老年高脂血症的中西醫結合防治

復旦大學附屬華山醫院王文健高脂血症定義高脂血症是指血液中的血脂含量超過正常水平。由於血液中的脂質都是和蛋白質結合在一起形成脂蛋白，因此高脂血症在醫學上又稱作為高脂蛋白血症。血脂不是一種單一成分，而是一類物質，叫脂質。脂質實際上不僅僅指膽固醇和甘油三酯，還包括遊離脂肪酸、磷脂等。一般認為高脂血症就是指膽固醇或者甘油三酯水平升高，或者兩者都升高。實際上高脂血症反映的是人體脂代謝的紊亂。在醫院的化驗單上，除了膽固醇和甘油三酯外，還有高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、載脂蛋白A（ApoA）、載脂蛋白B(ApoB)，以及脂蛋白(a)（LP(a)）等項目。除了膽固醇和甘油三脂升高外，如果LDL、ApoB、LP(a)過高，或HDL、ApoA過低，都是反映脂代謝的紊亂，都要進行治療。治療的目的是把過高的降下來，把過低的升上去。所以嚴格地講，我們對高脂血症患者的治療不稱為「降脂」而稱為「調脂」，是調節脂質代謝的紊亂，講調脂更確切一些。以下是幾項主要血脂項目的正常標準:主要血脂項目的正常標準:血清膽固醇5.20 mmol/L (200 mg/dl) 以下 理想範圍5.23～5.69 mmol/L (201～219 mg/dl) 臨界升高5.72 mmol/L (220 mg/dl) 以上 升高血清低密度脂蛋白LDL3.12 mmol/L (120 mg/dl) 以下 理想範圍3.15～3.61 mmol/L (121～139 mg/dl) 臨界升高3.64 mmol/L (1140mg/dl) 以上 升高血清高密度脂蛋白HDL1.04 mmol/L (40mg/dl) 以上 理想範圍0.91 mmol/L (35mg/dl) 以下 減低血清甘油三脂1.70mmol/L (150 mg/dl) 以下 理想範圍1.70mmol/L (150 mg/dl) 以上 升高應該引起注意的是，化驗單上列出的標準，都是臨界水平，而理想的血脂範圍，則還應該更低一些。另外要說明的是，有人將肥胖和高脂血症混為一談，覺得自己太胖，到醫院找醫生降脂。實際上肥胖是體重超重，且脂肪比例過大，而高脂血症是指血液中的脂質含量過高。當然很多胖子可以合併高脂血症，但肥胖和高脂血症是不同的概念，體重正常甚至偏瘦的人照樣可以患高脂血症。高脂血症分類高脂血症可以分二類，一類是原發性的，一類是繼發性的。原發性高脂血症原因還不是很清楚，現在已逐步了解到許多原發性高脂血症患者存在基因的缺陷，也就是說這一類高脂血症與遺傳有關。你的脂代謝存在缺陷。還有一類高脂血症是繼發性的，也就是繼發於其他疾病，常見的有甲狀腺機能減退或糖尿病等內分泌代謝疾病，或者嚴重的肝臟、腎臟疾病，如腎病綜合征等。另外，有一些藥物也會引起血脂升高，如降壓藥中的噻嗪類利尿劑或?－受體阻滯劑，如病人已有高脂血症，同時又伴有高血壓，在選擇降壓藥時就應加以注意。是不是所有的膽固醇都是有害我們常提起的膽固醇，也有兩類。一類稱作低密度脂蛋白膽固醇（LDL），另一類是高密度脂蛋白膽固醇（HDL）。LDL是有害的膽固醇，是最重要的致動脈粥樣硬化脂蛋白，動脈粥樣斑塊中的膽固醇主要來自血循環中的LDL。為什麼LDL危害這麼大？