中醫臨床治療特色與優勢指南

前列腺癌的中西醫結合治療優勢——《中醫臨床治療特色與優勢指南》(2007年11月，人民衛生出版社出版)發表者：呂立國 (訪問人次：1966)前列腺癌是老年男性常見的惡性腫瘤之一,在歐美國家其發病率位居男性腫瘤第1位。而我國近年來的發病率、死亡率也呈逐年上升趨勢,已列為泌尿系腫瘤的第3位。前列腺癌的發病與年齡、家庭、種族因素等密切相關，病理學診斷大多數為腺癌。早期通常沒有臨床癥狀，多數病人發現時已屬晚期，而且幾乎都會發展為激素非依賴型的晚期前列腺癌（HRPC）。腫瘤侵犯周圍組織或轉移時，可出現典型的下尿路梗阻癥狀或刺激癥狀，如尿瀦留、血尿、尿失禁；骨轉移時會引起骨骼疼痛。前列腺癌屬於祖國醫學「積聚、癥瘕、癃閉、尿血、勞淋」等範疇。【診斷要點】1、 男性，>50歲，排尿障礙；或男性，>45歲，Pca家族史。2、 直腸指檢（DRE）發現前列腺結節。3、 B超或經直腸超聲（TRUS）發現前列腺結節4、 PSA>4ng/ml。5、 CT或MRI發現局部侵犯或盆腔腫大淋巴結。6、 全身骨ECT發現骨轉移灶。7、 前列腺穿刺活檢或前列腺手術後病理診斷為前列腺癌，是前列腺癌診斷的金標準。TNM分期，AJCC(美國癌症聯合委員會)，2002年TX 原發腫瘤不能評價N+ 區域淋巴結受累T0 無原發腫瘤的證據NX 區域淋巴結未能評估T1 不能捫及和影像學無法發現的隱匿性腫瘤N0 區域淋巴結無轉移T1a 偶發腫瘤體積＜所切除組織體積的5%N1 區域淋巴結轉移（一個或多個）T1b 偶發腫瘤體積＞所切除組織體積的5%T1c　 因PSA增高作穿刺活檢發現的腫瘤T2 局限於前列腺內的腫瘤T2a 腫瘤侵犯≤單葉的1/2T2b 腫瘤侵犯＞單葉的1/2，局限於單葉T2c 腫瘤侵犯2葉T3 腫瘤突破前列腺包膜或侵犯精囊Mx 遠處轉移無法評估T3a 單側包膜外擴展M0 無遠處轉移T3b 雙側包膜外擴展M1 遠處轉移T3c 腫瘤侵犯精囊M1a 區域淋巴結以外的淋巴結受累T4 腫瘤固定或侵犯精囊以外的鄰近組織結構M1b 骨轉移（單發或多發）T4a 腫瘤侵犯膀胱頸、外括約肌或直腸M1c 其他組織器官轉移，伴或不伴骨轉移T4b 腫瘤侵犯肛提肌或固定盆壁激素非依賴型前列腺癌（HRPC）的診斷標準：1、 血清睾酮達去勢水平（<50ng/ml）。2、 間隔2周連續3次PSA升高。3、 抗雄激素撤退治療4周以上。4、 二線內分泌治療期間PSA進展。5、 骨或軟組織轉移病變有進展。Gleason病理分級：GX 病理分級不能評價G1 分化良好（輕度異形）（Gleason評分2～4分）G2 分化中等（中度異形）（Gleason評分5～6分）G3,4 分化差或未分化（重度異形）（Gleason評分7～10分）【辨治要點】一、病因：有先天不足（遺傳因素）；房勞耗傷，腎氣虧虛；年老體弱，臟腑氣血虧虛；嗜食肥甘厚膩（高動物脂肪飲食），痰濕內生；濕熱下注；瘀血敗精阻滯。二、病機：1、本病總的病機特點是本虛標實，虛實夾雜，以虛為主。老年人臟腑氣血虛衰，癌腫耗散正氣，現代醫學的放化療，耗傷正氣，造成正氣虧虛。