急性胸痛,警惕這10大疾病作祟!
胸痛是心內科臨床常見的主訴之一,由於鑒別診斷難度較大,常存在誤診、漏診的可能性,因此需要充分重視。
作者:侶行家
來源:醫學界心血管頻道
體檢一般的體格檢查,如脈搏、血壓、呼吸、體溫可以幫助評估患者的一般情況, 判斷循環或呼吸衰竭等短期內威脅生命的併發症,指導用藥,糾正生命體征和避免危險因素的發展。
此外,胸腹部的體格檢查包括視、觸、叩、聽以及各類輔助檢查對胸痛的鑒別也會起到一定幫助。
心絞痛或心肌梗死[1]
出冷汗提示心絞痛或AMI;聞及奔馬律可能是左心室順應性減弱所致 (少數為左心功能衰竭),提示左心室心肌梗死。右心室心肌梗死嚴重者可見頸靜脈怒張等右心衰體循環淤血的體征。穩定型心絞痛患者靜息時心電圖一般正常,最常見的異常為非特異性ST-T改變,心絞痛發作時的心電圖出現暫時的ST段移位[2]。
心內膜下心肌易缺血,常見ST段壓低0.1 mV(1 mm)以上,發作緩解後恢復。有時出現T波倒置;平時出現T波持續倒置的患者心絞痛發作時T波可變為直立。心電圖運動試驗對靜息心電圖正常的穩定型心絞痛患者尤其有價值。
不穩定型心絞痛患者在胸痛發作時有一過性的ST段偏移和/或T波倒置,心絞痛緩解時動態ST-T改變是不良預後的重要標誌。不穩定型心絞痛也可出現U波倒置。胸前導聯的ST-T改變代表前降支病變,是病危的表現。如果有既往的心電圖比較,可以提高診斷異常心電圖改變的準確性。
冠狀動脈內超聲可以準確反映斑塊的性質、破潰的大小及位置、斑塊內有無血栓形成等情況。AMI時,在面向透壁心肌壞死區的導聯上出現病理性Q波,ST段抬高呈弓背向上型,T波倒置,往往寬而深,兩支對稱。動態心電圖可以記錄AMI最具診斷價值的特徵性改變即「動態演變」。心肌損傷標誌物的異常升高也是臨床診斷AMI的重要依據,其中cTnT和cTnI是最特異和敏感的心肌壞死指標。
心臟超聲可以檢測出梗死區室壁節段運動減弱、消失、矛盾運動甚至膨出,還可評價整體收縮功能。放射性核素心肌灌注顯像可檢出梗死區充盈缺損。冠狀動脈造影可明確病變位置,病變常呈偏心性或表面毛躁或充盈缺損,對於ST段抬高型心肌梗死還可以進一步行經皮冠狀動脈內介入治療術。
急性心包炎
心包摩擦音是急性纖維蛋白性心包炎的特異性體征,約50%的患者可出現心包摩擦音,其強度受呼吸和體位影響,於坐位前傾呼氣後屏氣時聽診最清楚。當炎性滲出快速增加或積液量大時可出現心包積液的體征,心濁音界增大,心音輕而遠,Ewart征(左肩胛下區由於左肺下葉受壓迫出現肺實變表現)或心臟壓塞征(典型的三聯征為頸靜脈怒張、低血壓和心音低鈍)[3]。
心電圖除aVR和V1外,所有導聯ST段呈弓背向下抬高,T波高聳、直立。心臟超聲是診斷心包積液簡便、安全、靈敏和可靠的無創性方法。當心包滲液超過250mL時,X線胸片可出現心影增大,呈燒瓶狀。明確心包積液後,心包穿刺有助於確定其性質或病源。
主動脈夾層
約1/3~1/2患者有面色蒼白、出冷汗及四肢發冷、心率增快、神志改變等休克表現,但與一般休克不同,血壓常較高,即使血壓一度下降,若能度過急性期,之後血壓仍會升高,可能與弓降部中動脈阻塞或腎臟缺血有關。血壓下降多見於夾層血腫破潰於空腔臟器。約半數患者主動脈瓣區可聞及舒張期雜音,這是近端型主動脈夾層引起的主動脈瓣關閉不全所致。血壓異常在診斷中有強烈的指導作用[4]。主動脈夾層部位可有血管雜音及震顫。累及神經、呼吸、消化、泌尿系統時也各自有其相關的體征。
心電圖可見左心室勞損改變,病變累及冠狀動脈時可出現心肌缺血甚至AMI,此時心肌損傷標誌物也可升高。以上心電圖和CK等的改變很容易與ACS相混淆,有文獻報道近1/3主動脈夾層引起急性胸痛的患者最初被誤診[5]。
超聲檢查對診斷升主動脈夾層有重要意義,可見主動脈夾層內正負雙相湍流信號和內膜破口。CT和磁共振成像(MRI)能顯示主動脈夾層的真、假腔,確定夾層的範圍和分型。 CT血管造影(CTA)則被認為是診斷本病最可靠的方法。
肺栓塞
70%患者有呼吸急促(呼吸頻率>20 次/min),是最常見的體征,呼吸頻率最高可達40~50 次/min。氣管可向患側移位。另外常見的有肺動脈高壓和右心衰體征,其中以頸靜脈充盈或搏動最有意義。由於肺栓塞常繼發於DVT,因此下肢常有腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張。查血D-二聚體升高[6]。
