常見慢性病的健康管理之糖尿病

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常見慢性病的健康管理之糖尿病 2014-11-25 12:42閱讀：授課老師：上海交通大學護理學院副主任護師賈芸

X一、認識糖尿病今天我給大家講解一下糖尿病。隨著社會經濟的發展人們的生活水平在不斷地提高，糖尿病的患病率也在不斷地增加。2009年的時候，中國向全世界公布了中國糖尿病的患病人數已經超過了9200萬。糖尿病前期的人數已經超過了1.5億，如果把這兩組的人數加在一起的話，我國每4-5個人中間就有一個高血糖的患者。糖尿病本身並不可怕，可怕的是它帶來的各種併發症，是致殘、致死的非常重要的一個原因。所以早期發現、早期治療非常重要。

糖尿病的診斷標準：空腹要大於等於7以上，餐後的兩小時的血糖它要大於等於11.1mmol以上，同時有三多一少」的癥狀。糖尿病跟是不是吃糖是沒有關係的。

糖尿病是因為胰島素出了問題。我們吃下去的東西很多都是澱粉、碳水化合物，通過胃消化到腸子裡面去吸收，以葡萄糖的形式來吸收。

葡萄糖

載入中...內容載入失敗，點擊此處重試載入全文 進入到血液我們稱之為「血糖」，血糖的最終的去處是在我們的組織細胞裡面，通過一個循環會產生能量維持我們的生命。那麼它進去是需要有一個小朋友來幫助，這個小朋友呢就是胰腺。胰腺背後有一些胰島，它會分泌一些胰島素，這些胰島素幫助葡萄糖進入到組織細胞裡面。

一個組織細胞放大圖。碳水化合物---萄萄糖---胰島素幫助---組織細胞供給人體能量。人胖葡萄糖太多，胰島素超負荷，無法進行組織細胞，堆積不能給人體產生能量，容易餓吃太多，葡萄糖在血管裡面超過一定濃度就形成糖尿病了。（組織細胞上面有一把鎖，然後它外面有一個小朋友拿著一把鑰匙，外面還有許多小方塊，我們把這些小方塊比喻成葡萄糖，葡萄糖是我們吃下去的碳水化合物，它會轉化成一個一個單個的葡糖糖。葡萄糖進入到細胞需要胰島素這個小朋友拿著一把鑰匙去開細胞上面這把鎖，這把鎖是細胞上的一個受體。當你的葡萄糖太多了，以後胰島素相對就不足了，這個鑰匙就不夠用了。當我們的胰島素超過負荷工作，這個鑰匙就不好了，質量就不高、就失靈了，這個鑰匙就打不開那個鎖了，這把鎖如果因為你的體積人胖了，這個細胞體積增大了嗎，這個鎖變形了，這把鑰匙就不能打開這把鎖了，這三個環節出現了問題以後，使得很多的葡萄糖不能進入到細胞，都堆積在外面細胞裡面，能量就無法產生了，你的癥狀不是容易餓，然後這個葡糖糖就在血管裡面，它進入不到細胞，超過一定的濃度了，血液裡面超過一定的葡萄糖濃度之後，它就變成了糖尿病。）

糖尿病的產生可能有兩種原因，一個是遺傳的，一個是環境的。遺傳的呢，譬如說您的父母中間有一方是糖尿病或者兩個人都是糖尿病，他們遺傳給你的不是糖尿病，是糖尿病的易感性。當環境因素不利於你的健康的時候，它會觸發糖尿病。但是當你的生活方式非常健康，吃的少、運動的多，工作壓力不是很大的情況下，各種環境因素都是非常好的情況下，你可能不發生糖尿病，或者發生糖尿病晚一些。

糖尿病的高危因素。我們臨床上經常講有很多因素會觸發糖尿病，這個就是環境因素，譬如說大於45歲以上的人，他的胰島功能可能隨著年齡的增長它會逐漸下降，那麼胰島素分泌會出現問題降血糖的能力會下降。還有一種婦女生孩子的時候，生下的孩子超過8斤的，這個婦女胰島功能可能出現問題了，這個人將來容易得糖尿病。還有高血脂、高血壓的人容易得糖尿病，還有長期熬夜、腦力勞動者他容易得糖尿病，還有長期吸煙的人，大量吸煙的人可能容易得糖尿病。這些都是高危因素。

