宋海慶：從指南到實踐探討適合中國缺血性卒中/TIA患者的抗血小板防治策略

近日，2016』中國腦卒中大會暨第六屆全國心腦血管病論壇（CSC2016）在北京國家會議中心隆重舉辦，會上來自首都醫科大學附屬宣武醫院的宋海慶教授做了題為「從指南到實踐探討適合中國缺血性卒中/TIA患者的抗血小板防治策略」的精彩報告，具體內容如下。

宋海慶教授談到卒中已成為困擾世界的健康問題，一項匯總了119項研究的薈萃分析，其中58項來自高收入國家，61項來自低收入國家，結果發現，從1990年到2010年，高收入國家卒中發病率降低了12%，而中低收入國家增加了12%。與卒中相比，我國卒中造成的傷殘調整生命年（DALY）損失比重更大，成為全球唯一的一個「紅色警示區」。

腦卒中已成為中國頭號「健康殺手」，數據顯示，卒中已成為中國人死亡的首位原因，中國卒中患者死亡率是北美卒中患者死亡率的5倍，並且中國因卒中患者入院的患者中，近一半的患者為複發患者。我國腦血管病患者中每年卒中患者至少700萬，城市患病率高於農村，城市與農村總體患病率呈上升趨勢，我國腦血管病主要是缺血性卒中，其中非心源性卒中發病率高。

我國缺血性卒中複發率較高，中國國家卒中登記（CNSR）數據顯示：1年內，每6個缺血性卒中患者中就有1人卒中複發。我國缺血性卒中患者住院期間藥物治療率低，長期依從性差。2010ChinaQUEST研究顯示，目前中國城市卒中二級預防中，抗血小板葯與降脂藥用葯的依從性顯著下降。

宋海慶教授進一步談到，一直以來，抗血小板治療都是AHA/ASA卒中/TIA二級預防和早期治療指南中不可或缺的一部分。在2014年AHA/ASA二級預防指南中首次對卒中/TIA患者急性期抗血小板治療進行推薦，體現出對全程二級預防的重視，這也是首次在一部指南中同時給出對卒中/TIA患者急性期和長期二級預防的抗血小板治療建議。

2014年AHA/ASA指南抗血小板治療意見主要針對兩類人群進行推薦更新：一類是急性期輕型卒中/TIA患者，在發病24小時內即可啟動阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板治療，並持續90天；另一類是合併重度顱內動脈狹窄（ICAS）的卒中患者，發病30天內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄的缺血性卒中或TIA患者，應儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90天。

2014年中國指南對非心源性缺血性卒中或TIA二級預防抗血小板治療推薦有兩部分新增內容，一是發病在24小時內，具有腦卒中高複發風險的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者，應儘早給予阿司匹林+氯吡格雷治療2天；而是對於由顱內大動脈重度狹窄（70%-99%）導致的近期發生卒中或TIA的患者（30天以內），阿司匹林+氯吡格雷75mg/d，聯用90天是合理的。詳見圖1。

圖1

《短暫性缺血性發作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識》推薦意見指出，TIA和輕型卒中是最為重要的腦血管病急症，越早期卒中複發風險越高，應高引起高度重視；推薦使用ABCD2等危險分層工具，儘快識別TIA/輕型卒中高危患者，儘快啟動如血管評價、抗栓、穩定斑塊和血壓管理等綜合干預措施；具有高卒中複發風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA（根據24小時時間定義）或輕型卒中（NIHSS評分≤3分）急性期患者（24小時內），應儘早給予氯吡格雷聯合阿司匹林治療21天，（氯吡格雷首日負荷量300mg）,隨後氯吡格雷單葯治療（75mg/d），總療程90天，此後，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級預防一線用藥。

為什麼在2014年AHA/ASA二級預防指南中將輕型缺血性卒中/TIA患者急性期抗血小板治療用氯吡格雷+阿司匹林代替了阿司匹林？原因在於，指南推薦意見是基於循證研究證據而進行的，如2014AHA/ASA卒中/TIA二級預防指南引用的雙抗臨床研究。

CHANCE研究是迄今全球最大的規模針對輕型卒中/TIA的隨機對照臨床研究，為氯吡格雷聯合阿司匹林急性期干預輕型卒中/TIA提供了新的循證證據。CHANCE研究為多中心（中國的114家中心）、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，5170例輕型卒中或TIA患者在發病後的24小時內隨機分配到氯吡格雷+阿司匹林聯用組和安慰劑+阿司匹林對照組，主要研究終點為90天卒中事件（缺血性或出血性），結果顯示輕型卒中或TIA患者早期、短期應用氯吡格雷+阿司匹林聯合用藥較單用阿司匹林可顯著降低3個月內卒中複發風險達32%；同時CHANCE研究還發現，缺血性事件發生率在癥狀出現後的最初幾小時內最高，無卒中複發生存曲線在最初數天內特別陡峭，在這個期間，不同治療組的曲線存在顯著偏離，這提示輕型卒中或TIA癥狀發生後儘早開始雙抗治療可能獲益更大；CHANCE研究還發現輕型卒中或TIA患者早期、短期應用氯吡格雷+阿司匹林聯合用藥並未增加出血風險。CHANCE研究是2014AHA/ASA對輕型卒中/TIA患者急性期治療推薦更新的重要證據。

其他大型研究也證實儘早開始雙抗治療可獲益。2014AHA/ASA卒中/TIA二級預防指南對氯吡格雷進行了單獨推薦，推薦意見指出氯吡格雷75mg/d是卒中二級預防替代阿司匹林或阿司匹林+緩釋雙嘧達莫的合理選擇，同樣適用於對阿司匹林過敏的患者。

在我國，抗血小板藥物防治缺血性卒中/TIA的一直是研究熱點，原因如下：缺血性卒中患者發生出血轉化的風險高，為了進一步降低卒中複發率，減少出血風險；亞洲人群對抗血小板藥物更敏感，為了根據亞洲人群特質探索更合理的劑量；中國患者長期治療依從性低，為了根據中國國情選擇優化抗血小板藥物。

基於此，有必要探索更加安全、有效和適合中國人群的抗血小板治療。缺血性卒中患者容易發生出血性轉化，詳見圖2，影響HI發生的因素可見圖3.。

數據顯示75mg氯吡格雷對不同體重的患者的血小板聚集抑制有顯著差異，亞洲/中國人群特質即相同劑量的抗血小板藥物治療的療效不同於白種人，這提示中國患者抗血小板治療需要更適合自身的劑量。因此，抗血小板藥物需個體化，注意不同人群特點，減少用藥風險。

圖2

圖3

宋海慶

首都醫科大學宣武醫院 神經內科

神經內科副主任；副主任醫師；講師。

專業特長：從事臨床工作20年，目前主要關注腦血管病、認知障礙、神經變性疾病的診斷治療，每年經治患者2000餘例。尤其擅長急性缺血性腦血管病的溶栓治療。

擅長：腦梗死、血管性認知障礙、運動神經元病。

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