因為LDL的分子相對較小，容易穿透動脈壁，而且進入動脈壁的量往往可以超過機體對它的清除速度；LDL中含膽固醇的比例又特別高，而磷脂和蛋白質的含量則較低；如果這時候就還有一些損傷動脈內壁的因素存在，如高血壓、糖尿病，或吸煙，或受到各種刺激，這時候LDL就會受到損傷的動脈內膜所釋放的脂質過氧化物的影響，變成氧化型的LDL。這種氧化型的LDL不容易通過正常途徑代謝。巨噬細胞將其攝取，變成泡沫細胞，就形成動脈硬化粥樣斑塊。與LDL相反，高密度脂蛋白HDL可以幫助清除外周組織中附著在細胞表面遊離的膽固醇，此外，HDL可以減少膽固醇的合成，增加膽固醇的分解，使總膽固醇水平降低，所以HDL是有益的膽固醇。根據美國的一項調查，HDL大於45mg％的人群與HDL小於25mg％的人群比較，前者冠心病的發病率不到後者的一半。所以我們在分析化驗報告時，不但要看總膽固醇是否高，還要注意LDL是否過高以及HDL是否過低。LDL的水平高低也是判斷是否要進行調脂治療以及了解治療是否有效的重要依據。載脂蛋白有什麼意義載脂蛋白是參與脂肪代謝的一類重要蛋白質。顧名思義，載脂蛋白是能運載脂肪的蛋白質。確實，脂肪作為能量的供應來源和細胞組織的結構的組成部分，必須在吸收後通過血液運輸到各個發揮作用的部位去。載脂蛋白就負責這一運輸的職能；但載脂蛋白在這一過程中，不僅僅是扮演一個搬運工的角色，載脂蛋白還有重要的作用。我們知道脂肪是油性的，而血液是水性的，油性的脂肪不溶於水性的血液，而載脂蛋白能將疏水性的脂質變成親水性的脂蛋白，解決了「油不溶水」的難題，為脂質在血液中的運輸和代謝創造了先決條件。此外，載脂蛋白還可以通過與脂質的結合起一個包裝脂質的作用，維持脂蛋白的結構與密度的穩定，使脂蛋白形成一個獨特的空間構型，給予脂蛋白一個專一的「身份證」，這樣保證不同的脂蛋白容易為細胞上相應的脂蛋白受體所識別，不至於搞錯。載脂蛋白還有一個作用是調節酶的活性，這些酶是負責脂質的代謝的，也就是說載脂蛋白可以對脂蛋白本身的代謝速度進行調控。現在發現的載脂蛋白有幾十種，並且了解到一些高脂蛋白血症病人的血脂異常與他們載脂蛋白的結構和功能的異常有關。一般的血脂化驗單上列出的二種載脂蛋白就是Apo A和Apo B。研究發現HDL中結合的載脂蛋白幾乎都是Apo A，而LDL中結合的載脂蛋白幾乎都是Apo B，因此檢測Apo A和Apo B一方面可以反映HDL和LDL的水平，另一方面載脂蛋白在血液中的異常可能比血脂水平更能反映人體脂代謝的紊亂。已經有研究表明，急性心肌梗塞患者中Apo B的含量明顯升高，而且Apo B升高比起血中膽固醇的升高與冠心病的發病更為密切。老年人血脂容易升高的原因一是脂蛋白酶的活性在老年人中是降低的，這樣人體處理脂肪的能力就下降，脂肪吸收後沒有及時代謝，就會引起血液中脂質水平的升高。前面已經提到，LDL是最危險的致動脈粥樣硬化因子。老年人LDL的受體隨著年齡增長而減少，此時通過肝臟一系列轉化後生成的LDL卻隨著年齡增長而上升，這樣一多一少，造成過多的LDL停留在循環中，就容易導致動脈粥樣硬化。此外在老年婦女還有另外一個原因，隨著更年期的到來，女性雌激素的水平明顯下降，雌激素在女性是抗動脈粥樣硬化的因素，對脂肪代謝有很重要的作用，女性在絕經後由於雌激素水平的急劇下降，失去了這一重要的脂代謝的保護因子，因此血脂升高、動脈粥樣硬化和冠心病的發病也明顯增加。