2、病位特點是病邪深在，病入膏肓。前列腺位屬下焦精竅，局部辨證，癌毒侵犯前列腺，病邪深入下焦臟腑之間。晚期前列腺癌，多並發骨轉移，癌毒侵犯骨骼，病入膏肓。3、虛證特點是陰陽失調、脾腎兩虛。4、標實特點是濕、痰、瘀、毒。癌毒是癌瘤發生和發展的直接病因，也是造成癌瘤轉移的內在根本因素。三、治法：辨病論治與辨證論治結合，扶正祛邪，攻補兼施。基本方：黃芪、太子參、龜板、全蠍、半支蓮、澤蘭、白朮、茯苓、陳皮、甘草。辨證加減：脾（氣）虛：治宜健脾益氣，可選參苓白朮散加黃精；腎氣虛，治宜補腎納氣，可選左歸丸加減；腎陽虛，治宜溫腎，方選右歸丸加減；氣血兩虛，治宜氣血雙補，方選歸脾湯加減；陰虛火旺，治宜滋陰，清虛火，基本方去白朮、黃芪，可選六味地黃丸加減，陰虛可加枸杞子、女貞子；虛火可加鱉甲、黃柏、知母；下焦濕熱，治宜清熱利濕，可選八正散加螻蛄；熱重，可加白花蛇舌草、黃芩；血瘀，治宜活血祛瘀，方選桂枝茯苓丸及抵當丸加減，可加土鱉蟲、王不留行；行氣以活血，可加薑黃、延胡索；陰虛痰熱，治宜滋陰化痰散結，基本方去黃芪、白朮，方選溫膽湯加減，可加浙貝、天花粉；骨轉移疼痛，可加蜈蚣、僵蠶、骨碎補。【治療思路】一、以下情況可以用傳統中醫療法治療1、低危前列腺癌（PSA4～10ng/ml，GS≤6,臨床分期≤T2a）和預期壽命短的患者。2、激素非依賴型晚期前列腺癌患者，因西醫治療而伴隨的併發症大於延長生命和改善生存質量的情況。二、以下情況應採用中西醫結合治療臨床TNM分期T1～T2c期患者，預期壽命10年以上者，應選擇根治性手術為主的西醫治療，輔以圍手術期的傳統中醫療法治療。激素依賴型晚期前列腺癌患者，併發症明顯而影響生存質量，可選中醫辨病論治及辨證論治和西醫內分泌治療的中西醫結合治療。三、治療注意點：1. 前列腺癌病因病機是虛實夾雜，以虛為主，因此臨床用藥，必須遵循扶正祛邪的原則，以益氣、養陰、補血、健脾、補腎、等扶正補虛為主，兼清熱解毒、活血化瘀、利水滲濕、化痰散結等以祛邪。2. 中藥治療前列腺癌，主要有以下幾方面的作用：一是扶正：調節機體免疫功能，增強機體抵抗力。二是祛邪：直接抑制或殺傷腫瘤細胞。三是增效：提高放療、化療等治療療效的增敏作用。四是減毒：降低放療、化療、西藥等治療的毒副作用。3. 中醫辨證用藥的精髓在於攻補兼施，寒熱並用，整體論治，突出重點，區別點在於針對不同的病證，攻和補、寒和熱等用藥比例各不相同。前列腺癌的中藥用藥，應掌握扶正為主，祛邪為輔，把握用藥比例。4. 在辨病論治和辨證論治的基礎上，靈活應用現代醫學研究成果。例如，黃芪、枸杞子、女貞子、白花蛇舌草、黃芩、牛膝、天花粉都有增強抗腫瘤免疫的功能，或富含抗癌微量元素的中藥，如螻蛄富含鋅、錳、硒等元素，黃芪、黃芩、枸杞子、丹參、等Se 的含量較高，水蛭等鋅含量較高，或含有抑制腫瘤、誘導凋亡作用的單體的中藥，如薑黃中的薑黃素、枸杞子的莨菪亭都具有顯著的誘導前列腺癌細胞凋亡的效果。5. 激素非依賴型的晚期前列腺癌（HRPC）是現代醫學的治療難點，缺乏有效的治療方法，患者生存質量差。中醫治療應以提高生存質量和延長其生存期為目標。6. 重視前列腺癌的飲食療法。