糖尿病中醫診療12

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來源：網摘　　

狙擊糖尿病「寶典

----呂仁和教授的「二、五、八」方案

著名糖尿病專家呂仁和教授在多年診治糖尿病的過程中，總結出了許多臨床經驗，「二、五、八」方案就是其中之一。它簡便易懂，可以說是糖尿病患者控制糖尿病，預防併發症發生的一個「寶典」。

◆「二」個治療目標雖然糖尿病是一種終身性疾病，但如果能夠做到早發現，早治療，特別是一旦找到有效的治療規律後堅持治療，糖尿病病人就可以和正常人一樣健康地生活，照樣可以活到八九十歲，甚至百歲。所以，糖尿病病友要把「健康、長壽」作為自己的治療目標。

◆「五」項經常觀察的指標

血糖:爭取把空腹血糖控制在7、6毫摩爾/升以下，餐後血糖控制在9、8毫摩爾/升以下，分別稱為良、優。

血脂:甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白都要控制在正常範圍以內。

血壓:應該控制在140/90毫米汞柱以下。

體重:爭取進入正常體重範圍內，體重是衡量糖尿病控制狀況的重要指標。簡單的計算方法是：標準體重（S）＝身高（厘米）－105。正常體重不超過標準體重的10％，也不小於標準體重的10％，也就是在（S+10%S）和（S-10%S）之間。超過正常體重者，多數有高血脂、脂肪肝、高血壓，容易合併心、腦和大血管病變；低於正常體重時，易合併周圍神經炎等病變，所以應該向正常體重方向努力。

癥狀:常見的癥狀有如下幾組：①口乾燥、多飲多尿、大便乾燥、疲乏無力、體重下降、失眠多夢、心煩急躁、怕熱多汗等。這些癥狀多因高血糖導致的神經功能紊亂引起，當血糖控制好後，癥狀會逐漸減輕可消失。②視力下降、視物模糊，視野中出現黑點，尿中出現蛋白等，常是糖尿病並發的微血管病變，應積極治療，以防發展為失明、腎功能衰竭。③頭暈、頭脹，記憶力減退，可能是並發了腦血管病變。④各種感染。糖尿病人的皮膚、五官、臟腑感染，治療難度較一般人要大，應進行積極的較長時間的治療，力求徹底治癒。⑤瘙癢。糖尿病人易出現皮膚瘙癢，特別是二陰及易出汗的部位，應用外洗加內服藥治療。⑥急性高

血糖引起的頭暈、頭痛等高滲綜合征及至昏迷、酮症酸中毒，和低血糖引起的酮症，應儘早積極治療。

◆「八」種措施

三種基本措施

第一飲食要合理，根據病人自己實際體重和標準體重的差距及活動量確定一日所需的總熱量。根據病人的生活條件和習慣，安排飲食的質和量。質是指糖、脂、蛋白、維生素等物質，量是指早中晚三餐總量的分配以及各種具體飲食的供給。飲食花樣可變，但量不宜大變，允許據情調理。若特別想吃「禁忌」飲食，需要在醫生的指導下，自己認真監測，看是否能吃，或尋找進食的允許量。飲食對血糖、血脂、血壓、體重以及許多併發症都有很大的影響，也比較複雜，需要認真探索，患者應在醫生指導下逐漸尋找到適合自己的合理飲食規律。

第二運動要適當。運動對糖尿病人的健康和長壽起著特別重要的作用，通過運動疏通經絡，調氣和血，能調整因血糖高引起的蛋白、脂肪等的代謝紊亂。患者應根據自己的基礎活動量，喜歡的活動方式，決定現有的運動方式和運動量，還要注意一定循序漸進。活動量是否適當，要以自己的感受和是否有利上述五項指標的改善為標準。

第三心理狀態要平衡。好的心態有利於糖、蛋白、脂肪代謝失調的改善，有利於五臟六腑生克制化的關係趨於正常。心態的平衡需要有和睦的家庭、良好的社會關係，然而更為重要的是自己會運用有利條件，排除不利因素，會轉化各種矛盾。

