【用藥】抗菌藥物在特殊病理、生理狀況下的應用原則

06-12

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一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用

（一）基本原則：許多抗菌藥物在人體內主要經腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應用抗菌藥物的原則如下。

1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。

2. 根據感染的嚴重程度、病原菌種類及葯敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。

3. 根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。

（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調整：根據抗菌藥物體內過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。

1. 主要由肝膽系統排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統同時排出的抗菌藥物用於腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。

2. 主要經腎排泄，藥物本身並無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。

3. 腎毒性抗菌藥物避免用於腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血葯濃度監測，據以調整給藥方案，達到個體化給葯；也可按照腎功能減退程度（以內生肌酐清除率為準）減量給葯，療程中需嚴密監測患者腎功能。

二、肝功能減退患者抗菌藥物的應用

肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發生毒性反應的可能性。由於藥物在肝臟代謝過程複雜，不少藥物的體內代謝過程尚未完全闡明，根據現有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應用有以下幾種情況。

1. 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但並無明顯毒性反應發生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給葯，治療過程中需嚴密監測肝功能。紅霉素等大環內酯類（不包括酯化物）、林可黴素、克林黴素屬此類。

2. 藥物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，並可導致毒性反應的發生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，氯黴素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。

3. 藥物經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血葯濃度升高，同時有腎功能減退的患者血葯濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經腎、肝兩途徑排出的青黴素類、頭孢菌素類均屬此種情況。

4. 藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。

三、老年患者抗菌藥物的應用

由於老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，一旦罹患感染，在應用抗菌藥物時需注意以下事項。

1. 老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經腎排出的抗菌藥物時，由於藥物自腎排出減少，導致在體內積蓄，血葯濃度增高，容易有藥物不良反應的發生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給葯，可用正常治療量的2/3～1/2。青黴素類、頭孢菌素類和其他β內醯胺類的大多數品種即屬此類情況。

2. 老年患者宜選用毒性低並具殺菌作用的抗菌藥物，青黴素類、頭孢菌素類等β內醯胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等藥物應儘可能避免應用，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血葯濃度監測，據此調整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。

四、新生兒患者抗菌藥物的應用

新生兒期一些重要器官尚未完全發育成熟，在此期間其生長發育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。

1. 新生兒期肝、腎均未發育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經腎排泄的氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等，以及主要經肝代謝的氯黴素。確有應用指征時，必須進行血葯濃度監測，據此調整給藥方案，個體化給葯，以確保治療安全有效。不能進行血葯濃度監測者，不可選用上述藥物。

2. 新生兒期避免應用或禁用可能發生嚴重不良反應的抗菌藥物。可影響新生兒生長發育的四環素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類葯和呋喃類葯避免應用。

3. 新生兒期由於腎功能尚不完善，主要經腎排出的青黴素類、頭孢菌素類等β內醯胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統毒性反應的發生。

4. 新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的葯代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調整給藥方案。

五、小兒患者抗菌藥物的應用

小兒患者在應用抗菌藥物時應注意以下幾點：

1. 氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，並在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血葯濃度監測，根據其結果個體化給葯。

2. 萬古黴素和去甲萬古黴素：該類葯也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，並應進行血葯濃度監測，個體化給葯。

3. 四環素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發育不良。不可用於8歲以下小兒。

4. 喹諾酮類抗菌葯：由於對骨骼發育可能產生的不良影響，該類藥物避免用於18歲以下未成年人。

六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用

（一）妊娠期患者抗菌藥物的應用：妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。

1. 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。

2. 對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血葯濃度監測下使用，以保證用藥安全有效。

3. 葯毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青黴素類、頭孢菌素類等β內醯胺類和磷黴素等均屬此種情況。

美國食品藥品管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考。

（二）哺乳期患者抗菌藥物的應用：哺乳期患者接受抗菌藥物後，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環素類、大環內酯類、氯黴素、磺胺甲惡唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青黴素類、頭孢菌素類等β內醯胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，並可能出現不良反應，如氨基糖苷類抗生素可導致乳兒聽力減退，氯黴素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲惡唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環素類可致乳齒黃染，青黴素類可致過敏反應等。因此治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環素類、氯黴素、磺胺葯等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。

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