【起搏器2017】張萍：慢性心力衰竭器械治療進展

北京清華長庚醫院

主任醫師、教授、博士生導師、心內科主任、內科部副部長、清華大學臨床醫學院學術委員會委員...

　　心力衰竭是心臟疾病的終末期表現，是心血管疾病患者死亡的重要原因。隨著人口老齡化的發展、心血管疾病早期治療技術的不斷進步，心力衰竭的人群數量以及治療費用在不斷增長。心力衰竭的治療包括藥物治療和非藥物治療，器械治療屬於非藥物治療的手段之一。心力衰竭的器械治療最初主要包括再同步化治療和植入式心律轉復除顫器。隨著新技術的不斷發展，器械植入對於心力衰竭患者的作用不僅包括傳統的治療模式，同時也包括了對心力衰竭患者的管理和監測，近年來還出現了心肌收縮力調節器，迷走神經刺激、脊髓刺激以及頸動脈竇壓力感受器刺激等多種新型治療方式，本文將對這些心力衰竭器械治療中的進展進行闡述。

1. 起搏器的診斷信息對心衰患者的預警作用

　　心力衰竭患者液體瀦留加重出現肺瘀血時，其胸腔內阻抗下降。起搏器的經胸阻抗監測功能可以測量植入器械和電極導線頭端之間的胸腔內阻抗變化，但出現經胸阻抗下降時，可以早期預警心力衰竭的發生。早期研究表明，胸內阻抗的增加與肺毛細血管楔壓及液體平衡呈負相關，其預測心力衰竭再住院的敏感度達76.9％，假陽性率為1.5％ ，預警時間比心力衰竭癥狀出現時間平均提前15.3天 。目前，美敦力公司的OptiVol功能和聖猶達公司的CorVue功能都是應用了此類技術。

　　除了經胸阻抗監測，起搏器對於心衰患者的診斷信息還包括心房顫動發作負荷、持續時間、心房率水平和心室率控制水平，患者的活動時間，心率變異性以及CRT雙心室起搏比例等信息。Martin等 以及David等 的心力衰竭再住院危險分層研究顯示，結合植入器械中的多項診斷信息制定心力衰竭危險分層，對評估患者隨後1 個月內發生心力衰竭再住院事件具有重要的預測價值。

2. 植入式遠程無線血流動力學監測設備

　　2014年，FDA批准首個用於心衰的植入式遠程無線血流動力學監測設備（CardioMEMS, Atlanta, Georgia）。該裝置由一個經靜脈導管置入的永久感測器和一個電子系統組成，後者從感測器獲取並處理信號，然後將肺動脈壓和心率信息傳遞到安全資料庫。遵照程序，病人在家裡無線監測其肺動脈壓力和心率，數據立即傳送到安全的資料庫，醫生可通過CardioMEMS網站實時監測，從而對患者心力衰竭的發生進行早期預警，減少心衰再住院率。

　　長期慢性心衰的心臟常常會發生電重構和機械重構，心臟球樣擴張，左室側後壁激動和收縮運動明顯延遲，進而血液分流、二尖瓣反流，心衰加重，形成惡性循環。心臟再同步化治療可以改善房室不同步，左室內不同步以及室間不同步，促進收縮同步化，增加充盈時間，改善左室舒張功能，減少二尖瓣反流，從而提高心功能。然而，仍然有部分符合CRT治療指征的心衰患者植入CRT後無反應，其原因可能與存在心肌瘢痕、非均質的電激動以及非最佳起搏位置等因素有關。近年來提出了多位點起搏、左室心內膜起搏以及優化房室間期等方法來提高CRT反應率。

1. 多位點起搏（Multipoint pacing，MPP）

　　隨著左室四極導線的不斷發展，左室MPP技術日漸成熟。左室四極導線的4個電極(D1, M2, M3, P4)和右室電極能形成10個不同起搏向量配對，能夠更大範圍地奪獲左室心肌，提高左室內同步和室間同步的效果。同時，能夠有效降低左室起搏閾值，減少膈神經刺激發生風險，延長電池壽命並降低左室導線脫位率。

　　研究已經證實無論是從急性血流動力學方面，機械收縮性方面，還是電學同步性方面，MPP的短期療效均優於傳統雙室起搏 ， 。而在遠期療效上，MPP研究12個月隨訪結果顯示 ，MPP組與傳統CRT組相比，雖然CRT反應率的改善未達統計學差異（76％ vs 57％， p=0.33），但MPP組LVESV的減少程度（－25％ vs －18％，P=0.03）和LVEF的提高程度（15％ vs 5％，）均明顯增高。