現代醫學研究證實，番茄、大豆、綠茶、番石榴等對前列腺癌的防治具有一定作用，應在臨床辨證論治的基礎上選用合適的飲食治療方案。【特色與優勢】一、激素非依賴型晚期前列腺癌的特色治療（一） 概念晚期前列腺癌患者，內分泌治療無效，循證醫學證實西醫治療伴隨的併發症大於延長生命和改善生存質量。（二） 治療目標提高生存質量，延長生存期。（三） 推薦方案傳統中醫療法治療。推薦方案類別：（Ⅰ類）。（四） 中醫治療方案1.辨病論治和辨證論治治法：扶正祛邪，攻補兼施。基本方：黃芪、太子參、龜板、全蠍、半支蓮、澤蘭、白朮、茯苓、陳皮、甘草。辨證加減：脾（氣）虛：神疲乏力、面色萎黃、口淡納差、噁心、腹脹、便溏、舌淡、脈緩。治宜健脾益氣，方葯：基本方加淮山、黃精；腎氣虛：耳鳴、腰膝酸痛、尿頻尿急、夜尿頻多、尿滴瀝無力、排尿無力、尿線變細、尿失禁、陽萎。治宜補腎納氣，基本方加人蔘、桑寄生；腎陽虛：畏寒、肢冷、舌胖、苔白、脈沉、脈遲。治宜溫腎，基本方加菟絲子、巴戟天；氣血兩虛：少氣懶言、面白無華、唇甲色淡、頭暈、目眩、脈弱、舌嫩。治宜氣血雙補，基本方加丹參、雞血藤；陰虛火旺：形體消瘦、兩顴潮紅、煩渴多飲、顏面烘熱、盜汗、乳房增大、舌紅、苔少、脈細。治宜滋陰，清虛火，基本方去白朮、黃芪，陰虛加枸杞子、女貞子；虛火加鱉甲、知母；下焦濕熱：口苦、口燥咽干、癃閉、尿黃、小便灼熱、血尿、尿痛、口渴、便血、苔膩、苔滑。治宜清熱利濕，基本方加螻蛄；熱重，加白花蛇舌草、黃芩；血瘀：面色晦暗、口唇色暗、少腹墜痛、骨痛不移、前列腺硬結、舌暗、舌瘀斑、脈弦、脈澀。治宜活血祛瘀，基本方加土鱉蟲、王不留行、水蛭；行氣以活血，加薑黃、延胡索；陰虛痰熱：五心煩熱、痰黃難咯、尿少、大便秘結、舌紅瘦薄、苔黃少津、脈細數。治宜滋陰化痰散結，基本方去黃芪、白朮，加浙貝、天花粉；骨轉移疼痛，基本方加蜈蚣、僵蠶、骨碎補。2． 中成藥（1）靜脈用藥：可選參芪扶正針、參脈針、生脈針等益氣養陰；黃芪針扶正補虛；丹參針活血補血；愛迪注射液，清熱解毒、散結祛瘀；蟾酥注射液，解毒抗癌。（2）口服中成藥可選金龍膠囊扶正去邪，金水寶膠囊，益氣補腎。（3）中成藥介入：鴉膽子油超選擇性前列腺血管介入栓塞。3.飲食療法（1）粥類：①益氣養陰粥：組成：西洋參30g、黃精50g、山藥100g、泥鰍100g、粟米100g。方法：黃精、胡桃仁、西洋參、泥鰍洗凈切碎，與粟米文火熬粥，共飲食。功效：益氣養陰，補腎，健脾，和胃。分析：西洋參益氣養陰、清火生津，補肺腎之氣；黃精補脾氣，益脾陰，又能補腎益精；山藥甘、平，歸脾、肺、腎經，益氣養陰，補脾肺腎；泥鰍補中氣，祛濕邪。粟米健脾和胃，養胃氣，固護後天之本。適應症：前列腺癌氣陰兩虛、脾腎兩虛者。②補脾益腎粥：組成：紅參10g、麻雀100g、胡桃仁50g、栗子50g、糯米100g。方法：紅參、麻雀、胡桃仁洗凈切碎，與糯米文火熬粥，共飲食。功效：溫補脾腎。分析：紅參大補元氣；麻雀甘、溫，入心、小腸、腎、膀胱經，壯陽益精，暖腰膝，縮小便。胡桃仁補肺腎、潤腸；栗子甘、溫，入脾、胃、腎經，健脾、補腎、養胃、強筋；糯米甘、溫，入脾、胃、肺經，補中益氣，健脾。