有一個統計資料表明，女性在絕經前，其動脈粥樣硬化症的發生率約為同齡男子的六分之一，而絕經後，女性的發病率急劇上升，可接近男性水平。治療高脂血症應掌握的原則首先要控制飲食。飲食治療是高脂血症治療的基礎，第二，適當增加活動，在身體條件許可的情況下進行一些體育鍛煉，增加一些能量的消耗。第三，如果有吸煙等不良嗜好，必須戒煙，因為煙中的尼古丁等有毒物質會對血管內膜造成損傷，加重高脂血症的危害程度。在此基礎上，再按病情是否合併有危險因素和患者的血脂水平考慮是否用藥物治療。治療高脂血症的目的，是為了減少動脈粥樣硬化症的發生，避免造成心腦血管的損害。在高脂血症治療中，飲食方面要注意些什麼一般體重60公斤左右的老年人每天所需的熱量約為2000千卡，其中60％以碳水化合物為宜，折算成大米或麵粉約為350克，這對於一般活動量的老年人是足夠了。除了控制主食外，還要控制脂肪的攝入。脂肪進食量每天應少於50克，這50克脂肪既包括葷菜中的脂肪，也包括蔬菜炒菜用的油，要盡量提高脂肪中植物油的比例，平時的烹調用油，宜選用富含不飽和脂肪酸的植物油，特別是豆油、菜籽油和玉米油為好。老年人要避免進食高膽固醇的食品，高膽固醇食品有動物的腦髓、脊髓、內臟、魚籽及海洋中的軟體動物等。老年人每天要進食適量的蛋白質，以80克左右為宜，食用蛋白質可以提高機體抗禦疾病的能力。動物性蛋白質最好的來源是魚、牛奶，其次是各種瘦肉；大豆及其製品也是蛋白質的重要來源。老年人一定要掌握平衡膳食的原則，控制脂肪的攝入是必要的，但不能一點脂肪也不吃，這樣會造成脂溶性維生素，特別是維生素A的不足。老年人要多食新鮮蔬菜、水果和粗糧，每天要吃蔬菜500克，這樣可以保證維生素和食物纖維的攝入。經常食用香菇、黑木耳、大蒜、海藻等食品，對調節血脂和抗凝血有一定幫助。老年人要忌飲濃茶，少吃刺激性強的食品。在什麼情況下以飲食控制為主確診高脂血症後，可先進行飲食治療，為期約3～6個月。時間過短難以判斷飲食治療的效果，俗話說一口吃不成胖子，短時間的飲食控制也不可能把過高的血脂降下來。如經過飲食治療後，效果不滿意，或雖有下降，但尚未達理想水平，就可開始藥物治療。什麼情況下要進行藥物治療血脂在什麼水平要用藥物治療，這要視病人的具體情況而定。如果病人已經發生冠心病或在體檢中發現合併有其他部位，如眼底、腎臟等處的動脈硬化症，這樣的病人要將血脂控制在比較低的水平，這屬於二級預防。如果病人還沒有冠心病或其他部位的動脈硬化，這樣的病人的血脂可以控制在一般健康人的水平，這屬於一級預防的範疇。一級預防中還要根據病人是否合併有影響冠心病的危險因子而決定藥物治療的開始時間以及治療的預期目標要達到什麼水平。所以實際上將病人按病情分成三個層次。第一層次是僅有血脂升高，但無動脈硬化，也不合併有冠心病的危險因子；第二層次是血脂升高，雖無動脈硬化，但已合併有發生冠心病的危險因子；第三層次是血脂升高，已合併有冠心病或其他部位的動脈粥樣硬化。病情嚴重程度從第一層次到第三層次逐漸加劇，需要藥物治療的起點則漸次降低，治療的預期目標也越來越嚴格，所謂嚴格即要求治療後血脂控制在比較低的水平上。