世界過敏日 ▎兒童常見過敏性疾病的診治與處理

今天是世界過敏性疾病日。據統計，過敏性疾病已成為世界第六大疾病，涉及22%的世界人口，並在成倍增長。特別是兒童過敏，正在成為讓家長及兒科醫生頭痛的問題。本期微平台，我們為大家推出關於臨床上那些讓大家猝不及防的過敏性疾病的診治知識。兒童常見過敏性疾病的診斷根據臨床表現，過敏性疾病的診斷並不困難，見過敏性疾病特徵如下：濕疹：典型分布的皮疹, 反覆慢性過程, 結合家族史, 特應質可明確診斷。哮喘：不同誘發因素包括運動、病毒感染和過敏原暴露誘發的呼吸道阻塞表現, 支氣管擴張劑可緩解癥狀。過敏性鼻炎/結膜炎：流鼻涕, 打噴嚏,鼻/ 眼癢, 鼻充血。過敏反應：是嚴重、進行性發展的多系統包括呼吸系統和心血管系統參與的全身過敏反應。

據統計在澳大利亞學齡期兒童每166 例有1 例經歷過敏反應, 大多數誘發因素是食物。其次是昆蟲毒素, 藥物引起過敏反應並不常見。患過敏性疾病不是過敏反應的危險因素, 兒童食物過敏通常表現為濕疹。哮喘患兒更易出現呼吸道外的過敏反應。

治療過敏反應首選藥物為抗組胺類藥物, 嚴重病例, 如呼吸道阻塞和過敏性休克者應使用肌肉注射腎上腺素和口服或靜脈注射糖皮質激素。

過敏原的實驗室檢查通過皮膚點刺試驗(SPT)或放射性過敏原檢測(RAST)明確過敏性疾病患兒的過敏原。這些檢查能回答過敏患兒是否存在對某種過敏原的特異性IgE ？但並不能回答是否是這種過敏原引起患兒的過敏癥狀。因為在無癥狀的個體SPT 和RAST 也可出現陽性結果。 要回答第2個問題, 必須要結合臨床病史, 通過避免接觸過敏原或過敏原激發試驗, SPT 和RAST 陰性通常可排除IgE 介導的過敏反應。SPT：任何年齡的兒童均可以做, 認為嬰幼兒時期SPT 不可靠是一種誤解。服用抗組胺藥物會干擾結果, 激素和β 受體激動劑不會干擾SPT。RAST：RAST主要測定血清特異性IgE 抗體水平, 提供和SPT 相似的信息。特異性和敏感性比皮膚點刺試驗低, 但結果更可靠並且服用抗組胺藥物不會干擾結果。過敏性疾病的處理原則目前尚無治癒過敏性疾病的方法，主要是對症處理，明確和避免過敏原的刺激有時比對症處理更有效，免疫治療可應用於＞7 或8 歲的嚴重過敏性鼻炎患兒。明確和避免過敏原　儘管過敏性疾病常常由非過敏性因素激發, 確定和避免潛在的過敏原常常能顯著改善疾病。IgE 介導的食物過敏患兒有濕疹。約1/3中-重度過敏性濕疹嬰幼兒患有與食物過敏相關濕疹。一些因素提示濕疹患兒有食物過敏濕疹是食物過敏的主要危險因子。約40%濕疹嬰兒被普通食物過敏原致敏, 大多數出現食物過敏臨床表現。患濕疹嬰兒出現以下情況應懷疑食物過敏：嚴重濕疹，對局部治療效果差；反覆嘔吐常被誤診為胃食管反流；大便稀溏，生長發育差；食物過敏家族史；發作性蕁麻疹或過敏反應。接觸食物或母乳中的過敏原可加重濕疹, 卵蛋白、堅果等過敏原可通過母親吸收後出現在母乳中。

食入性過敏原通常不會導致哮喘或過敏性鼻炎，但個別病例可發生急性喘息或鼻部癥狀，表現為全身過敏反應的一部分。

兒童食物過敏大多由牛奶、雞蛋、堅果(常見為花生)、向日葵、大豆、小麥和海鮮蛋白引起, 這些食物是兒童膳食中最基本成分，所以並不提倡經驗性避免進食這些食物，只有通過完整的檢查確定由食物過敏才採取避免進食的方法。食物過敏一旦被確診，避免進食是最好治療方法。理想方法是通過諮詢營養師，教育父母如何避免食物過敏原又能保障兒童能得到充足的營養, 保證牛奶過敏的兒童獲得鈣的吸收。