栗子、糯米溫胃養胃，固護後天之本。適應症：前列腺癌脾腎兩虛見腰膝無力、神疲乏力者。（2）湯類：①黃芪鯉魚湯：組成：鮮鯉魚500克、黃芪30克、太子參30克、車前子20克、香菜50克、食油、鹽、醋、蔥、姜、蒜適量。方法：把鯉魚內臟去掉，將藥材洗凈後用紗布包好，與魚一起燉2小時。喝湯。分析：鯉魚甘、平，入脾、腎經，利水，消腫；黃芪甘、微溫，入脾、肺經，益氣、利水、退腫；太子參甘、微苦、平，歸脾、肺經。補氣生津；車前子甘、寒，歸腎、肝、肺經，利水通淋；香菜辛、溫，入肺、脾經，清熱利尿，消食。功效：益氣養陰、利尿。適應症：前列腺癌氣陰兩虛、小便不暢者。②黃精枸杞甲魚湯：組成：甲魚（鱉）1隻、枸杞子30克、黃精30克、山萸肉20克、女貞子20克。方法：洗凈共煲湯。分析：甲魚甘、平，滋陰補虛，鱉甲兼軟堅散結；枸杞子甘、平，歸肝、腎、肺經，滋陰補腎；黃精甘、平，入脾、肺、腎經，補脾氣，益脾陰，又能補腎益精；山萸肉酸、微溫，歸肝、腎經，滋陰補腎；女貞子甘、苦、涼，歸肝腎經，補益肝腎。功效：健脾益腎，滋陰補虛。適應症：前列腺癌氣陰兩虛、脾腎兩虛者。（3）菜類：番茄甘、酸、微寒。功效生津止渴，富含番茄紅素，具有誘導前列腺癌細胞凋亡的作用。（4）飲料類：豆漿：甘，平。入肺、胃經。補虛，清火，化痰。現代研究，豆漿是高蛋白低膽固醇的鹼性食物，能活躍淋巴系統，增強人體免疫力。含植物類雌激素，對治療前列腺癌有一定作用。綠茶：對防治前列腺癌有一定作用。二、前列腺癌根治術圍手術期的特色治療（一）概念臨床TNM分期T1～T2c期患者，預期壽命10年以上者，應選擇根治性手術為主的西醫治療，輔以圍手術期的傳統中醫療法治療。（二） 治療目標1. 調節機體免疫功能，增強機體抵抗力，提高手術耐受力。2. 扶正補虛，促進術後機體康復。3. 辨證治療治療術後併發症。（三）推薦方案推薦方案類別：中西醫結合（Ⅱ類）。（四）西醫治療原則和目的原則：切除前列腺癌的病灶。目的：治癒疾病。（五）中醫治療方案主要針對併發症，採取相應的治療方案，基本原則有：扶正：調節機體免疫功能，增強機體抵抗力，提高手術耐受力，促進術後機體康復。祛邪：辨病論治，直接抑制或殺傷腫瘤細胞，誘導腫瘤細胞凋亡；辨證論治，去除濕、痰、瘀、毒等病因。可參考激素非依賴型晚期前列腺癌的特色治療的中醫治療方案。（六）西醫治療方案1、適應症：（1）.臨床分期T1～T2c患者。（2）.預期壽命10年以上。（3）.身體狀況良好，無嚴重的心肺等臟器疾病。2、手術禁忌症：（1）.患有顯著增加手術危險性的疾病，如嚴重的心血管疾病、肺功能不良等。（2）.患有嚴重的出血性疾病或血液凝固性疾病。（3）.淋巴結轉移或骨轉移。（4）.預期壽命不足10年。3、推薦手術方式：（1）.開放式恥骨後前列腺癌根治術。（2）.腹腔鏡前列腺癌根治術。三、激素依賴型前列腺癌的特色治療（一）概念激素依賴型晚期前列腺癌患者，併發症明顯而影響生存質量，可選中醫辨病論治及辨證論治和西醫內分泌治療的中西醫結合治療。（二） 治療目標1. 扶正：調節機體免疫功能，增強機體抵抗力。2. 祛邪：直接抑制或殺傷腫瘤細胞。