　　2016年HRS大會公布了MPP IDE 研究結果，這是一項多中心研究，研究實際入選469名接受MPP－CRTD治療的心衰患者，評估MPP治療的有效性和安全性。MPP－CRTD植入成功率為97％，植入初始均程式控制為BIV，3月後共381例患者被隨機分配到BIV組（n=180）和MPP組（n=201）。研究證實MPP治療是安全、有效的，MPP組中52例患者CRTD程式控制為最大的起搏陰極間距（＞30mm）和最短的室內傳導時間延遲（5ms）時，其CRT臨床反應率高達87％。同年，Zanon等也公布了另一項MPP研究結果 ，110名心衰患者入組，分為傳統CRT組（STD組，54例），優化左室起搏位點CRT組（OPT組，36例），和優化左室起搏位點+ MPP的CRT組（OPT－MPP組，20例）。結果發現，隨訪1年後STD組、OPT組和OPT－MPP組左室收縮末徑縮小≥15％的比例分別為55.6％，72.2％和90.0％；NYHA分級改善≥1級的比例分別為66.7％，77.8％和95.0％，而且OPT－MPP組NYHA分級改善≥2級的患者比例更高；同樣，PACKER得分變數（無心衰相關住院和死亡的NYHA反應情況）在三組的反應率分別為59.3％，66.7％和90.0％。這些研究結果表明左室多部位起搏是提高CRT治療反應率的重要手段，安全、有效。

2. 左室心內膜起搏

　　常規的CRT治療左室電極經過冠狀竇植入心臟側後靜脈系統，儘管冠狀竇左室電極導線已不斷改進，但是仍然有部分患者經靜脈植入左室電極不成功，因此，越來越多的學者開始嘗試左室心內膜起搏。

　　左室心內膜起搏與心外膜起搏相比具有很多的優勢，左室心內膜起搏除極速度更快，QRS波明顯變窄，室壁激動順序更加生理化，激動傳導順序由心內膜到心外膜，而傳統常用的心外膜起搏則是由心外膜到心內膜，增加多源傳導及跨壁復極離散度，易導致折返性室性心律失常。同時，左室心內膜電極導線穩定、起搏閾值低、膈肌刺激較少；可以選擇更多的起搏部位，達左室壁的任何區域，且不受靜脈分布限制。起搏電極中嵌入感測器，還可以直接獲得左室心功能變化的信息，監測心功能變化。

　　左室心內膜起搏可以通過主動脈逆行途徑、心尖部途徑、直視下心肌內縫合、穿刺室間隔、穿刺房間隔途徑以及無導線左室心內膜起搏，穿刺房間隔途徑是目前臨床最常使用的方法。

　　ALSYNC研究是目前最大的全球多中心前瞻性研究 ，評估左室心內膜起搏CRT的安全性和有效性。該研究在歐洲16個中心和加拿大2個中心進行，共納入138例具備CRT適應證的慢性心衰患者。40％有缺血性心肌病，50％有房顫。78％置入CRT失敗，22％成功置入CRT但6個月內無反應。大部分患者基線時NYHA分級 3－4級，89％的患者成功地使用左室心內膜導線系統進行了CRT起搏。6個月隨訪時，60％的患者NYHA分級改善，55％的患者左室收縮期末容積（LVESV）改善至少15％。10例死亡，其中僅有1例與裝置置入相關，死因是氣胸。二尖瓣返流加重常常是學者們所擔心的左室心內膜導線植入後併發症，在ALSYNC研究中發現左室心內膜導線植入後並未發現確定的導線相關二尖瓣併發症，相反，隨著左室功能的改善二尖瓣返流有所減輕，經過6月隨訪，33％的患者二尖瓣返流改善≥1級。

　　除穿刺房間隔植入左室心內膜電極之外，無導線心內膜起搏也是實現左室心內膜起搏的方式之一。該起搏系統包括一個置入於左心室遊離壁內膜側的9mm無導線起搏電極、肌肉下超聲換能器和左腋中線的皮下電池。該系統需配合另一個常規右室起搏系統使用，在感知到右室起搏刺激後3ms內發放左室起搏。