哪些是影響冠心病的危險因子，需要我們在確定高脂血症治療方案時作為依據影響冠心病的危險因子有以下幾種：一是年齡，男性大於45周歲，女性大於55周歲，或女性雖未達到55周歲，但由於各種原因已提前絕經，並且沒有用雌激素進行替代治療；第二是有冠心病的家族史；第三有吸煙等不良嗜好；第四是患有易導致冠心病的其他疾病，如高血壓、糖尿病等；第五是病人高密度脂蛋白的膽固醇水平過低。經過治療要達到什麼樣的目標高脂血症患者的開始治療標準值及目標值飲食療法開始標準 藥物療法開始標準 治療目標值一級預防第一層次 動脈粥樣硬化(-) TC >5.72mmol/L >6.24mmol/L<5.72mmol/L其他危險因子(-) TC-c >3.64mmol/L >4.16mmol/L <3.64mmol/L第二層次 動脈粥樣硬化(-) LDL>5.20mmol/L >5.72mmol/L <5.20mmol/L其他危險因子(+) TC-c >3.12mmol/L >3.64mmol/L <3.12mmol/L二級預防第三層次 動脈粥樣硬化(+) LDL >4.68mmol/L>5.20mmol/L <4.68mmol/L其他危險因子(+) TC-c >2.60mmol/L>3.12mmol/L <2.60mmol/L從上表可以看出，我們平時在高脂血症的治療方面有一些認識的誤區，即把化驗單上對一般健康人設定的正常上限（如膽固醇5.72mmol/L，LDL3.64mmol/L）作為是否需要接受治療的依據。事實上，對於雖無動脈粥樣硬化，但合併有冠心病危險因子的人群來說，他們的膽固醇水平5.20mmol/L時，LDL水平3.12mmol/L時，就應該進行飲食治療；而對於已患有冠心病且合併其他部位動脈粥樣硬化的人群來說，他們的血清膽固醇水平在4.68mmol/L，或LDL水平在2.60mmol/L時，就要進行飲食控制；血清膽固醇水平5.20mmol/L時，或LDL水平3.12mmol/L時，就必須接受藥物治療。這些人群治療後達到的相應目標也要求維持在較低的水平。對照上表列出的標準，我們發現，許多應該接受調脂治療的病人，由於認識的不足，往往被排除在治療行列之外，這對於動脈粥樣硬化和心腦血管疾病的預防是非常不利的。治療高脂血症的常用藥物有哪一些治療高脂血症的藥物很多，最主要的有這麼幾類：1．纖維酸類。這類藥物中有非諾貝特，吉非羅齊（諾衡）、苯扎貝特（必降脂）等。這類藥物對各種類型的高脂血症都有效，其降甘油三脂的作用尤其明顯。它們的作用機理是減少LDL的前體極低密度脂蛋白（VLDL）的合成，提高脂蛋白脂酶（LPL）的活性，促進VLDL的降解和LDL的分解；此外可促進Apo-A的合成而提高HDL的水平，特別適合於高甘油三脂及低HDL患者。這類藥物的副作用是服用後有胃腸道的不適，少數病人會出現皮疹，有些病人有ALT的升高，但停葯後即能恢復正常。長期服用的病人應在醫生的指導下使用，定期複查肝功能，對於原來肝臟有疾患的患者，應嚴密觀察，並可同時加服一些保肝藥物。常用的纖維酸類藥物及其用法：（1）非諾貝特：每次100毫克，每日三次，飯後服用。（2）力平脂：微粒化的非諾貝特，藥物吸收較一般劑型增加30％，200mg，每晚一次。（3）利必非：0.25，每日一次。（4）吉非羅齊（諾衡）：每次300毫克，每日三次。（5）苯扎貝特（必降脂）：每次200毫克，每日三次。