心電圖的典型表現是SIQIIITIII,即I導聯S波深,ST段壓低 ,III導聯Q波顯著和T波倒置。肺通氣和灌注顯像為通氣正常而灌注缺損,結合臨床即可診斷本病。肺動脈造影是目前診斷本病最可靠的方法。而下肢血管多普勒超聲對診斷DVT有幫助。
肺動脈高壓[3]
表現為肺動脈高壓和右心衰。前者最常見的是肺動脈瓣第2心音亢進及時限不等的分裂。右心衰時可見頸靜脈怒張,肝臟腫大、搏動,雙下肢水腫等。右心導管術是唯一準確測定肺血管血流動力學狀態的方法,所以嚴格地說,如無右心導管資料不能診斷特發性肺動脈高壓(IPAH)。WHO 提出的 IPAH 診斷標準是靜息時肺動脈平均壓>25 mmHg,運動時>30 mmHg。
心臟超聲是臨床上應用最廣、操作最簡便的無創影像診斷技術,既可估測肺動脈壓,又可評價心臟的結構和功能,因此是最常用的篩查肺動脈高壓的手段。 IPAH超聲心動圖表現為右心室內徑擴大、右心室壁肥厚、室間隔向左移位、肺動脈明顯增寬。
胸膜炎
呼吸常淺而快,患側運動受限,呼吸音可減弱。儘管胸膜摩擦音常不可聞及,但可作為特徵性體征。
伴中至大量胸腔積液時患側呼吸音減弱或消失,叩診呈濁音,觸覺語顫減弱或消失;伴大量胸腔積液時氣管、縱隔向健側移位。乾性胸膜炎病變局限者X線片可無明顯變化。胸腔積液較少時見肋膈角變鈍,胸腔積液較多時可見弧形積液影。超聲檢查可見液性暗區,可提示穿刺的範圍、部位和深度。胸腔積液和組織學檢查可明確病因。
自發性氣胸
含氣量少時可無體征或只有語音和呼吸音減弱;含氣量大或張力性氣胸時患側運動減弱、胸廓飽滿、肋間隙增寬,縱隔向健側移位,語顫減弱或消失,叩診呈鼓音,心或肝濁音界消失,呼吸音明顯減低或消失,搔刮征陽性。
可有心率增快、低血壓、發紺等表現。X線檢查是目前診斷氣胸最正確、可靠的方法。典型的X線徵象為肺有一弧形外凸的陰影,陰影以內為壓縮的肺組織,以外無肺紋理。而CT對於少量氣胸或某些普通正位胸片氣胸易受組織重疊者顯示出其優勢,表現為胸膜腔內無肺紋理的低密度影。
胃食管反流病和消化道潰瘍
缺乏特異性體征。
在潰瘍活動期右上腹部局限性壓痛, 十二指腸潰瘍壓痛點常偏右。若潰瘍穿孔可有腹膜炎的「板狀腹」體征;若胃食管反流病並發 Barrett 食管或潰瘍出血,則可有貧血體征;若潰瘍疤痕形成引起幽門梗阻則可有胃瀦留體征,震水音陽性。
平卧或頭低腳高位進行吞鋇X線透視是了解有無胃食管反流的簡易方法,但敏感性不高。在反流性食管炎患者可見下段食管黏膜皺襞粗亂、食管蠕動減弱,運動不協調或不規則收縮。內鏡檢查在半數患者中可見食管黏膜出血、糜爛、潰瘍等病變。24h食管pH監測有助於明確在生理活動狀態下有無過多的胃酸食管反流,也有助於闡明胸痛與胃酸反流的關係。
肋軟骨炎
好發於一側的2~5肋軟骨,亦可為雙側,局部肋軟骨輕度腫大隆起,表面光滑,皮膚正常。局部有壓痛,上肢活動或轉身時疼痛加重。X線檢查及實驗室檢查多無異常發現,但可排除胸內病變、肋骨結核及肋骨骨髓炎。
帶狀皰疹
沿單側周圍神經分布的簇集性小水皰,伴有神經痛。皰底刮取物塗片找到多核巨細胞和核內包涵體有助於診斷。
參考文獻:
[1] 中華醫學會心血管病學分會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜誌,2010,38(8):675-687.
[2] 吳曉飛.急性胸痛識別與處理[J].中華全科醫學,2014,12(12):1886-1887.
[3] 徐輝,陳鋒.胸痛的急診診斷策略[J].現代臨床醫學,2013,39(5):398-400.
[4] 周艷紅,賈立靜,計達.急診主動脈夾層臨床特徵研究[J].山東醫藥, 2010, 50(20):19~21.
[5] Asouhidou I, Asteri T. Acute aortic dissection: be awareof misdiagnosis[J]. BMC Res Notes, 2009,2:25.
[6] 吳樹全,沈有錄.D-二聚體在急性胸痛中的診治價值[J].軍醫進修學院學報,2011,32(11):1126-1127.
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