3. 增效：提高內分泌治療療效的增敏作用。4. 減毒：降低內分泌治療的毒副作用。5. 提高生存質量，延長生存期。（三）推薦方案中西醫結合治療。推薦方案類別：（Ⅱ類）。（四）西醫治療原則和目的原則：內分泌治療。目的：抑制前列腺癌細胞的生長。（五）中醫治療方案參考激素非依賴型晚期前列腺癌的特色治療的中醫治療方案。（六）西醫治療方案西醫治療的作用途徑：1. 內雄激素濃度。2. 抑制腎上腺來源的雄激素的合成。3. 抑制睾酮轉化成雙氫睾酮。4. 阻斷雄激素與受體的結合。內分泌治療適應症：1. 轉移性前列腺癌，包括N1、M1期（去勢、MAB、IHT）。2. 局限早期前列腺癌或局部進展前列腺癌，無法行根治性前列腺癌切除術或放射治療（去勢、MAB、IHT）。3. 根治性前列腺癌切除術或根治性放療前的新輔助內分泌治療（去勢、MAB）。4. 配合放療的輔助內分泌治療（去勢、MAB）。5. 治癒性治療後局部複發，但無法再行局部治療（去勢、MAB、IHT）。6. 治癒性治療後遠處轉移（去勢、MAB、IHT）。7. 雄激素非依賴性前列腺癌的雄激素持續抑制（去勢）。註：（MAB：最大限度雄激素阻斷。IHT：間歇內分泌治療。）內分泌治療的方法1. 手術去勢。切除雙側睾丸。2. 藥物去勢。黃體生成素釋放激素類似物（LHRH－a）。主要有：醋酸亮丙瑞林(抑那通, enantone) , 3. 75 mg/次,皮下注射,每4 周1 次。醋酸瑞林(諾雷德,zoladex) 3. 6 mg/ 次,皮下注射,每4 周1 次。醋酸曲普瑞林(達菲林) , 3. 75 mg/次,肌注,每4 周1 次。3.最大雄激素阻斷（MAB）同時去除或阻斷睾丸來源和腎上腺來源的雄激素。常用方法：去勢加抗雄激素藥物。抗雄激素藥物。主要有兩大類：一類是非類固醇藥物，主要有比卡魯胺和氟他胺；另一類是類固醇類藥物，代表藥物為醋酸甲地孕酮。推薦方案：去勢術後口服比卡魯胺（康士德）50mg日一次，或氟他胺250mg，日三次。4.間歇內分泌治療（IHT）適應症：（1）、局限性前列腺癌，無法行根治性手術或放療。（2）、局部晚期患者（T3～T4期）。（3）、根治術後病理切緣陽性。（4）、根治術後局部放療後複發。推薦治療方案：MAB治療檢測PSA≤0.2ng/ml後停葯3～6個月。PSA≥4ng/ml後開始新一輪MAB治療。【結語】前列腺癌好發於老年男性，易合併其他疾病，手術治療耗傷人體元氣，術後易發生各類併發症；激素依賴型前列腺癌內分泌治療等各種西醫治療方法都有不同程度的副作用，影響患者的生存質量；非依賴型的晚期前列腺癌（HRPC）是現代醫學的治療難點，現代醫學缺乏有效的治療方法，患者生存質量差，所有這些，與長壽、日益提高的生活水平和社會需求形成巨大反差。如何應用中西醫結合的方法進行圍手術期處理、減少術後併發症、提高患者生存質量及延長生存期成為迫切需要解決的問題。如何將中醫優勢與現代研究成果有機結合，解決這些難題，有待進一步深入的臨床研究和觀察。
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