【轉載】專家筆談：卒中的二級預防

06-12

專家筆談：卒中的二級預防

中國醫學論壇報

缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作（TIA）二級預防的三大基石分別為降壓藥物、抗血小板藥物及他汀類降脂葯，所有動脈粥樣硬化性卒中患者，均應接受卒中二級預防策略，即抗血小板、降壓和調脂治療。二級預防開始越早，患者治療依從性越好，且二級預防效果越好。因此，卒中後應儘早啟動二級預防，降低患者致殘率。《2010中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南》指出，二級預防應從卒中急性期就開始實施。

降壓治療

高血壓是卒中和TIA的主要危險因素，無論是收縮壓還是舒張壓升高均與卒中的發生成正相關。多項研究均證實，抗高血壓治療有助於早期預防和減少卒中的發生，且對卒中的二級預防同樣有效。

一些研究為高血壓治療藥物的選擇提供了證據，例如盎格魯-斯堪的納維亞心臟轉歸研究降壓分支（ASCOT-BPLA）研究結論提示，以氨氯地平為基礎的降壓方案與以阿替洛爾為基礎的降壓方案相比，可更大程度降低卒中發病率；朱利葉斯（Julius）等發表於《柳葉刀》（Lancet 2004，363：2022）雜誌的纈沙坦長期抗高血壓治療評估研究（VALUE）結果證實，與使用纈沙坦相比，使用氨氯地平可更大程度上降低高血壓患者卒中風險。

抗血小板治療

《2010中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南》指出，抗血小板治療能顯著降低既往有腦卒中或TIA的患者再次發生嚴重血管事件的風險，包括非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中和血管性死亡等。目前臨床常用的抗血小板藥物有如下幾類。

阿司匹林阿司匹林能減少缺血性卒中複發率，其有效劑量為50~1300 mg/d。研究顯示，75～325 mg/d阿司匹林在預防血管性疾病方面的作用基本相似，且尚無證據顯示，大劑量阿司匹林的抗血小板聚集效果更好，而大劑量阿司匹林可使胃腸道出血的風險增高。2005年《中國腦血管病防治指南》建議，阿司匹林用法為50~150 mg/d，單次服用；或小劑量阿司匹林（25 mg）加雙嘧達莫（200 mg）的複合製劑，2次/天。

氯吡格雷缺血性事件高危患者氯吡格雷與阿司匹林預防缺血性事件比較研究（CAPRIE）等多項研究均表明，與單用阿司匹林相比，單用氯吡格雷能顯著降低患者卒中、心肌梗死和血管性死亡的風險。此外，有研究顯示，阿司匹林與氯吡格雷聯用減少栓塞形成事件的效果優於單用阿司匹林。2005年《中國腦血管病防治指南》建議，有條件者、高危患者或對阿司匹林不耐受者可選用氯吡格雷75 mg/d。

雙嘧達莫目前尚無證據顯示，單用雙嘧達莫比阿司匹林更有效。但與單獨應用阿司匹林相比，聯合應用阿司匹林（38~300 mg/d）和雙嘧達莫（緩釋片200 mg，2次/天）能更好地降低血管性死亡、腦卒中及心肌梗死風險。

《2010中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南》指出，對於非心源性、缺血性腦卒中或TIA的患者，多數情況下均建議給予抗血小板藥物預防缺血性腦卒中和TIA的複發；抗血小板藥物的選擇以單葯治療為主，包括氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（50~325 mg/d）均可作為首選藥物。

（抗血小板藥物分層治療）

此外，《抗栓治療2008歐洲卒中組織（ESO）卒中二級預防指南》建議，卒中患者均應接受抗栓治療；未接受抗凝治療的患者須進行抗血小板治療；條件允許的情況下，應給予阿司匹林和雙嘧達莫聯合應用或單獨應用氯吡格雷，還可單獨應用阿司匹林或三氟甲基乙醯水楊酸作為替代治療方案。不建議氯吡格雷與阿司匹林聯合應用於近期出現缺血性卒中的患者，除非患者具有特定的指征（包括不穩定性心絞痛，或近12個月內出現過非Q波心肌梗死，或近期接受血管支架治療）；治療須至少持續9個月；對接受抗血小板治療的卒中患者均須進行病理生理學過程及危險因素評估。

降脂治療

（降脂藥物分層治療）

流行病學研究顯示，膽固醇水平與缺血性卒中的死亡風險呈直接正相關。從病理學機制上分析，膽固醇水平與動脈粥樣硬化密切相關，且顱內外動脈粥樣硬化是缺血性卒中發生的獨立危險因素，依此推斷，卒中與膽固醇存在相關性。

2004年的一項薈萃分析顯示，隨著患者用藥後總膽固醇降低幅度增加，卒中發病風險也隨之降低。2006年發表的強化降低膽固醇預防卒中（SPARCL）試驗也顯示，對既往6個月內發生卒中或TIA，但無已知冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者，阿托伐他汀80 mg/d可顯著降低致死性和非致死性卒中的再發危險，且強化他汀類藥物治療可顯著降低腦卒中和TIA風險。

他汀類藥物除具有降脂作用外，還可通過改善內皮功能、抗炎、抗氧化等機制減緩，甚至逆轉血管粥樣硬化斑塊形成。此外，2008年的一項共入選42項他汀類藥物研究、超過121000例患者的薈萃分析顯示，他汀類藥物在顯著降低心血管死亡和非出血性腦血管事件的同時，並未增加出血性卒中風險。因此，不必過分擔心使用他汀是否會增加腦出血風險的問題。

《2010中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南》指出，膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，須進行生活方式的干預及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標是使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平降至2.59 mmol/L （100 mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度達到30%~40%；伴有多種危險因素（包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據及外周動脈疾病者）的缺血性腦卒中和TIA患者，應將LDL-C降至2. 07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%。

須注意的是，在應用二級預防藥物時，對高齡患者應用他汀類藥物起始劑量不宜過大，且須對不良反應進行密切監測，對既往有出血性卒中史或相應高危因素的高齡人群應用他汀類藥物時須謹慎。（本文作者：上海市第三人民醫院吳丹紅）