當血糖很高的時候，葡萄糖就會從尿裡面排出，很多因為高滲性的泌尿會帶走你身體里的大部分水份，這個水份流走之後，它會刺激你的口渴中樞，讓您覺得口渴所以你會大量的喝水，水一喝多你的尿就多了，那麼糖尿病病人就會表現在晚上夜尿的次數特別地多，量也多。葡萄糖不能進入到組織細胞，它不能產生足夠的能量，那麼會覺得餓，要達到一個平衡會分解身體里的蛋白質、脂肪，把這些轉化成葡萄糖提供能量。這個時候就會顯得特別地瘦，儘管吃的很多，但是體重還在逐漸地往下降。因為大量的蛋白質、脂肪都在分解。糖尿病早期的時候它是沒有癥狀的，很多人到了中後期之後，這些癥狀就會陸續地出現「三多一少」的，如果出現「三多一少」的癥狀，其實標誌著病情在急速的發展，我們臨床上是有60%的患者是沒有典型的這種癥狀的，可能他就是皮膚瘙癢到皮膚科去看病的時候，醫生說你查一個血糖，發現他是血糖高。還有一些人牙腫牙痛，然後拔牙之前醫生會建議他測一個血糖，結果發現這個人血糖高。還有女同志外陰瘙癢，她內服外用都有沒有用，醫生會建議她去查一個血糖，結果發現它是血糖高。所以有很多的病人都是沒有典型癥狀的，我們不能單從典型癥狀「三多一少」癥狀來判斷是不是得糖尿病。

糖尿病臨床分型。除了這三類之外的得的糖尿病就叫其他類型。1型糖尿病，是這個人從媽媽身體里生下來之後，他就沒有分泌胰島素的能力，所以是1型叫胰島素依賴型糖尿病。他是要通過打胰島素來維持他的血糖。1型糖尿病都是青少年20歲以前得的糖尿病。2型糖尿病是有胰島素，他能夠正常的分泌胰島素，可能胰島素分泌量不夠或者分泌量過多，我們臨床上稱之為胰島素抵抗或者胰島素分泌相對不足，這種情況導致他血糖不能很好地控制。2型糖尿病最重要是40歲以後得病的。妊娠糖尿病就是我們剛才講的懷孕期間可能發現血糖高了，我們當她做耐量試驗的時候，發現她已經得了糖尿病，可能這部分人之前就有糖尿病只是不知道，在懷孕的時候才發現。還有一種情況就是她就在懷孕之後才發生糖尿病的。

二、糖尿病的危害糖尿病的患者應該了解一下併發症的知識，對你們以後血糖的控制是非常有幫助的。病發症分三類

大血管病變主要表現在腦血管病人會出現腦淤血、腦梗，還有一個大血管病變就是人的心臟，糖尿病病人的心臟出現了問題之後，他就會出現心絞痛、心梗。我們如果沒有糖尿病的人群，如果是心絞痛、心梗他會出現心前區的疼痛，或者會出現一些放射性的痛，那病人馬上會去吃麝香保心丸。糖尿病病人他會因為有神經病變有血管病變，他這些癥狀就表現的不明顯的無癥狀的心絞痛、心肌梗塞。所以他會因為不能及時的發現癥狀，不能及時的用藥，他會出現心臟驟停、猝死，這是很危險的。

小血管病變主要表現在：一個是腎臟，一個是眼底血管。糖尿病它會使血管變脆變脆，脆性非常高，所以它很容易破。

所以還有一些人因為視網膜的問題會出現失明，這個是比較嚴重的一些致殘的併發症。那麼腎臟它是比較特別，糖尿病診斷第5年的時候，有微血管病變的時候，除了眼底的病變，它同時會有腎臟，我們不可能把身體剖開看一下腎臟出現什麼問題，我們都會通過眼底的血管來反應腎臟問題。病人可能在診斷第5年之後腎臟出現的問題，早期它會出現尿微量蛋白，這個分子量非常小的，蛋白質微量的一些蛋白質因為量很少，都會從腎臟裡面排出來，所以我們要篩查糖尿病人的腎臟問題，我們早期的時候會讓他每年有一個尿檢，看一下是不是有少量的蛋白質已經從腎臟漏出來了。病程延長之後，他就會出現大分子的蛋白質也會從腎臟裡面排出來，我們只要簡單的尿常規裡面就能看到尿蛋白了。

神經病變病人有一些感覺神經的病變和自主的神經的病變。什麼叫感覺神經病變，病人會出現皮膚的異常感受。我們有一個年紀大的病人他就總是說「我感覺自己穿著一雙襪子」，他並沒有穿襪子，但是他皮膚的異常感覺就是神經的一個病變。還有一個病人就是皮膚左側半身是出汗的，右半身是冰涼的，病人出現不一樣的皮膚的感受。我們還有一些病人皮膚就像螞蟻在身上爬，或者像刀割裂的感覺，或者像針刺一樣的感覺，感覺都是不一樣，這是感覺神經的病變。還有一種是自主神經病變，可能你是感受不到的它是在體內的，比如病人出現沒有原因的就是腹瀉，或者便秘，你會覺得很奇怪怎麼又是便秘，因為五臟六腑全部浸在糖水裡面，神經就浸在糖水裡面，它的傳導就出現問題了。如果有便意了，那傳入神經就傳到中樞神經，中樞神經通過傳出神經傳出來，那你的膀胱的括約肌就鬆弛了，就排出來了。因為你的傳入神經出現問題，你沒有便意，或者你的傳出神經出現問題，括約肌不夠鬆弛，所以就會出現想排排不出，或者是你有尿但是你沒有便意就是這種感覺。

