【技術】關節鏡下重建前、後交叉韌帶手術療效分析

06-12

　　膝關節前交叉韌帶（Anteriou Cruciate Ligament, ACL）、後交叉韌帶（Posterior Cruciate Ligament, PCL）同時斷裂，多由高能量損傷導致，常伴有膝關節其它結構損傷，導致膝關節嚴重不穩和功能障礙，前交叉韌帶與後交叉韌帶同時重建，對於糾正恢復改善由於前、後交叉韌帶斷裂所引起的前、後向不穩和前、後向旋轉不穩非常重要。我科自2010年5月一2011年7月對26例病人採用自體移植物關節鏡下重建ACL、PCL，現將手術方法及效果報告如下。

　　1 臨床資料與方法

　　1．1一般資料

　　本組共26例，其中男23例，女3例；年齡為18～42歲，平均(29．76±5．63)歲；均為單側損傷，左膝16例，右膝10例。其中交通事故傷20例，重物砸傷6。合併半月板損傷16例，內側副韌帶損傷6例，外側副韌帶損傷2例。傷後至手術時間為14d一6月。平均2個月。臨床診斷根據外傷史、主訴癥狀、體征、MRI確定，所有患者均有膝關節疼痛、腫脹、行走不能，查體前、後抽屜試驗陽性，脛骨結節塌陷征陽性。

　　1．2 手術方法

　　患者取仰卧位，連續硬膜外麻醉及蛛網膜下腔阻滯麻醉，患肢使用氣囊止血帶。常規關節鏡檢查，以明確診斷，發現合併損傷，並給予處理。常規應用關節鏡，依次探查關節腔，本組中可見前後交叉韌帶全部斷裂，同時合併有內側半月板損傷10例，外側半月板損傷6例。清除前後交叉韌帶斷端及周圍纖維粘連組織，對於合併半月板損傷者，根據損傷程度行半月板修整或部分切除術，然後行髁間窩成形術。於脛骨結節內下1cm沿肌腱走行斜向內上方作切口長約3cm，找到半腱肌和股薄肌止點，用取腱器取下半腱肌、股薄肌，在肌腱操作台上修整肌腱，刮除腱表面附著肌肉，肌腱兩端應用編織縫線編織縫合2～3cm，將其進行預張後，測量肌腱直徑，備用。首先建立PCL骨隧道，將脛骨止點定位器置於脛骨後窩，關節線平面下lcm處，自脛骨結節下緣平面前內側呈45°角打入導針，沿導針鑽直徑與移植腱相同的脛骨隧道；置入股骨止點定位器於股骨髁間窩內側壁。自股內側髁打入導針，沿導針鑽直徑與移植腱相同的股骨隧道。再建立ACL骨隧道，脛骨止點定位器定位於外側半月板前角遊離緣延長線與脛骨髁間內、外側棘連線內中1／3垂線的交點，自脛骨上端PCL脛骨隧道的前外上方1crn鑽直徑與移植腱相同的脛骨隧道：自脛骨隧道插入股骨止點定位器，於屈膝90°定位於股骨外側髁內側面，鑽股骨隧道。將肌腱穿入Endobutton的尼龍袢，選用兩根不同顏色的尼龍線分別傳入Endobutton的2個孔內，經脛骨隧道牽入股骨隧道，穿出骨皮質後，調整Endobutton位置，將肌腱向下拉緊，使Endobutton貼近股骨皮質，脛骨側採用界面螺釘固定。最後檢查重建ACL、PCL的位置、張力和固定穩定性。本組3例內側副韌帶損傷，2例外側副韌帶損傷，術後行內外側應力試驗膝關節穩定性可，較術前明顯改善，固未行手術修補。關節內留置負壓引流管，縫合傷口，無菌輔料適當加壓包紮。