　　WiSE－CRT研究 入組了17例植入WiCS－LV無導線左室心內膜起搏的CRT治療患者，隨訪6月，雙心室起搏比例92％，與右室起搏相比，其QRS波時限明顯減少（P=0.001），大部分患者NYHA分級較前下降，LVEF明顯提高。2015年HRS發布的SELECT－LV研究 入組了39例常規CRT失敗或需要升級但不適合常規CRT治療的慢性心力衰竭患者，最終成功置入WiCS－LV無導線左室心內膜起搏系統34例。1月隨訪結果顯示，27例完成隨訪，96％能穩定進行CRT治療，QRS波時限較自身及右室起搏的寬度分別縮短了36.8ms和52.7ms，1例患者術中發生心室顫動，4天後死亡，初步研究結果顯示了WiCS－LV無導線左室心內膜起搏系統的可行性和安全性。

1. 心肌收縮調節器

　　心肌收縮調節器技術（cardiac contractility modulation，CCM），亦稱不應期起搏刺激，是在心肌一次除極後的絕對不應期內發放一定能量的非興奮性電刺激，提高心肌興奮性、改善心肌收縮功能，從而達到治療心衰的目的。

　　早在1898年，Langendorf發現室早後心肌收縮力有增加的現象，隨後有人在正常心搏後逐跳發放期前刺激起到增加心肌收縮力的作用，然而由於這種早搏刺激有增加室性心律失常的風險，因此逐漸被摒棄。2001年Burkhoff首先報道，在離體灌流的動物心臟中，發放不應期起搏刺激能夠增加心肌收縮力，但不增加室性心律失常。2004年公布了第一個CCM的多中心臨床研究結果，表明CCM可以明顯改善心衰患者的心功能 。

　　心力衰竭狀態下，肌漿網Ca2+泵活性下降，肌漿網內Ca2+濃度下降，細胞膜上鈉－鈣交換減少，動作電位發生時跨細胞膜的鈣內流減少，同時鈣觸發鈣釋放減少使細胞內鈣濃度下降，從而導致心肌收縮力下降。CCM主要通過不應期刺激促進鈉－鈣交換，增加細胞內鈣濃度，同時增加鈣觸發的鈣釋放，使心肌細胞收縮力增加。近年的研究發現CCM不僅可以通過局部電刺激增加心肌細胞鈣離子內流提高心肌收縮力，同時可通過降低交感神經活性，增加迷走神經興奮性來調節自主神經平衡，達到逆轉心室重構的作用。

　　目前主要使用的CCM是Impulse Dynamic公司生產OptimazerTM，由一個脈衝發生器和一根右房電極、兩根右室電極組成。脈衝發生器大小與心臟起搏器脈衝發生器相當，可通過體外程式控制儀進行參數設置。在R波感知30ms後發放刺激脈衝，脈寬5－20 ms，電壓7－10V，脈衝發生器輸出能量強於標準起搏器脈衝，電池耗竭快，OptimazerTMⅢ脈衝發生器配備有攜帶型體外充電設備，可定期進行體外充電。

　　2004年首先報道了兩項關於CCM應用於心衰患者治療的前瞻性隨機對照研究 ， ，結果發現經過8周的治療隨訪後，心衰患者心功能明顯改善，六分鐘步行距離、左室射血分數提高，NYHA分級和生活質量評分明顯改善，同時治療前後室性心律失常的發生無明顯差異，安全性好。2006年，FiX－CHF－4隨機臨床研究也證實CCM可有效改善心衰患者的峰值耗氧量、生活質量評分以及NYHA分級 。2008年Europace發表的一項研究結果更為令人振奮 ， 16例CRT後臨床療效不佳的心力衰竭患者再實施不應期刺激術，平均年齡65歲，平均隨訪（147±80） d，結果顯示心功能NYHA分級由3.4級降為2.8級，LVEF值由27.3％±5％升至31.1％±6％, 3例患者發生猝死考慮為電機械分離，CRT與不應期刺激治療未發生干擾，結論為CRT療效不佳的心力衰竭患者可行不應期刺激治療，並可能有進一步療效。