這三種基本措施做好後，不少病人的病情則可穩定。但一些病人可因久病，病情複雜，即使是把三項基本措施都做好了，五項指標也可能達不到要求，那還必須從以下五種措施中選擇自己需要的措施。

第一是口服降糖葯、降脂葯、降壓藥以及其他解除自己癥狀的藥物。

第二，必要時一定要選用注射用的胰島素，以及其他必要的注射藥品，以使病情很快得到控制。

第三，口服中藥。中醫藥對糖尿病及其併發症的認識和治療歷史悠久，有著十分豐富的經驗，因此在廣大人民中有很好的聲譽。尤其是出現併發症時，找中醫治療是很有必要的。

第四是針灸、按摩。它們不僅有很好的解除癥狀，減輕和消除痛苦的作用，也有降低血糖，調整脂肪、蛋白質代謝紊亂的良好作用。

第五是氣功鍛煉。通過動靜結合、調息、運氣、放鬆、入靜的鍛煉，可以疏通經絡，調和氣血，改善全身的失調和紊亂狀態。氣功鍛煉需要長周期，要慢慢見效，既不迷信又要堅持，久之必有益健康。

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從益氣養陰為主到兼顧解毒扶陽 中醫治療糖尿病思路發生變化

中國醫藥報　　

□陸付耳

隨著社會經濟的發展和生活方式的變化，全球2型糖尿病的患病率快速攀升，尤其是屬發展中國家的印度和中國，患病人數分別居世界第一、第二位。與此同時，2型糖尿病的治療費用大幅上升，在不同國家約佔整個醫療衛生費用開支的4％~10％，糖尿病已經成為全世界極為重要的公共衛生問題。

中醫對消渴病(相當於糖尿病)的認識歷史悠久。早在2000多年前的《內經》中即有「……有病口乾者……病名為何……此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，其氣上溢轉為消渴」等記載。面對糖尿病防治這一世界醫學難題，中醫的經驗和理論引起了眾多國家政府機構和醫療從業者的濃厚興趣和高度關注。隨著醫療實踐的不斷深入，中醫對消渴病的認識也發生了變化。

困惑：

益氣養陰理論圓通療效不彰

長期以來，中醫學認為消渴為病，病機以陰虛為本，燥熱為標，燥熱不僅傷津，更能耗氣。因而多數消渴病患者辨證為氣陰兩虛，治療始終以益氣養陰為根本大法。根據中醫學對糖尿病的傳統認識，糖尿病發病之初可能表現為煩渴多飲、形體消瘦、舌紅少津，似乎有陰虛熱盛證表現；隨著中西藥物治療後，患者以神疲乏力、少氣懶言、口乾欲飲等為主要表現，臨床辨證多責之為氣陰兩虛證，這被認為是糖尿病的主要中醫證型；繼而隨著病情的進展，患者可出現形寒肢冷、陽萎早泄、疲乏無力、自汗盜汗、耳鳴眩暈等癥狀，臨床辨證為陰陽兩虛證。2型糖尿病患者表現為陰虛熱盛證非常少見，出現陰陽兩虛證則多數在病情的較晚階段，因而絕大多數2型糖尿病患者表現為氣陰兩虛證，於是益氣養陰被立為消渴病的根本治法。

根據筆者臨床觀察，這種病機和治法理論，似乎說得很圓通，無懈可擊，但在臨床實踐中單純採用益氣養陰的方法療效卻不滿意。最突出的問題是降血糖效果不好，以致一部分有偏見的西醫認為中藥根本就不能降糖，中藥治療糖尿病也就基本無效。雖然還有部分西醫認為用中藥可以改善糖尿病患者的某些癥狀，但是他們認為更為客觀的評價指標是血糖和糖化血紅蛋白水平，而不是主觀癥狀，並且認為應用降糖西藥在降低血糖的同時也能減輕口乾多飲等癥狀。因此，即使在比較溫和的西醫大夫眼裡，中醫藥治療糖尿病也只是扮演一個輔助角色。

