老年糖尿病的臨床特點與合理用藥

老年糖尿病的臨床特點　　

　　1.1 臨床癥狀不明顯，易被漏診。

　　1.2 常以併發症為首發癥狀。許多老人患病多年卻不知，直到出現併發症。經過檢查才發現病根原在糖尿病。

　　1.3 心腦血管併發症多。

　　1.4易發生低血糖、危害嚴重與高滲性昏迷和乳酸酸中毒。

老年糖尿病的高發原因　　

　　老年糖尿病的高發原因首先與生活方式密切相關。一方面老年人生活水平逐年提高，另一方面運動鍛煉往往不足，導致營養過剩，超重及肥胖者明顯增多，機體對胰島素的敏感性下降；其次，與生理改變有關，老年人隨著年齡增長，胰腺β細胞的數量減少、功能降低。

老年糖尿病的血糖控制目標　　

　　一般不主張對老年人實施強化治療，理由是：

　　（l）強化治療會增加低血糖的發生率，而老年糖尿病人常合併心腦血管疾病，低血糖的危險性較大。

　　（2）老年人學習、記憶及操作能力有限，不具備強化治療所需的知識和技術。

　　（3）老年人反應遲鈍，對低血糖的緊急處置能力差。因此，對那些合併嚴重併發症或自立能力較差的老年糖尿病患者，可適當放寬血糖控制標準，以空腹血糖<7.0 mmol/L，餐後2h血糖<10 mmol/L為宜；對有併發症、生活不能自理者，空腹血糖<8.0 mmol/L，餐後2h血糖<12.0 mmol/L也可接受。

老年糖尿病用藥原則　　

　　劑量小、種類少、個體化、用法簡單明了，可操作性強。

　　4.1 加強糖尿病教育，提高治療依從性

　　4.2 重視飲食和運動，提高臨床療效

　　主食多選粗糧、雜糧，多吃蔬菜，增加膳食纖維攝人，蛋白質應以魚、蝦、蛋、奶等優質動物蛋白為主，少吃煎炸食品及花生、瓜子等堅果類零食，飲食宜清淡，不甜不咸，戒煙限酒。另外，腎小球濾過率逐年下降，因此老年患者應盡量減少植物蛋白的攝人。此外，老年人往往口渴中樞不敏感，攝水不足，容易導致脫水，因此，老年人每天應喝足量的水。 運動療法，適度運動有利於控制體重、改善胰島素抵抗、降低血糖。

　　4.3 採用個體化治療，合理使用降糖葯 老年糖尿病患者對降糖藥物效應有很大的個體差異性。如

　　（l）老年人往往有肝腎功能下降，要儘可能選擇對肝、腎無毒副作用的降糖葯。

　　（2）不宜選用長效、強效的促胰島素分泌劑（如優降糖、消渴丸），以免導致嚴重的低血糖。儘可能選用半衰期短、排泄快的短效藥物（如諾和龍、美吡達），因其起效快，作用維持時間短，既能很好控制餐後血糖，又不容易引起低血糖。

　　（3）早期聯合用藥。當常規劑量的一種藥物不足以控制病情時，儘早採取聯合用藥，而不可盲目增加藥量，這樣可以減少藥物的毒副作用、避免藥物繼發性失效。但是，同類降糖藥物不得聯合；聯合用藥不宜多於3種。

　　（4）胰島素增敏劑（如文迪雅、艾汀等）具有保護β-細胞功能和增強胰島素敏感性等功效，臨床應用日趨普遍，其不良反應是水鈉儲留及浮腫，因此，合併心衰或肝功異常的病人禁用。

　　（5）在選擇胰島素治療方案時，應當安全第一，減少低血糖發生。主要應用於以下情況：

　　①嚴重應激狀態如感染、心梗、外科手術等；

　　②有嚴重肝腎功能不全及血管併發症者；

　　③口服降糖藥效果差，血糖控制不佳者。因為老年人應用胰島素比青年人更易產生低血糖，而低血糖更容易產生嚴重的心血管意外事件，因此，應從小劑量開始，每次調整幅度不宜太大。要求病人或其家屬必需掌握胰島素使用的相關知識，並具備識別和處理低血糖的能力。考慮到老年人的實際情況，儘可能使用精確而又方便的胰島素筆給葯。

　　4.4 用藥方法應簡單明了，可操作性強。如口服降糖葯什麼時候服用就是最重要的，服用雙胍類降糖葯，為了減少消化道反應，必須做到進餐中或飯後服用；服用α-糖苷酶抑製藥，必須做到進餐即服藥，不進餐不服藥；磺醯脲類藥物一般在餐前服用。

　　4.5 重視葯源性低血糖症。老年糖尿病患者的低血糖症的一個顯著特點是癥狀隱匿，往往無先兆癥狀而迅速進入昏迷，有些患者還出現一些離奇的癥狀如語言不清、定向力喪失、意識混亂等。第二個特點是恢復遲緩，以磺醯脲類引起的低血糖更為突出。低血糖症對老年患者來說是一大災難。因為嚴重的低血糖症可致醫源性兒茶酚胺釋放而導致腦血管意外及心肌梗塞等嚴重併發症，因此，應高度重視，加強預防。

　　4.6 多種疾病並存，注意配伍禁忌。老年人往往身患多種疾病，選葯時必須注意幾種藥物之間易引起的不良反應。例如，β-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、糖皮質激素可削弱降糖藥物的作用；而水楊酸鹽、消炎痛、磺胺類葯、氨茶鹼等可增強磺脲類藥物的降糖作用。老年糖尿病患者應慎用β-受體阻滯劑，因其可掩蓋低血糖癥狀，使低血糖難於察覺。又如老年糖尿病患者服用降壓藥時，應避免使用噻嗪類利尿葯以免引起高糖血症，若必須使用時，可改為吲噠帕胺，鈣拮抗藥臨床應用中偶見有血糖升高的報道。

　　4.7 避免漏服與重服降血糖，做好補救措施。如飯前或在吃第一口飯時忘記服藥，可在吃飯過程當中的任一時刻補服。如在飯後想起服藥，如磺醯脲類、雙胍類降血糖藥物可在飯後補服；如是α-糖苷酶抑製藥如阿卡波糖，則不必在飯後補服，因此葯僅在就餐前或剛開始就餐時服用才有效。如已經超劑量服用，最好立即就診，進行觀察治療。

　　4.8 超重或肥胖患者，重視減肥治療。重視減肥治療對血糖難治有重要作用。國際上有人提出將減肥藥物納入抗糖尿病藥物之列不無道理；非中樞性減肥藥奧利司他因僅有3%從腸道吸收，故幾乎無全身性副作用。奧利司他作用溫和，無心血管方面的副作用，對老年人使用也很安全，老年便秘者服用後還可緩解便秘。中樞性減肥藥西步曲明通過抑制食慾，增加消耗減輕體重，隨著體重的減輕血糖有所下降。西步曲明在一些患者可引起不同程度的口乾、失眠、便秘、心率增快、血壓升高。故該葯必須在醫生指導下應用，禁用於冠心病、心力衰竭、心律失常和腦卒中的患者。便秘在老年高血壓或糖尿病者可誘發眼底出血，也應予以關注。

　　4.9 加強中西醫綜合治療，各取所長。