直下肢，醫生一手握住踝關節向外側施加壓力，另一手在膝關節作向內側加壓，使膝關節內側副韌帶承受外翻張力，如有疼痛或有側方活動，則為陽性，提示內側副韌帶損傷。如作相反方向施加壓力，使膝關節外側副韌帶承受內翻張力，此時有疼痛或側方活動，提示外側副韌帶損傷。 6）過伸試驗：患者仰卧，膝關節伸直，醫生一手抬起小腿，另一手按壓住膝部，使膝關節出現被動過伸運動，如有疼痛為陽性。可見於半月板前角損傷、股骨髁軟骨損傷或脂肪墊肥厚、損傷等。 7）抽屜試驗（圖36）：患者仰卧，屈膝90°，足平放於床上，醫生可坐在患者的足部，以穩定其足，雙手握住小腿上端作前拉後推的動作，如小腿上端能向前拉動，說明前交叉韌帶損傷；如小腿上端能向後推動測說明後交叉韌帶損傷。
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