指南與共識∣腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識（2017版）

腹腔鏡肝切除術加速康復外科

中國專家共識（2017版）

中國醫師協會外科醫師分會微創外科醫師委員會

中國實用外科雜誌2017,37(5):517-524

通信作者：蔡秀軍，E-mail：cxjzu@hotmail.com

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是通過採用一系列基於循證醫學證據的圍手術期優化處理措施，在治療病人疾病的同時，儘可能地減輕病人的創傷應激反應，減少併發症，加速病人康復［1］。

自1997年丹麥外科醫師Kehlet首次提出ERAS理念以來，ERAS理念逐漸應用於外科各個領域，包括胃腸外科、婦產科、泌尿科、骨科、心胸外科等［2-5］。ERAS理念在肝臟外科中的應用起步較晚，但近年來隨著外科技術和ERAS理念的不斷發展和深入，國內外越來越多的中心將ERAS理念引入肝臟外科。2016年國際ERAS協會發布了肝臟手術的ERAS指南，進一步推動了ERAS在肝臟外科的發展［6］。 腹腔鏡肝切除術作為肝臟外科中的一種特殊術式，與傳統開腹肝臟切除術相比，存在創傷小、恢復快的優勢，但同時也存在特殊的手術風險和圍手術期管理方法，因此需要建立腹腔鏡肝切除術特有的ERAS方案來規範圍手術期的管理。在此背景下，中國醫師協會外科醫師分會微創外科醫師委員會根據現有的國內外臨床研究及經驗，結合各大型中心以及國際ERAS協會的加速康復外科指南，制定《腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識》。

本共識依據的循證醫學證據質量等級和推薦強度等級按照GRADE系統進行分級，證據等級分高、中、低、極低4級，推薦等級分強烈推薦和一般性推薦2級［7］。

2.1 嚴格掌握腹腔鏡肝切除術適應證 腹腔鏡肝切除術具有創傷小、全身反應輕、術後恢復快等優勢，這與ERAS理念相符合。但是，腹腔鏡肝切除術複雜程度較高、風險較大，因此為安全地實施手術以及ERAS方案，必須嚴格遵守腹腔鏡肝切除術的適應證。根據2010年中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組學組制定的腹腔鏡肝切除術手術操作指南推薦，適應證包括：肝臟良性疾病，包括有癥狀的海綿狀血管瘤、有癥狀的局灶性結節增生、腺瘤以及肝內膽管結石等；肝臟惡性腫瘤，包括原發性肝癌、繼發性肝癌及其他少見的肝臟惡性腫瘤；用於肝臟移植的活體供肝切除。2014年在日本召開的第二屆國際腹腔鏡肝切除術的共識會議提出，腹腔鏡下小範圍肝切除術可成為一種標準術式，大範圍肝切除術的可行性及安全性值得進一步探索。禁忌證：除與開腹肝切除術禁忌證相同外，還包括難以耐受氣腹者；腹腔內緻密粘連；病變緊貼或直接侵犯大血管者；病變過大影響第一、二肝門暴露和分離，無法安全進行腹腔鏡下操作；肝門部受侵犯以及門靜脈癌栓［8］。

根據研究統計，全球範圍內腹腔鏡肝切除術數量穩步上升，而其中大範圍肝切除和解剖性肝切除明顯增多［9］。有研究發現，在東亞和北美超過50%的肝臟外科醫生開展了特殊部位的腹腔鏡肝切除術，而有40%～60%的中心開展了腹腔鏡大範圍肝切除術，中轉開腹率則逐漸降低［10］。腹腔鏡肝切除術治療肝癌的病例數在過去5年內快速增加。最近一項前瞻性隊列研究發現，行腹腔鏡手術的肝癌病人，術中成功行解剖性肝切除率明顯高於開腹手術，術後併發症發生率明顯低於開腹手術，而1、3年存活率在兩組病人中無明顯差異［11］。術中出血過多，手術時間過長，腫瘤醫源性破裂或切緣不足，術後出現嚴重併發症等將嚴重影響腹腔鏡肝切除術病人的快速康復，應該根據各自的技術特點制定流程化的操作規範和質控標準。術畢儘可能排盡腹中CO2，減少CO2對腹膜刺激而導致的術後不適。