那麼我們臨床上還會碰到一種糖尿病病人胃排空非常緩慢，我們叫胃輕癱什麼叫胃輕癱，我們進食之後進食之後3個小時應該胃基本上排空了，胃裡面沒有什麼東西了，那你會有飢餓感，想吃但是糖尿病病人很奇怪，他有飽腹感不餓，有部分病人為什麼因為他控制胃的蠕動的神經出現了問題之後，它胃裡面的東西排不出去了到三個小時之後，再去看他胃裡面還有很多的東西囤積在裡面。所以就是一個自主的神經一個傳入神經、傳出神經出現了問題。所以這是一個神經病變。那麼我們有一種疾病叫做糖尿病足，它可能有血管問題，有神經問題，這些問題加在一起腳上有傷口、有感染再加上神經、血管問題，他就會出現糖尿病足，我們臨床上叫糖尿病爛腳。平時糖尿病病人如果腳上有傷口，或者腳上經常發生一些比如說皮膚乾燥、有裂痕或者有一些小傷口，如果出現這樣的問題儘可能的要注意日常生活，要保護自己的腳。糖尿病足要護理好自己的腳，每天要檢查自己的腳，首先要檢查它的皮膚是不是很乾燥，如果很乾燥一定要每天擦一些油，擦在皮膚上面一層、兩層、三層、四層，很乾的皮膚的病人擦了好幾層之後，大概連續3到4天這個皮膚就開始潤滑了。第二個每天要洗腳，不要超過15分鐘，水溫控制在40度以下，泡腳泡好以後一定記住要用毛巾吸干，吸干腳縫裡面的水分。每天要檢查足背的動脈，感覺到它的搏動，糖尿病病人如果有神經病變、血管病變，可能這些波動就是很弱。

每天都要檢查你的皮膚的溫度是不是正常，冰涼的可能有神經病變了。檢查你的搏動是不是有，還有皮膚的感覺，用這個尼龍絲在腳的不同的部位扎一下，有一些神經病變的人他這個感覺是很遲鈍的，所以我在扎的時候他就會表現出沒有感覺可能這就預示著他有神經病變了。還有一個就是腳底會出現一些小的傷口，拿一個這樣的鏡子對著他這個腳底每天去照一下，檢查一下是不是有傷口，因為我們糖尿病病人如果有神經病變，他腳上的傷口沒有感覺，沒有痛覺，尤其是老年人看不到的情況下去照一下，早期的去發現一些傷口。每天穿鞋的時候你要注意把鞋子倒一倒。選擇的鞋子也很重要的，建議病人把腳畫腳型在紙上，把這個當成鞋墊穿。鞋子破了就換一雙盡量不要把腳趾露在外面建議糖尿病患者尤其是有神經病變或者有血管病變特別明顯的一些患者，選襪子的時候選這種全棉的、白顏色的襪子。因為它是沒有彈力的，不會繃緊你的腳。然後它是白顏色的、沒有靜電作用，萬一腳底有傷口這個血就會透過白顏色的襪子透出來。糖尿病病人皮膚的抵抗力差，容易起泡，讓病人皮膚直接接觸了鞋子就容易出現問題。在什麼時候都不要赤腳。無論在什麼情況下糖尿病病人一定要有一雙襪子保護你的皮膚。糖尿病的神經病變它的溫度的感覺很遲鈍，光腳踩鵝卵石加重它的傷口加大它的傷口的壓力了，所以如果還有感染那就更不得了。所以鵝軟石儘可能不要去踩。鞋子底是軟的，面也是軟的，鞋帶不要是不要鐵皮扣子，不要夾頭鞋、高跟鞋，不穿夾腳指頭的托鞋。或者露著腳指頭的鞋。