　　FIX－HF－5 （NCT00112125） 是一項對比優化藥物治療基礎上聯合CCM治療與單純優化藥物治療對心力衰竭患者預後影響的多中心臨床研究，入選年齡大於18歲，LVEF≤35％，經過90天優化藥物治療NYHA分級III－IV級的心力衰竭患者428例，已植入雙心室起搏或有CRT植入指征的心力衰竭患者未入選此研究。研究自2005年2月註冊開始，所有患者來自美國50個醫學中心，一級終點為評估治療6月後患者心肺運動試驗測定的運動耐量的改變，二級終點為評估治療6月後患者NYHA分級、生活質量評分、LVEF以及LVEDD的變換；安全性終點為評估治療12月後患者全因死亡率、心源性死亡率、全因再住院率、心臟相關再住院率以及所有不良事件，所有研究結果預計2017年7月完成公布。2011年部分研究結果發表在美國心臟雜誌 ，CCM+藥物治療組(n = 215)與單純藥物治療組(n = 213)平均年齡接近(58 ± 13 vs 59 ± 12 years), 基線LVEF (26％ ± 7％ vs 26％ ± 7％)和峰值攝氧量(14.7 ± 2.9 vs 14.8 ± 3.2 mL kg?1 min?1)無差異，治療6月後CCM組與單純藥物治療組相比，峰值攝氧量( +0.65 mL kg?1 min?1 , P = .024)和生活質量評分(－9.7 points, P < .0001)明顯改善，但無氧域無顯著差異。ccm組再住院率和死亡率無明顯增加，表明ccm治療是安全的。亞組分析結果顯示="" ，qrs時限正常，nyha分級iii級以及lvef≥25％的患者接受ccm治療6月後，無氧域和峰值攝氧量均較單純藥物治療組明顯改善。基於亞組分析的結果，fix－hf－5c研究="" 應運而生，旨在前瞻性評估lvef="">

2. 迷走神經刺激器

　　迷走神經刺激療法（Vagus nerve stimulation，VNS）是通過刺激迷走神經，增強副交感神經興奮性，降低交感神經張力，改善心力衰竭患者中交感－副交感神經調節失衡狀態從而達到治療心衰的目的。

　　植物神經功能失調是導致心力衰竭的重要病理生理機制之一，表現為交感神經功能亢進以及副交感神經功能的衰退，並逐漸發生心室重構和心律失常。迷走神經刺激的獲益可能涉及多個機制，一方面通過降低心率改善心力衰竭患者預後，降低其死亡率，另一方面，迷走神經刺激可能還存在其他的獲益機制 ，包括中樞和外周抗腎上腺素能作用（突觸前和突觸後），抗凋亡作用，增加一氧化氮以及抗炎作用。迷走神經刺激可以抑制巨噬細胞活化，減少腫瘤壞死因子的合成和炎症反應。

　　以色列BioControl Medical公司最近研製成功的迷走神經刺激器－CardioFit裝置由脈衝發生器（CardioFit刺激器），右心室感知電極和CardioFit右迷走神經刺激袖口電極組成。迷走神經刺激電極置於右頸部迷走神經干，腔內電極置於右室心尖部，脈衝發生器置於右側胸前區。脈衝發射器通過心室電極感知心電活動，並在R波感知後70ms發放電刺激信號，心率下降到預定最低頻率55次/分以下時神經刺激器自動停止電刺激以免心率過慢。脈衝發生器能夠提供低電流的電脈衝，並可通過專用的無線通信系統進行程式控制來調節參數刺激迷走神經。

　　關於VNS用於慢性心力衰竭患者治療的臨床研究始於義大利帕維亞大學Schwartz博士。2008年發表了第一篇研究結果 ，入選了8名年齡18～75歲（平均54歲），LVEF＜35％，NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級，竇性心律的慢性心力衰竭患者，所有患者在優化藥物治療基礎上均接受VNS治療，隨訪6月患者NYHA分級和生活質量評分有顯著改善，術中和隨訪過程中出現的不良事件經處理均能恢復。該研究首次表明VNS這種新方法用於心力衰竭患者的治療是可行的，似乎安全和可耐受。接著，多中心、自身對照的Ⅱ期臨床研究順利開展，共入選32名平均年齡56歲，NYHA分級 II~IV級，LVEF 23±8％的慢性心衰患者，主要研究終點仍為VNS的安全性，次要終點為6～12個月的有效性。結果顯示患者靜息心率明顯下降（82±13 vs 76±13bpm），NYNA分級和生活質量評分明顯改善，3月隨訪時患者6分鐘步行試驗距離即從411±76米增加到470±99米，LVEF顯著增加（22±7％ vs 29±8％）。6月內共發生不良事件26起，其中3例死亡可能與VNS治療無關 。

