腎病綜合征臨床診斷思維程序

腎病綜合征不是一個獨立的疾病，而是包括狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、腫瘤等許多繼發性疾病在內的一個綜合征，若把繼發性腎病綜合征誤診為原發性腎病綜合征，會延誤病情。原發性腎病綜合征病理類型不同，其治療方法、療效和預後也不一樣。因此，不了解腎病綜合征的病理類型、併發症，無疑會影響臨床療效。本文分為五步，循序漸進地介紹了腎病綜合征診斷臨床思維。

第一步：是不是腎病綜合征 1． 大量蛋白尿 大量蛋白尿是診斷腎病綜合征最主要的指標。所謂大量蛋白尿，是指每日尿蛋白大於3.5g。但一個5-6歲的小孩和一個高大的成年人，3.5g蛋白尿就不是一個概念。因此，應該按體表面積計算。中國人平均體表面積是1.73M2。所以，大量蛋白尿除了要求每日＞3.5g外,還要用1.73M2體表面積來限制。 2.低蛋白血症 大量白蛋白從尿中丟失，部分白蛋白從近曲小管上皮細胞中分解，肝臟代償合成蛋白不足以抵消丟失和分解時，出現低蛋白血症。低蛋白血症主要是指血漿白蛋白≤30g/L。除血漿白蛋白減少外，血漿中某些免疫球蛋白、補體成份、抗凝及纖溶因子等也減少，易發生感染、高凝、微量元素缺乏、內分泌紊亂和免疫功能低下等併發症。 3.高脂血症 大量蛋白尿、血漿蛋白降低，肝臟代償合成蛋白增加，小分子蛋白還是從尿中丟失，因為脂蛋白分子量大，不能從尿中丟失，在血液中堆積，出現高脂血症。蛋白尿越多，血漿白蛋白就越低，肝臟合成脂蛋白就越多，血脂就越高。若經治療尿蛋白減少或消失，血漿蛋白恢復正常，血脂也就自然降至正常。 4水腫 腎病綜合征時低蛋白血症，血漿膠體滲透壓降低，使水份從血管腔內進入組織間隙，是造成腎病綜合征水腫的主要原因。近年來研究表明，約50%患者血容量正常甚或增加，血漿腎素水平正常或下降，提示某些原發於腎內鈉、水瀦留因素在腎病綜合征水腫發生機制中起一定作用。

第二步：排除繼發性腎病綜合征，確定原發性腎病綜合征 1. 狼瘡性腎炎： 狼瘡性腎炎（LN）在出現大量蛋白尿時，易被誤診為原性腎病綜合征。除大量蛋白尿外，符合下述10條中的3條就可以診斷為LN。①蝶形皮疹；②盤狀紅斑；③光敏感；④口腔潰瘍；⑤多發性關節炎；⑥漿膜炎；⑦神經系統病變：癲癇或精神病；⑧血液系統病變：溶血性貧血或白細胞減少或淋巴細胞減少或血小板減少；⑨免疫系統損害：LE細胞或抗DNA抗體或Sm抗體陽性；⑩抗核抗體陽性。 2. 過敏性紫癜性腎炎 除有大量蛋白尿外，如下特徵可考慮過敏性紫癜性腎炎：①最常見於兒童；②斑點狀紫癜，常見於臀部和下肢，常有腹痛（約2/3病人）和關節痛（約1/3病人）；③多數紫癜後4-8周出現腎損害，腎活檢有助於本病的診斷；④血小板計數多正常，50%病人血清IgA升高，血冷球蛋白多陽性。 3.糖尿病腎病 除了表現為大量蛋白尿、低血漿白蛋白、高脂血症和水腫之外，年齡多在45歲以上，有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病變（如眼底病變、周圍神經炎、心肌病、動脈硬化及冠心病等）。 4．腫瘤 （1）骨髓瘤性腎損害 該病有如下特點：①好發於中老年；②骨痛；③血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶；④尿本周氏蛋白陽性；⑤骨髓象顯示漿細胞異常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特點者，可考慮本病的診斷。 （2）何杰金氏病 ①多見於中年男性；②突出地表現為淺表淋巴結腫大；③有些淺表淋巴結不大，而深部淋巴結腫大，侵犯肝、脾或腹內淋巴結；④發熱、皮膚瘙癢、黃疸、可呈回歸熱型；⑤飲酒後淋巴結疼痛；⑥骨穿和淋巴結活檢有助於診斷。 5.腎澱粉樣變 好發於中老年，原發性澱粉樣變病因不清，主要累及心、腎、消化道、皮膚和神經；繼發者常繼發於慢性感染、結核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝、脾等器官。腎受累時體積增大。腎活檢能確診。 6.遺傳性腎病 除符合腎病綜合征特點外，凡符合下述3條者，可診斷為遺傳性腎炎：①有明顯的家族病史；②30-50%病人有神經性耳聾，3-20%有眼部異常表現；③腎活檢電鏡下腎小球基膜的緻密層分離，破碎並有電子緻密顆粒沉積。 7.先天性腎病綜合征 有下述特點者可診斷為先天性腎病綜合征：①出生後2個月發生腎病綜合征；②患兒的胎盤一般很大；③初生兒出生體重較輕；④血中紅細胞增多；⑤病情進展迅速，未滿周歲就發生腎病綜合征的併發症或腎衰而死亡。 8.毒素及過敏 ①有蜂蜜刺傷、毒蛇咬傷、花粉過敏史，或注射白喉、百日咳、破傷風疫苗等病史；②出現腎病綜合征表現。 9.乙肝相關性腎炎及其它 ①有HBV感染的血清學證據；②有腎病綜合征的臨床表現；③腎組織中證實有乙肝病毒抗原的沉積（如能發現HBV-DNA或HbsAg提示乙肝病毒在腎組織複製）。 另外，長期接觸和服用汞、有機金、青黴素、海洛因、丙磺舒、巰甲丙脯酸、非甾體抗炎葯、華髮令、利福平、造影劑等藥物，也可引起腎病綜合征。

第三步：確定原發性腎病綜合征病理類型 1．微小病變（MCD）： （1）臨床特點；①小孩多見②浮腫明顯，大量蛋白尿,③90%對激素敏感，④經常複發，複發率高達60%，⑤血壓升高少見，血尿少見，⑥選擇性蛋白尿⑦一般沒有腎功能不全，若有一般為一過性，⑧ 若反覆發作，可進展為MsPGN，FSGS。 （2）病理特點：①上皮細胞足突融合，②基底膜無電子緻密物沉著，③陰離子屏障減少或消失，基膜負電荷下降 2．系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）： （1）臨床特點；①占腎活檢病例的50%，在原發性腎病綜合征中佔30%；②男性多於女性，好發於青少年；③50%有前驅感染史；④70%患者伴有血尿；⑤病情由輕轉重，腎功能不全及高血壓的發生率逐漸增加。 （2）病理特點：①系膜區細胞增多；②基質增寬；③有C1q沉著；④內皮細胞無增生；⑤基膜無改變；⑥上皮細胞無改變。 3．局灶節段性腎小球硬化（FSGS）： （1）臨床特點；①本病多發生於青少年男性，起病隱匿；②3/4患者有鏡下血尿，25%可見肉眼血尿；③常有血壓增高；④可發展至腎衰；⑤多數對激素不敏感，25%輕型病例或繼發於MCD者經治療可能獲臨床緩解。 （2）病理特點： ①節段性：一個或幾個腎小球硬化，余腎小球正常；②局灶性：一個腎小球部分硬化；③多伴有腎小管萎縮，腎間質纖維化；④可與MCD合併；⑤可與MsPGN合併。 4．