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岡上肌損傷微創治療

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岡上肌損傷十分常見,一些病人常因肩痛、背痛而被誤診,一般療法又難以奏效。針刀治療適用於岡上肌的慢性損傷。損傷一個月後即為慢性(陳舊性)。病程愈長,其治療效果愈明顯。

【相關解剖】

岡上肌 是肩部諸肌中較小的一塊。揭開皮膚、皮下組織和斜方肌,可見岡上肌。此肌起於岡上窩,向外行於喙肩弓之下,以扁闊的肌腱 (腱寬23mm) 止於肱骨大結節最上分的骨面上(解剖學將肱骨大結節分為上、中、下三部分)。岡上肌的作用是使臂外展,是肩關節外展活動開始15°的發動者。因此,它對肩關節的主動外展運動有著特殊的意義。岡上肌受肩胛上神經(C5-6)支配

肩胛上神經 是臂叢上乾的分支,行向後外側,在肩胛橫韌帶下方經過肩胛切跡入岡上窩,再繞肩胛頸下方至岡下窩,支配岡上肌和岡下肌。其神經末梢的分布則緊貼骨面,故當岡上肌或岡下肌損傷粘連時,壓迫了肩胛上神經的末梢而產生劇烈疼痛

【病因病理】

岡上肌是臂的重要外展肌,其肌腱行於肩峰骨面之下,經常處在肩峰與肱骨大結節的擠壓、摩擦與撞擊之中,故此肌腱的變性與鈣化十分常見,是全身最常發生鈣化的肌肉之一。岡上肌常因摔跤,抬舉重物或其他體力勞動,上肢突然猛烈外展而損傷或撕裂。嚴重者岡上肌腱可斷裂。撕裂的部位多在肱骨大結節以上12.5mm處,即經常受到撞擊的腱末端,此處便是岡是肌肌腱的高應力點,故易於損傷。

另外,岡上肌受肩胛上神經支配,該神經來自C5-6節段,當頸椎損傷、頸椎病波及該節段時,則會引起岡上肌的放射性疼痛、酸麻脹感等癥狀。因此,當有岡上肌損傷癥狀時,亦應考慮是否與頸椎病有聯繫。

【臨床表現與診斷】

1、病史 急性外傷史或慢性積累性損傷史。多發於50~60歲中老年人,體力勞動者多見。

2、癥狀和體征

①肩上部、肩外側疼痛。

②肩關節外展活動受限,主動外展時癥狀加重,余各方向運動均不受影響。

③肱骨大結節或肩峰下壓痛,大多數病人可捫及痛性硬(骨)性結節,有的十分明顯。愈是病重,其硬(骨)性結節愈明顯,愈易捫得清楚。

④當肩關節外展至60~120°時,可引起肩部疼痛,再上舉則疼痛緩解,是本病的特徵之一。當肩外展在0~60°時,大結節仍在肩峰下,肌腱尚沒有被擠壓;當肩外展120 °以上時,肱骨大結節已深入肩峰下,對肌腱反而沒有壓迫;只有在60~120°時,岡上肌腱被擠壓在肩峰和肱骨頭之間;所以肩部疼痛最明顯,故也稱疼痛弧綜合征(參閱《肩撞擊綜合征》節)。

3、特殊檢查

①撞擊試驗 檢查者一手固定肩胛骨防止旋轉,另一手抬起患側上肢做前屈及外展動作,使肱骨大結節與肩峰撞擊,疼痛者為陽性。病程長者,可見岡上肌萎縮。

②當應用局麻藥封閉痛點消除疼痛後,肩關節主動外展可正常。但肌腱有部分撕裂者,則主動外展無力或根本達不到180°。

4、影像學檢查 X線片有時可見到岡上肌鈣化、肩峰和喙突骨質增生的表現。亦可有骨質疏鬆、密度不均等改變。

【針刀治療】

1、適應症與禁忌症 慢性岡上肌損傷為適應症。

2、體位 側卧位、俯卧位均可,體位應舒適穩定。

由於肱骨大結節位於肩關節外側緣的肱骨頭外側上方,如單獨處理此點以側卧位為佳。

如僅在岡上窩施術,病人採取俯卧位最佳、舒適而穩定。

3、體表標誌

肩峰 為肩部外側的最高骨點,可沿肩上部皮膚向外側滑動捫摸即可觸到。從另一角度說,肩峰是肩胛岡外側延續的終端。其肩峰長男48mm,女41mm,因肩峰上面沒有肌肉跨越,故位於皮下,易於捫及。