2．MG-CoA還原酶抑製劑HMG-CoA還原酶是膽固醇合成過程中的限速酶，抑制了這一酶的活性，就抑制了體內膽固醇的生物合成的速度，減少了膽固醇的含量；膽固醇含量的減少又可刺激LDL受體合成的增加，進一步促進VLDL和LDL通過受體途徑的代謝，降低血中LDL的水平，減少動脈粥樣硬化的危險性，特別適合於高LDL血症。HMG-CoA還原酶抑製劑主要在肝臟發揮作用，對其他器官的影響很小，對高膽固醇血症特別適合，副作用主要為肝臟轉胺酶升高，肌病，皮疹。常用的HMG-CoA還原酶抑製劑（俗稱他汀類藥物）及其用法是：（1）洛伐他汀（美降脂）：10～20毫克，每晚一次。（2）普伐他汀（普拉固）：10毫克，每晚一次。（3）辛伐他汀（舒降之）：5～20毫克，每晚一次。（4）氟伐他汀（來適可）：20～40毫克，每晚一次。（5）阿伐他汀：10毫克，每晚一次。他汀類藥物不要與纖維酸類藥物合用。3．其他調脂藥物上面講的纖維酸和HMG-CoA還原酶抑製劑是最常用的，也是作用最為明顯的兩類調脂藥物，此外，還有樹脂類降脂葯，這類降脂葯主要有考來烯胺和考來替泊。它們是不為胃腸道吸收的高分子陰離子交換樹脂，在腸道中可以與膽汁酸結合形成多價螯合物排出體外，干擾膽汁酸的肝腸循環。膽汁酸是膽固醇的最終代謝產物，膽汁酸排泄的增加，可以促使膽固醇更快的變成膽汁酸，使細胞內膽固醇的含量減低。樹脂類藥物一般是顆粒劑型，常用果汁等飲料在餐前或就餐時沖服，需服用達到一定劑量才能生效，常用劑量從每天20克起，以後每天逐漸增加，最多可用30-32克，分三次服用。這類藥物的副反應是胃腸道不適，如噁心、腹脹、便秘等。它常與纖維酸或他汀類藥物合用，如高甘油三脂可與纖維酸類藥物聯用，如高LDL可與他汀類藥物聯用，但兩類藥物不要同時服，應間隔4－5小時，以避免藥物產生吸附作用。其他用於調脂治療的藥物還有煙酸及其衍生物阿西莫斯，不飽和脂肪酸、潘特生等。服用深海魚油能不能治療高脂血症深海魚油中含有較多的ω-3不飽和脂肪酸，這是一種人體自身不能合成的不飽和脂肪酸，需要從外界攝取，因此叫做必需不飽和脂肪酸，一般在植物油中也含有較多的不飽和脂肪酸。不飽和脂肪酸有降低LDL的作用，其可能的原因是不飽和脂肪酸可促進肝臟將膽固醇氧化形成膽汁酸排出體外，不飽和脂肪酸還可調節LDL及其前體極低密度脂蛋白（VLDL）外層的脂類組成，促使其降解。需要指出的是，如深海魚油等不飽和脂肪酸對於比較嚴重的高脂血症患者的治療可能不夠理想，這樣的患者還是要在醫師指導下服用調脂藥物。中醫藥有沒有治療高脂血症的藥物？很多中藥都被用來治療高脂血症，這裡介紹幾味：何首烏：能降低血液中的膽固醇水平，能阻止類脂質停留滲透到動脈內膜，可減輕動脈硬化，也有烏髮和延年益壽的作用，煎服，常用量5-15克。山楂：能降膽固醇，具有擴張血管，降壓和強心作用，並能舒張冠狀血管，10-15克煎湯內服。澤瀉：對膽固醇有抑制作用，在多個環節對脂代謝發生影響，能減輕動脈硬化，增加冠狀動脈血流量，有抗脂肪肝作用。它比山楂降脂作用更明顯，7-13克煎服，腎虛精滑者忌服。黃精：有助於防止動脈硬化的發生和發展，並具有降壓作用，10-15克煎服。靈芝：主治高血壓病，冠心病和高膽固醇血症，能降低血糖，使血壓緩慢、持久下降。降膽固醇效果比較明顯，10-15克煎湯飲。