　　ANTHEM－HF研究(The Autonomic Neural Regulation Therapy to Enhance Myocardial Function in Heart Failure)是一項多中心開放研究，旨在進一步評價VNS治療慢性心衰的安全性 。研究入選60例NYHA分級II－III級，LVEF≤40％，50mm≤左室舒張末內徑（LVEDD）＜80mm， QRS時限≤150ms的心力衰竭患者，優化藥物治療後隨機分為左側植入VNS裝置組和右側植入VNS裝置組，隨訪6月所有患者NYHA分級改善，LVEF平均提高4.5％，左室收縮末直徑（LVESD）縮小1.7mm，心率變異性（HRT）增加17ms，6分鐘步行距離平均提高56m，其中右側組6分鐘步行距離提高更顯著，平均提高77m，兩組不良反應無顯著差異 。2015年發表了ANTHEM－HF研究隨訪12月結果 ，發現VNS治療的安全性和耐受性和隨訪6月結果相似，左側植入和右側植入有效性沒有顯著差異，術後12月隨訪患者心功能改善和心衰癥狀緩解情況繼續維持。INOVATE－HF研究 是關於VNS治療的一項國際多中心、大樣本、隨機對照研究，計劃入選美國和歐洲80個中心650名NYHA分級Ⅲ級，LVEF< 40％的心衰患者，以3∶2的比例將患者隨機分入vns組和常規治療組，至少隨訪1年或最長每一位患者隨訪4.5年。研究的主要終點為全因死亡率、因心衰意外住院以及安全性，次要終點包括6個月和12個月全因死亡率、心血管死亡率、嚴重不良事件和併發症，此外還將觀察再住院率（主要為心血管疾病住院）、存活時間、院外生存時間、nyha心功能分級和各種超聲心動圖參數改變。由於主要有效性終點中存在較多無用數據，2015年12月15日該研究被提前終止。2016年acc公布該研究實際入選85個中心707例患者，平均年齡61歲，女性19％，lvef在對照組為25％，治療組為24％。平均隨訪16個月，vns組與藥物治療組相比，有效性終點發生率、lvedd以及年死亡率均無顯著差異。vns組nyha分級和6分鐘步行試驗距離有所改善。michael="" r.="">

　　總之，儘管迷走神經刺激治療心力衰竭的有效性和安全性尚未完全得到證實，但是這開啟了慢性心衰神經調節治療的大門，期待更多的臨床研究和數據分析對VNS治療的有效性和安全性進行更深入的探尋。

3. 脊髓電刺激

　　脊髓電刺激（Spinal Cord Stimulation, SCS）1967年由shealy等 首次報道，目前在慢性疼痛的治療應用中較為成熟，然而研究發現刺激脊髓頸段、上胸段時可以發生心血管效應，改善頑固性心絞痛，逆轉心功能，抑制惡性室性心律失常。

　　實驗證明SCS可以通過迷走神經介導降低交感神經活性 。對心衰動物模型的研究發現，SCS治療的動物會出現交感神經活性降低及副交感神經活性增加的表現，SCS治療可直接阻滯交感神經系統，產生如同β受體阻滯劑或直接切除交感神經所起的效應 。在犬心肌梗死後心力衰竭模型中經過數周SCS治療可以減少室性心律失常，並顯著提高左室功能。

　　脊髓電刺激裝置包括兩根電極導線和脈衝發生器。通常在局麻條件下，將電極植入硬膜外腔T1－T4水平，然後通過皮下隧道連接位於腰部或腹部的脈衝發生器。脈衝發生器給予一定強度及刺激頻率的電脈衝，每日間歇發放，可通過程式控制儀對脈衝發生器進行參數調整。研究發現T4水平90％閾值刺激強度是最佳的刺激位點和刺激強度23。目前開發的SCS是可充電系統，可以經過皮膚對植入的脈衝發生器進行充電，大大延長了裝置的使用壽命，降低患者治療費用。