思考：

清熱解毒近可顯效遠則致偏

查閱古代文獻，令筆者印象深刻的是唐代名醫孫思邈創立黃連丸、豬肚丸治療消渴，尤其是黃連這味苦寒葯，為歷代治療消渴病的醫家所推崇。綜觀後世今人治療糖尿病所用的中藥方中亦多用黃連。現代藥理學研究也證實黃連類製劑可以有效降低高血糖，改善糖尿病的癥狀，並進一步闡明其主要有效成分為小檗鹼。

根據糖尿病發病的現代認識，慢性炎症引起的損害和氧化應激產生的損害確實存在於糖尿病發生、發展的全部過程中，而應用清熱解毒類的中藥確能減輕炎性損害和氧化應激損害，從而保護胰島細胞的胰島素分泌功能和改善外周組織的胰島素抵抗。因而，在糖尿病的治療中，清熱解毒法的應用可具一箭雙鵰之功。筆者為此曾提出「糖尿病從毒論治」的觀點，倡導在辨證治療的同時，尤應注意「毒」對糖尿病發病及發展的影響，解毒治療可能是糖尿病貫徹始終的一種重要治法。

此外，審症求因，從糖尿病的證候分析，我們依然可以發現「毒」的影子，「毒」在糖尿病的病理機制中確實存在並發揮著重要作用。糖尿病患者常出現口臭便秘、皮膚瘙癢；日久尤見病情纏綿、變症百出的證候如易生癰俎，創口難愈，此時不難看出「毒」的外在表現。一般認為，糖尿病病理機制中的「毒」，多為內生之「毒」，屬於「慢毒」，性質為「熱毒」，在漸變中損害機體組織和器官。除了上述黃連類製劑外，其他清熱解毒類中藥如黃芩、黃柏、桑葉、馬齒莧、魚腥草等亦顯示出對糖尿病「慢毒」的解毒作用。

清熱解毒藥為苦寒類藥物，如果長期服用苦寒類藥物，不僅有傷脾胃，而且陰寒過偏有損陽氣，但是糖尿病又是終身性疾病，解毒治療又需要貫徹始終。因此在我們認識到「糖尿病從毒論治」的道理後，又遇到了新的問題，新的治療矛盾又擺在我們面前。

啟示：

解毒扶陽標本兼顧治病防變

正當我們為苦寒解毒藥治療糖尿病有效而長期應用又可能會導致某些不良反應而苦惱時，患者的食療經驗使筆者頗受啟發。有患者告訴筆者，吃滷雞蛋有降糖穩糖作用。據此線索查閱資料，獲悉滷雞蛋時所用的肉桂治療糖尿病在國外已經有報道。由此想起醫聖張仲景所創立的腎氣丸治療消渴，溫陽葯附子、肉桂治療糖尿病古已有之。早已熟知的經典，卻要在實踐中歷盡波折後重新發現。

受此啟發，除了要進一步重視醫聖所創立的腎氣丸在治療消渴病中的應用，筆者又想到了另外一個名方即交泰丸。交泰丸由黃連、肉桂組成，一陰一陽，水火既濟，交通心腎。筆者應用交泰丸加味化裁治療2型糖尿病取得非常滿意的療效，患者的血糖情況和自覺癥狀均得到顯著改善；不僅增強了改善糖代謝之療效，而且寒熱互制可免藥性過激之偏。

由此感悟，交泰丸交通心腎之法，名雖交通心腎，實則平衡陰陽，更可理解為解毒扶陽。雖然臨床強調辨證論治，但是長期以來糖尿病的治療實踐中往往滋陰有餘，溫陽不足。古人云「善診者，察色按脈，先別陰陽」，「陰平陽秘，精神乃治」，這些兩千多年前的經典認識，至今仍應是我們臨床工作中的治法總則。筆者仔細查閱古今文獻，仔細思辨糖尿病的臨床證候，認識到2型糖尿病的治療要兼顧扶陽，在疾病的早期階段就要關注扶陽，更不能損陽。