其他常用的一些降脂中藥還有大黃、決明子、荷葉、虎杖、荷葉、薑黃、蒲黃等。常用的治療高脂血症的中成藥有哪些？常用的治療高脂血症的中成藥有血脂康、地奧脂必妥、絞股藍總甙片、月見草油膠囊等，另外有一種經典古方血府逐瘀湯口服液也有治療高脂血症的作用。血脂康是一種療效較好的中成藥，它是由中藥紅曲作為原料，經過特殊的曲種發酵後提取而成的，是傳統中藥和現代高科技生物技術結合的產物，服用也比較方便，每天2次，每次2粒膠囊。血脂康中含有紅曲發酵後提取的他汀類藥物，還含有一些必需氨基酸及微量元素。中藥紅曲本身就有化食消積，活血化瘀的功能，因此，血脂康吸收了中西藥物的長處，既含有高效的調脂藥物成分，又有中藥對胃腸功能和血液循環的調節作用，具有多環節、多靶點作用的特點。中藥調脂藥物的作用概括起來，中藥的作用大約有這樣幾個方面：一是可以抑制進食後脂肪的吸收。這種抑制作用可以是通過增強腸蠕動，促進排泄，減少吸收，這就是上面提到的瀉下作用，具有這類作用的中藥有大黃，決明子，虎杖等，但這種瀉下作用僅僅是中藥作用的一方面。減少進食後脂肪的吸收還可通過另外的環節，有些中藥含有較多的植物固醇，由於其分子結構類似膽固醇，因此可通過和膽固醇競爭的方式，減少進食後膽固醇的水解，減少遊離膽固醇的再酯化，並競爭性的減少膽固醇和腸粘膜的接觸機會，從而影響膽固醇的吸收，具有這類作用的中藥有綠豆，蒲黃等。此外，不少中藥含有不為人體吸收、利用的多糖，如纖維，果膠，瓊脂等，這些物質能和膽鹽結合形成複合物，促進膽固醇的降解代謝。二是有些中藥能在體內抑制膽固醇和甘油三酯的合成，如澤瀉能作用於脂肪的分解，減少乙醯輔酶A的合成，後者是生成脂肪的原料；薑黃可抑制脂肪酶的合成，絞股藍可減少遊離脂肪酸的生成量，抑制葡萄糖進入細胞合成中性脂肪。三是不少中藥能影響血脂的分布、運轉和清除。澤瀉能阻滯脂質在血液中的滯留和脂質向動脈壁的滲透，促進膽固醇的運輸和清除；山楂也能加快對膽固醇的清除，丹參能加強脂肪在肝臟中的降解代謝；鬱金、丹參、大棗等中藥可以通過提高血液和動脈壁中cAMP的含量從而促進脂肪的分解代謝，減少在動脈壁上的沉積。四是不少中藥能促進脂肪從體內的排泄。人蔘，甘草能使膽固醇的代謝和從體內排出的速度加快；薑黃能促進膽汁的分泌，加快從膽固醇向膽汁酸的轉化過程，薑黃提取物能降低實驗性高脂血症動物的膽固醇水平。不少中藥中含有不飽和脂肪酸，既能加快膽固醇的轉化，抑制腸道對膽酸的再吸收，同時也能促進膽固醇從血液向組織的再分配從而減少膽固醇在血液中的濃度，具有這一類作用的中藥有澤瀉，芝麻，胡麻仁等。如果採用中西醫結合治療，是不是效果可能更好一般說來，西藥調脂藥物的作用較為明顯，起效較快，所以對於血脂水平較高的患者，以西藥為主的治療比較合適；但由於高脂血症的治療必須長期堅持，而長期用藥對於肝臟等器官的副作用不容忽視，因此應該吸取中西醫藥的長處，方式可以多種多樣。例如西藥為主，中藥為輔，適當減少西藥的用量，使療效不減而副作用減少。或者在西藥治療已經穩定控制血脂水平的基礎上，改用中藥作維持性的治療。總之，對高脂血症患者採用中西醫結合治療能進一步提高療效，減少副作用，改善癥狀，是一種較為理想的治療方案。
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