三、糖尿病的自我監測與用藥管理糖尿病用藥：一個是格華止，一個是拜糖平。格華它的副作用是腸道不適，可以在飯吃過一半的時候把這粒葯吃下去，或者是你吃過飯馬上也可以的，它對胃的刺激就小。拜糖平它也有個副作用，就是胃腸脹氣排氣特別多，拜糖平是一個糖苷酶抑製劑。我們吃下去的東西都是多糖，它要轉換成葡萄糖，就是個長鏈的葡萄糖要把它切斷切成一小段一小段變成單分子的葡萄糖到血液裡面吸收變成血糖。這個拜糖平的作用就是把你吃下去的多糖轉換成單糖葡萄糖的速度變慢，甚至於切斷，最好是你吃飯的第一口把拜糖平咬在嘴巴里咬碎了一塊兒吃下去，血糖還沒升高，還沒轉化成葡萄糖就把這條路截掉了，那你這餐後血糖就容易控制了。

葯的副作用是在十萬個人一萬個人研究裡面得出某一個人可能有這麼一個不舒服，可能是他的不良反映，但是對於一般的常規的用藥的糖尿病病人來說，只要把葯吃好就可以了。如果你只注重藥物的副作用的話，不去看它的好的一面，把葯停掉了，那麼糖尿病本身他會導致肝臟腎臟問題，它是不可逆的，也就是說如果因為糖尿病而導致你肝臟腎臟出了問題，它就一直發展下去，只有惡化。但是如果是葯帶來的副作用、肝臟腎臟的問題，把葯停掉就好了，這個癥狀就沒有了，盡量按照醫生的要求去做。

血糖儀可以做到自我血糖監測，測一個空腹血糖、餐後血糖。餐後血糖就是反映了吃東西後血糖變化。測空腹血糖的時候，一定要早晨起來眼睛掰開做的第一件事情，先測血糖。空腹血糖是代表的一個整天的血糖的最基礎的水平，所以不要做太多的家務之後，再去測血糖這個就不準了。另空腹血糖不要超過早晨的九點之後再測，儘管你可能已經空腹達到八到十二個小時，但是你已經超過了早晨九點鐘，那麼這個時候我們稱之為隨機血糖，不再是空腹血糖了。

餐後兩小時血糖一定要能夠反映日常的飲食習慣。要避開一些特殊事件感，或者你昨天晚上跟家裡人吵架了一個晚上沒睡好，血糖高是有原因的。要正常用藥。第三個是要從第一口進食算時間。

可能我們會讓你測四點法或者七點法，或者還有一些老年人我們會半夜讓他在家測一次血糖，在半夜兩到三點他因為容易出現沒有癥狀的低血糖，我們會讓七十歲以上的老人一個星期會測一次這樣的半夜的一個血糖。血糖控制比較理想的，飲食、藥物用藥都是比較穩定了，一般就一個星期建議你空腹測一次血糖加這一餐的早餐的餐後兩小時血糖，我們就叫做兩點法。這是根據這一餐的前後測的血糖叫配對對。四點法是打胰島素的病人建議空腹測一次，三餐的餐後兩小時測一共三次。四點法是要了解病人打了胰島素以後他的血糖控制情況，可能來調整他的注射胰島素劑量。七點法、八點法。在住院期間打胰島素的病人或者病情很嚴重的，比較不穩定的那些病人，才會選擇七點法、八點法。

臨床上有一個我們推薦門診病人、社區的病人，一般是用配對的測血糖方法。比如說要了解一天的血糖變化怎麼樣，建議在星期一的時候早餐前、早餐後測兩點血糖，星期二你可以選擇午餐前、午餐後兩小時的血糖，、星期三或者星期四你可以選擇晚餐前和晚餐後兩小時的血糖，一天的血糖的水平的變化就在一個星期裡面把它反映出來。

四、糖尿病的飲食與運動管理糖尿病人其實什麼都可以吃，可能就比正常的人吃的少一點，結構調整一下，吃的方法上、技巧上掌握住就好了。

飲食六大類

一米七十五以下的人不管男的還是女的，一天的主食類不能少於三兩。建議你早晨吃半碗，中午吃一碗，晚上吃一碗。

糖尿病的飲食的原則就是要總量控制，在這個總量控制的基礎上，這個六大類食物每一類的中間不同的品種的食物之間可以對換。

蔬菜：病人吃蔬菜的話，建議品種上至少三種以最好能夠達到五種，品種越多越好。總量大概是7兩到1斤左右。蔬菜不要用太多的油去炒。蔬菜一定要有葉子，顏色要深的，要有根莖的。

肉類：四個腳的少吃，兩個腳的適當吃，沒有腳的可以放寬一點吃。

水果3兩。糖尿病病人即使血糖高一點點也能吃水果，但是只要把主食量扣掉一點。吃水果的前題空腹血糖在7.5以下，餐後血糖在10以下。一般吃水果的最佳的時間在兩餐之間。淘米水是鹼性的，去浸那個水果或者蔬菜農藥是酸性的，可以中和一下。還有一個辦法就是那個麵粉、小蘇打，都可以的去浸這個水果、蔬菜都是比較安全的。