回顧自己治療糖尿病的實踐歷程，治法觀念經歷了從寒到熱的轉變，從強調養陰到兼顧扶陽，以求陰陽平衡。論起陰陽平衡，治法的合理性不言而喻。但是，為什麼在臨床實踐中會常常疏忽扶陽之法呢？治法的確立來自病機的推定，而後者又來自臨床能夠準確識證。辨別陰證還是陽證，雖然屬於八綱辨證之基本中醫診斷技術，應是中醫師必須掌握的基本功，但臨床所見證情複雜多變，要正確地辨別陰陽證候，亦非易事。筆者深深地體會到，陰不足易見，陽不足難判；尤其是在「陽常有餘、陰常不足」的觀念影響下，認識陽虛的證候、推定陽虛的病機並非易事，給糖尿病患者處予溫陽的方葯由於其大辛大熱之偏性更是顧慮重重。

識證難，難在難明陰陽至理。筆者認為，正確掌握陰陽辨證的診斷技術並非一日之功，應當在臨床實踐中仔細斟酌反覆思考，方能逐漸領悟陰陽之義理。需要申明的是，筆者強調中醫臨床治療糖尿病應兼顧解毒扶陽，並非否定益氣養陰法的重要性。事實上筆者一直堅持認為糖尿病的治療應以益氣養陰為基礎，兼顧解毒與扶陽，相互協調，達到陰陽平衡。中醫治療糖尿病雖然有其優勢和特點，但也依然面臨許多問題，尤其在控制血糖、改善癥狀和糾正併發症的危險因素方面迫切需要提高療效。

（本文作者為華中科技大學同濟醫學院中西醫結合研究所副所長、同濟醫院中西醫結合科主任

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來源：網摘　　

因沒有較為有效的治療方法和藥物，糖尿病心臟自主神經病變一直是醫生感到非常棘手的治療難題。河北省石家莊市中醫院李智濱等人研究證實，以「培土養心」法立意，用中藥治療糖尿病心臟自主神經病變可取得較好療效，日前，該項研究通過了由河北省中醫藥管理局組織的專家技術鑒定。　　據有關資料顯示，目前我國有糖尿病患者4000萬人。而糖尿病心臟自主神經病變作為糖尿病的併發症是臨床常見病，嚴重影響糖尿病患者的生活質量，可使糖尿病患者出現心動過速、體位性低血壓等不適癥狀；同時對糖尿病合併冠心病的臨床過程和預後有重要影響，使糖尿病合併冠心病患者發生猝死、無痛性心肌梗死及心律失常的幾率顯著增加，但目前尚無有效的治療方法。鑒於這種情況，石家莊市中醫院李智濱等科研組成員，從2003年1月開始，歷時近3年時間，根據多年的臨床經驗，結合傳統醫學理論，對該病發病機理及治療方法進行了深入研究，認為該病涉及代謝系統疾病及心臟神經系統兩個方面，系脈絡瘀阻、失於榮養所致。陰虛為本，燥熱為標。在治療上除應針對臨床表現外，更應培土養心，從脾論治。　　根據這一認識，科研人員選用黃芪、麥冬、五味子等中藥組方，按診斷標準選取80例該病住院患者，隨機分為治療組和對照組進行對比治療觀察。結果顯示，採用常用西藥治療和控制飲食的對照組，顯效率為23.3%，總有效率為60.0%；而在上述治療基礎上加用中藥組方的治療組，顯效率為42%，總有效率為92%，且沒有任何不良反應。經實驗和臨床觀察顯示，該中藥組方可有效調節和控制患者血糖，改善高血糖所致神經細胞水腫、變性及壞死，修復自主神經髓鞘的完整性和改善內分泌功能。充分顯示出中藥在治療該病方面的優勢。　　經專家鑒定認為，這項研究填補了中藥針對性治療糖尿病心臟自主神經病變的空白，達到了國內領先水平。

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