肱骨大結節 位於肩峰下外方,即肩部外側面,肱骨上端、肱骨頭的前外方突出的骨點為肱骨大結節。由結節的前上至後下有三個壓跡,由前向後依次附著有岡上肌(上面),岡下肌和小園肌(後面)。

4、定點

①岡上窩壓痛點 此處的痛點多在肩胛切跡兩側的骨突上,可定1~3點。

②肱骨大結節上分點 可定點於壓痛點上,定1點。

5、消毒與麻醉

皮膚常規消毒,戴手套,鋪無菌巾,施局麻後行針刀術。此處局麻有嚴格要求:

首先,捫清痛點的骨凸,以手指壓住;其次,在指旁刺入,穿刺針頭必須到達岡上窩的骨面上;再次,確認回吸無血、無氣(即未進入胸膜腔)方可注入麻藥。注葯時,先在手術部位注葯;然後,在退出針頭時,在針刀入路的路徑中邊退針、再注入少許麻藥,達到針刀入路的全程麻醉。

6、針刀操作

①岡上窩點 一手拇指按住痛性結節的骨面,刀口線與岡上肌纖維平行,即與人體橫軸平行,刀體與背部皮面幾乎平行,快速刺入皮膚,直對岡上窩痛性結節骨面刺入,深度達骨面。先縱行疏通,後橫行剝離。若痛點分散,其他定點仍按上述方法操作,刀下有鬆動感後,出刀。

②肱骨大結節上份壓痛點 刀口線(刀口線)與上肢縱軸平行,就是與岡上肌腱纖維平行,刀體與上肢呈135°角(即與肩部的弧形外形的切線位垂直)。快速刺入皮膚,勻速推進,直達骨面(即肱骨頭大結節上份的骨面)。然後,將刀柄向肢體遠端傾斜,使刀體與肱骨頭骨面平行(約與上肢為90°角左右,推進針刀,穿過岡上肌腱,有落空感,行縱行疏通,下囊與岡上肌腱融合處,再行縱行疏通,橫行剝離,刀下有鬆動感後,出刀。術畢,刀口以創可貼或無菌敷料覆蓋,固定。

7、手法操作 病人端坐位,雙臂外展伸平,醫生將雙手放於雙臂上,病人用力做臂外展,以對抗醫生手的下壓力,重複二、三次即可。

【注意事項】

1、在檢查岡上肌痛點時,應從肩部背側上面向下捫壓,找到骨性的痛性結節。在俯卧位定點時,就應在肩胛岡上方,與背部平行的方向捫壓到骨性痛點。這樣,定點與病變部位的骨性痛性結節的連線,就與背部皮面幾乎呈平行的關係。手術操作時刀體則與背部皮面幾乎平行,就可以避免因刀鋒指向胸膜腔方向而誤入胸膜腔造成氣胸。應用本法進行針刀操作,針刀進入再深,最後也只能到達岡上窩的骨面。所以這種定點和操作方法比較安全。

2、岡上窩下面為肩胛骨面,針刀施術應無任何危險。但岡上窩骨面較岡下窩小得多,且皮下組織和肌肉豐厚,往往不易清晰觸及骨面。如在定點時有誤,將治療點定於岡上窩前上方,則有可能刺入胸膜頂,造成氣胸,應予注意。

附:胸膜頂的解剖

胸膜頂是覆蓋在肺尖部的壁胸膜。從前面看,呈圓頂狀凸出於胸廓上口而位於頸根部,又稱頸胸膜。胸膜頂(肺尖)一般高出第一肋前端(即第1肋軟骨)約30~40㎜,在後方則平第1肋頸。胸膜頂(肺尖)的表面投影是:由胸鎖關節點和鎖骨內、中1/3交界點兩點間向上做一弧線,該弧線的最高點在鎖骨內1/3段中點上方約25㎜處。這一弓弦狀區域是一個無骨骼遮蓋,而只有軟組織覆蓋的肺尖部裸露區。

胸膜頂的毗鄰如下:胸膜頂上面有胸膜上纖維膜(Sibson韌帶),張於第7頸椎橫突前緣和第一肋骨內側緣之間。胸膜頂後上方在第1肋頸處與星狀節貼鄰;後方為第1~2肋骨,並與胸交感幹上端相連;前方有鎖骨下動脈第1~2段及其分支;前外側為前斜角肌;外上側為臂叢的下干;右側胸膜頂的內側為頭臂干;左側胸膜內側為頸總動脈,其前方還有胸導管的終末段。

來源:疼痛無憂

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