吸入性過敏原(inhaled allergens)：根據不同地理位置、氣候和地區因素，兒童持續暴露在於各種不同的吸入過敏原，主要室內過敏原包括塵蟎，動物皮毛和蟑螂，室外過敏原包括花粉和孢子。減少對室內過敏原暴露的方法比減少對室外過敏原刺激的方法更有效。幾種方法可減少對塵蟎暴露，將寵物從居室中移走能減少動物皮毛暴露，室外過敏原不能被有效避免。儘管研究結果尚不一致，減少屋塵蟎暴露的方法並未顯示能有效改善哮喘癥狀，但對於過敏性鼻炎或濕疹有效。Morgan 等認為，通過對以家庭為基礎的綜合環境干預能降低兒童過敏性哮喘的發病率。對症處理 當不能確定為何種過敏原刺激或通過避免過敏原只能產生部分作用, 可採用對症治療。藥物包括抗炎劑和(或)炎症介質阻斷劑。局部吸入激素或口服激素為主要的治療手段。白三烯受體拮抗劑對輕度持續哮喘有效, 抗IgE 單克隆抗體為哮喘治療提供非激素類抗炎葯, 也為哮喘的治療開闢沒有不良反應的方法。不幸的是少部分的兒童即使進行抗炎治療。仍然存在嚴重過敏性疾病。對於患嚴重濕疹患兒, 可考慮口服免疫抑製劑。免疫治療可用於嚴重過敏性鼻炎患兒。特異性免疫治療　100多年前人們已經開始通過逐漸增加過敏原注射量的方法治療花粉引起的過敏性鼻炎。儘管確切機制尚不清楚, 免疫治療通過產生阻斷抗體, 下調淋巴細胞功能, 減少過敏原特異性IgE , 對IgE 介導的吸入性過敏性疾病有效。大量隨機對照研究證實注射特異性免疫治療對鼻炎和哮喘的有效性。被評估的過敏原包括塵蟎、貓和花粉。對於黴菌和其他樹木花粉的臨床根據不多。很少有關兒童的研究, 皮下注射過敏原僅用在患過敏性鼻炎的學齡期兒童, 對於哮喘或學齡前兒童不推薦使用脫敏治療。目前的研究表明通過舌下含服的免疫治療，其作用有效性、持續性，對哮喘的治療作用及其免疫學基礎理論正在研究中，毫無疑問, 通過舌下含服對兒童來講非常有益處, 進一步研究正在進行中。免疫治療的安全性是人們關注的主要問題，所以應該遵循建立的推薦方案, 在變態反應專科醫師的指導下進行。通常注射部位的局部反應常見, 全身反應少見, 卻可因為支氣管痙攣, 過敏反應。很少發生死亡, 卻可誘發哮喘發作。預防過敏(allergy prevention)　由於周圍環境的複雜性, 不可能就如何避免接觸過敏原預防過敏性疾病制定一個確切指南。目前認為下列因素：單純母乳餵養：單純母乳餵養4～6個月有一定的保護作用。母乳餵養主要通過促進腸道雙歧桿菌和乳酸桿菌生長發揮對過敏性疾病保護作用,這種保護作用可以持續至生後10年。母乳餵養的保護作用相對較溫和, 並沒有被所有研究證實。推遲固體食物的添加時間：推遲添加所有的固體食物至出生後6個月, 對於高過敏的食物如雞蛋、花生、堅果和魚可推遲至2～3 歲, 減少濕疹和食物過敏。研究表明推遲添加固體食物的好處主要體現在出生的前幾年, 到學齡期就不在有作用。魚油：研究發現服用魚油對於兒童呼吸道癥狀有很強的保護作用, 最新的研究顯示從出生後添加魚油可顯著降低過敏性咳嗽發生, 對喘息沒有影響。吸煙：父母雙方均應戒煙, 吸煙增加反覆喘息和哮喘的危險性。目前正在進行有關患有濕疹特應質兒童哮喘的防治方法，包括常規使用抗組胺藥物，避免過敏原，食物干預和免疫治療。如果有效，將會產生巨大的社會效益。 總之, 隨著過敏性疾病發病率增加，人們對這些疾病的基礎發病機制也有了長足認識，勢必發現更有效防治措施。對兒童過敏性疾病處理不僅僅局限在對症治療，還應該認識和避免過敏原刺激，恰當脫敏治療。(來源：實用兒科臨床雜誌,2006,11,21(21))
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