　　1．3 術後處理

　　術後常規給予預防感染、補液、消腫及冷敷等治療。引流管於術後24～48h、引流液量小於50ml以後拔除。術後佩戴可調式膝關節矯形器，麻醉清醒後即進行股四頭肌等長收縮，足背伸一跖屈活動，直腿抬高活動及膝關節逐漸屈伸活動。術後2周折線，繼續股四頭肌肌力、關節活動度鍛煉，膝關節活動度達90°，4周後戴膝關節矯形器下地行走，加強股四頭肌肌力、關節活動度鍛煉，術後12周去膝關節矯形器行走，強化股四頭肌肌力、關節活動度鍛煉。術後6個月內避免患膝劇烈剪切、旋轉運動。術後定期隨訪，檢查膝關節活動度、股四頭肌力、前後向穩定性，術後6個月採用Lysholm評分標準對膝關節功能進行評定。

　　2 結果

　　26例病例恢復良好，無傷口感染、移植物斷裂、螺釘鬆動、神經血管損傷等併發症。1例出現清度關節積液，對症處理後癥狀完全消失。26例患者術後，前後抽屜試驗均為陰性，Lachman試驗陰性，無關節不穩的現象，2例患者出現髕前輕微疼痛。關節活動範圍減少(10±5)°，但不影響日常活動。26例患者術前Lysholm評分為(22.3±4.6)分，術後最後一次隨訪評分為(83.2±7.3)，多數患者自述滿意。

　　3 討論

　　前後交叉韌帶同時損傷較為少見，主要發生於交通事故等嚴重的外傷，且多伴有內外側副韌帶或半月板的損傷，會導致膝關節功能嚴重障礙，如果診斷及治療不及時、合理，將會不可避免地產生膝關節的功能障礙甚至病殘，應採取積極的手術治療。而切開重建術創傷大，伸膝裝置容易損傷，致術後關節僵硬、強直，遠期療效差。隨著微創技術的發展，關節鏡下同期重建前後交叉韌帶陸續有許多成功的報道。有研究發現，前、後交叉韌帶同時斷裂時，單獨重建任何一根，都難以調節重建韌帶的張力，也難以維持膝關節的穩定性。而兩根同時重建，則不僅有利於維持膝關節的穩定性，也有利於正確調整和維持重建韌帶的張力。並且，如分期重建前、後交叉韌帶，勢必延長康復進程，增加患者醫療費用，給患者帶來極大的負擔及不變，前後叉韌帶重建可以最大程度地緩解疼痛，加快膝關節的回復。本組病例中採用半腱肌及股薄肌作為移植物重建後交叉韌帶，界面擠壓螺釘和Endobutton帶袢鋼板固定，術後隨診，未發現移植物斷裂和鬆動，效果可靠。

　　移植物的選擇是前、後叉韌帶重建的關鍵點之一，隨著對膝關節生物力學的進一步認識及固定方法的改進，自體半腱肌和股薄肌肌腱具有良好的生物學性能、供區併發症少、關節鏡下微創植入、固定方法可靠和臨床應用效果良好等優點被廣泛認同。研究顯示，兩股半腱肌腱強度為ACL的130%，四束股半腱肌腱能夠提供正常前交叉韌帶強度的229％，因此四束股薄肌腱和四束半腱肌腱重建前後交叉韌帶能夠滿足其生物力學要求。大量實驗及臨床結果證實，任何移植物結構開始消弱的環節是移植物與骨的固定界面而不是移植物本身的強度。界面固定螺釘為梭狀，固定力量成梯度增加，預留移植物有限蠕變範圍，剛度更加接近生理。

　　關節鏡下同時重建膝關節前後交叉韌帶，必須熟練掌握關節鏡下重建交叉韌帶的技術、正確選擇交叉韌帶移植物、準確定位前後交叉韌帶兩止點的位置。除此之外，保持移植物在膝關節屈伸活動中等長是重建交叉韌帶的重要生物力學原則。術後功能鍛煉對於恢復膝關節功能也相當重要。本組患者術後進行系統的康復訓練，改善關節活動度，增強股四頭肌肌力。在重建術後早期，移植物要經歷一個初始強度及生物力學屬性下降的過程，因此我們強調在重建術後12周內，患肢負重鍛煉需在膝關節支具保護下進行。本組患者的膝關節活動度、穩定性和整體功能的恢復也證明了積極康復的有效性和安全性。

來源：骨科在線