膜性腎病（MN）： （1）臨床特點；①大部分年齡大於40歲，男性多於女性；②30%有鏡下血尿，一般無肉眼血尿；③大部分腎功能好，5-10年可出現腎功能損害；④20-35%可自行緩解，60-70%早期MN對激素和細胞毒藥物有效。有釘突形成難以緩解。⑤本病極易發生血栓栓塞併發症，腎靜脈血栓發生率可高達40-50%。 （2）病理特點：①上皮下免疫複合物沉著；②基底膜增厚與變形 5．膜增生性腎炎（系膜毛細血管性腎炎，MPGN）： （1）臨床特點；①70%有前驅感染史；②幾乎所有的患者均有血尿；③腎功能損害、高血壓及貧血出現較早；④50-70%病例有血清C3降低。5．膜增生性腎炎（系膜毛細血管性腎炎MPGN）： （2）病理特徵：①基底膜增厚；②系膜細胞增生。 第四步：了解併發症 1．感染： 是腎病綜合症最常見的併發症，其原因與大量尿蛋白所致的營養不良，免疫功能紊亂及應用糖皮質激素有關，常見的感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚，也可見牙齦炎、骨髓炎等隱匿感染。感染是導致腎病綜合征複發和療效不佳的重要原因之一。甚至導致患者死亡，應予以高度重視。但患者在治療過程中應用糖皮質激素，其臨床徵象不明顯。因此，原發性腎並綜合證在複發和激素療效不好時，應積極尋找感染灶，及時給予治療。 2．血栓及栓塞 血栓和栓塞的併發症並不少見。其原因：１血液濃縮（有效循環血量減少）２高脂血症造成血液粘稠度增加；３血液中抗凝血酶Ⅲ從尿中丟失，造成抗凝功能低下；４抗纖溶物質從尿中丟失，造成纖溶功能低下；５免疫損傷，凝血因子的激活；６血小板功能亢進；７利尿劑的應用；８糖皮質激素的應用。因此，腎病綜合症容易發生血栓、栓塞的併發症，其中以腎靜脈血栓最為常見（發生率為１０－４０％，其中３／４病例因慢性形成，臨床並無癥狀）；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓、腦血管血栓也不少見。血栓、栓塞併發症是直接影響腎病綜合症療效和預後的重要因素。 3．急性腎功能衰竭 腎病綜合症患者可因大量蛋白尿→血漿蛋白減少→血漿膠體滲透壓降低→水分滲透到組織間隙→血容量不足→腎血流量下降→誘發腎前性氮質血症。經擴容、利尿後可得到恢復。少數可出現急性腎功能衰竭。其機制是腎間質高度水腫→壓迫腎小管，以及大量蛋白管型→阻塞腎小管所致。多發生在５０歲以上的患者，多無明顯誘因，表現為少尿或無尿，擴容利尿無效。腎活檢病理顯示腎小球病變輕微，腎間質瀰漫重度水腫，腎小管可為正常或有少數細胞變性、壞死，腎小管腔內有大量蛋白管型。 第五步：原發性腎病綜合證是否對激素敏感的預測 1．血尿：有血尿者多對激素不敏感.； 2．血壓：血壓高者多對激素不敏感； 3．腎功能：腎功能不好者多對激素不敏感； 4．尿纖維蛋白降解產物（FDP）：FDP陽性者多對激素不敏感； 5．尿蛋白是否選擇性：選擇性蛋白尿多對激素敏感，反之則不敏感； 6. 年齡：年齡越小對激素越敏感，>45歲的患者多對激素不敏感； 7．有感染和並發血栓時多對激素不敏感，但部分患者感染和血栓控制後又對激素敏感； 8．病理類型：MCD、輕度MSPGN多對激素敏感，早期MN對激素治療有較高緩解率，MPGN、FSGS、中晚期MN、重度MSPGN多對激素敏感性差。伴有腎小管萎縮者對激素反應差。
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