　　Jesus等 對慢性心衰患者的臨床研究發現，經每日3次、每次2 h的SCS治療(刺激頻率為50 Hz)，4例患者的臨床癥狀均得到改善，3例患者6 min步行距離增加。SCS－HEART和DEFEAT－HF是評估SCS治療安全性和有效性的2項重要隨機對照臨床試驗。SCS－HEART研究入選了22例已植入ICD，LVEF 20％～35％、NYHA分級Ⅲ級，LVEDD 55~80mm的慢性心衰患者，其中17例植入SCS治療裝置，SCS電極植入T1－T3水平，24小時不間斷給予脈衝電刺激（50 Hz，脈寬200 μs）。研究結果顯示SCS治療6月後患者未發生心血管事件或死亡，不影響ICD功能，患者NYHA分級、生活質量評分、峰值耗氧量明顯改善，平均LVEF從25％提高至37％，平均LVESV從174ml降至137ml ；然而，DEFEAT－HF研究卻未得出相同的結論，研究入選了88例NYHA分級Ⅲ級，LVEF≤35％，QRS時限<120 ms，lvedd="" 55~80mm的慢性心衰患者，3:2隨機分為優化藥物治療組與scs治療組，隨訪6個月後發現，scs治療組與藥物治療組相比，一級終點左室收縮末期容積指數（left="" ventricular="" end－systolic="" volume="" index，lvesvi）沒有明顯改善，同時峰值耗氧量、nt－probnp水平、生活質量評分以及6分鐘步行距離等指標也未見顯著差異="">

　　總而言之，SCS治療對於慢性心力衰竭患者是安全的，但是其長期治療的有效性目前尚無一致性結論，目前僅有的臨床研究存在樣本量較小，SCS刺激參數不一致等不足，對於判斷SCS在心衰患者中的治療作用尚需大規模的臨床試驗進一步研究。

4. 壓力感受器刺激

　　壓力感受器刺激（Baroreflex activation therapy，BAT）是通過刺激位於頸動脈竇的壓力感受器而提高迷走神經張力，降低交感傳出神經的活動，改善心力衰竭患者中交感－副交感神經調節的失衡狀態從而達到治療心衰的目的。

　　壓力感受器刺激裝置目前已發展至第二代（CVRx Rheos系統），主要由脈衝發生器和一根電極組成。在頸動脈分叉處切口分離出頸動脈，電極在竇部多個位置釋放電刺激獲得最佳靈敏度的放置部位，脈衝發生器則置於鎖骨下胸壁囊袋中，電極導線通過皮下隧道與脈衝發生器相連。脈衝發生器發放衝動後，經電極傳導至頸動脈竇，刺激壓力感受器，壓力感受器將信號傳送至大腦，大腦隨之對心臟進行調節。

　　2014年，Gronda E等 報道了一項單中心、開放性試驗，入選11例NYHA分級Ⅲ級、LVEF≤40％，不適合CRT治療的慢性心衰患者，在優化藥物治療基礎上接受BAT治療，觀察肌肉交感神經活動（muscle sympathetic nerve activity，MSNA)和生活質量評分以及心功能改善情況。結果顯示治療6個月後，MSNA活動下降約30％，LVEF、NYHA分級、生活質量評分以及6分鐘步行距離等指標明顯改善，證實BAT可能是一項安全、有效的治療手段。隨後12月和24月的隨訪中，2例患者死亡，其餘9例患者心功能改善情況一直持續 。隨後一項臨床多中心、隨機對照研究 ，入選了45個中心146例NYHA分級Ⅲ級、LVEF≤35％的慢性心力衰竭患者，隨機分為藥物治療組和BAT治療組，6個月隨訪觀察BAT治療的安全性和療效，BAT治療組嚴重不良事件發生率為2.8％（出現2例血腫），不良事件發生率為14.1％（包括尿儲留、尿道感染、心率過緩、低血壓、頸神經痛等），同時BAT治療組在6分鐘步行距離、生活質量評分和NYHA分級較對照組明顯改善，NT－proBNP水平也明顯降低。對BAT組中是否同時接受CRT治療患者進行亞組分析，發現未接受CRT治療的患者BAT治療臨床獲益更大，而對於接受CRT治療的患者BAT治療臨床獲益減少，與對照組相比未見顯著性差異 。

　　總之，隨著新技術的不斷發展，慢性心力衰竭患者的器械治療手段也趨於多樣化，能夠滿足不同情況的患者需求，相信隨著循證醫學證據的不斷出現，這些技術將更多地應用於臨床，成為慢性心力衰竭患者治療的新方向！

作者：張萍　何榕