推薦1：嚴格按照手術適應證選擇腹腔鏡手術病人，根據手術醫生操作熟練程度以及病人實際病情，選擇合適的手術方式，做好手術質量的控制。

證據等級：中

推薦等級：強烈推薦

2.2 術前宣教 腹腔鏡肝切除術較為複雜，與傳統肝臟切除手術不同，所以病人術前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔心腹腔鏡手術是否能完整切除病灶，療效是否確切，害怕術後疼痛和併發症。這些負面情緒的產生都將會影響病人術後的身心康復。雖然目前世界範圍內還沒有針對術前宣教對腹腔鏡肝切除術後康復影響的研究，但在其他外科領域的研究證明，個體化的圍手術期宣教是ERAS成功與否的獨立預後因素。也有研究發現，術前通過口頭、書面、展板以及網路信息傳播等方式向病人及家屬介紹手術及圍手術期治療的有關知識，可以很好地提高病人及家屬對治療的配合度，減輕病人的不良情緒［12］。由於腹腔鏡肝切除術的特殊性，告知內容具體包括：（1）告知麻醉和腹腔鏡手術的方式和過程，減輕病人的恐懼和焦慮情緒，術前良好的作息有助於術後康復；(2)告知腹腔鏡肝臟手術的特點以及可能出現的中轉開腹情況，強調中轉並非手術失敗而是已有預案的正常實施；（3）充分告知腹腔鏡肝切除手術目的、技術優勢、預後、圍手術期可能發生的併發症以及處理方案；（4）介紹腹腔鏡肝切除術ERAS方案的目的、具體流程和每日目標，提高病人及家屬的依從性；（5）告知出院標準，出院隨訪及注意要點等。

推薦2：病人應常規接受個體化的術前宣教和專業諮詢，術前由術者與病人溝通，告知腹腔鏡肝切除術的技術優勢、手術方式、預後，普及腹腔鏡肝切除術知識，消減病人的負面情緒。宣教需貫穿整個圍手術期，並延續至出院隨訪。

證據等級：中

推薦等級：強烈推薦

2.3 圍手術期營養篩查及營養支持治療 研究發現，營養不良是大手術術後併發症的獨立危險因素，大手術病人術前需常規行營養篩查。常見的營養評估工具有營養風險篩查2002評分表（The Nutritional Risk Score 2002，NRS2002）、營養不良通用篩查工具（The Malnutrition Universal Screening Tool）等。臨床上常用NRS2002進行營養風險篩查［13］，評分≥3分說明病人存在營養不良，術前應給予營養支持治療。首選腸內營養，若進食困難或腸內營養不足時，建議增加腸外營養，每周進行營養評估；評分<3分的病人，可暫不進行營養支持，1周後再次行營養風險篩查。參考歐洲營養與代謝協會（espen）指南，對於擇期手術病人，如存在重度營養不良：（1）6個月內體重下降大於10%～15%；（2）體重指數（bmi）＜18.5；（3）血清白蛋白（alb）＜30>

推薦3：採用NRS2002對病人進行營養風險篩查，評分≥3分病人行營養支持治療，首選經口或腸內營養支持治療，根據是否存在肝硬化等情況制定個體化的方案和目標。

證據等級：高

推薦等級：強烈推薦

2.4 圍手術期口服免疫營養製劑 免疫營養指通過腸內或腸外補充營養素，如精氨酸、谷氨醯胺、ω-3多不飽和脂肪酸、益生菌等，改善病人營養狀況的同時，調節機體免疫，減輕應激和炎症反應。現在涉及免疫營養在肝臟切除手術中應用的RCT研究較少，且樣本量均較少，有研究結果表明免疫營養可以減少病人炎症反應和應激反應。但其對術後併發症及住院時間的影響尚不明確［16］。目前，有一項有關免疫營養在肝切除術治療肝癌中應用的PROPILS試驗正在開展，試驗共納入400例病人，相信其結果將會提供更有說服力的證據［17］。

推薦4：研究發現免疫營養能減少肝切除術的應激和炎症反應，對術後併發症的影響尚不明確，現在相關的證據還非常有限。

證據等級：低

推薦等級：一般性推薦

2.5 術前腸道準備 傳統的機械性腸道準備可能引起水電解質紊亂。包括結直腸手術、胰十二指腸手術等多個外科領域的研究結果表明：腸道準備可能導致病人水電解質紊亂，尤其是老年病人，同時並不能減少術後併發症發生率，故不推薦術前常規行腸道準備［18］。機械性腸道準備對肝切除術後病人的預後無影響，肝切除術不需要常規行腸道準備。但是，目前尚無腸道準備在腹腔鏡肝切除術中應用情況的RCT研究和證據。

推薦5：腹腔鏡肝切除術前不需常規行腸道準備。

證據等級：低

推薦等級：強烈推薦

2.6 禁食及口服碳水化合物 在胃腸外科研究中發現，術前6 h禁食固體食物，2 h禁食清流質食物不會增加術後併發症發生率。同時術前2 h進食流質食物可降低胰島素抵抗發生率［4，18］。一項納入17項RCT試驗，包含1445例病人的Meta分析結果表明：術前2 h進食碳水化合物的病人圍手術期胰島素抵抗發生率降低，口渴、噁心、焦慮、飢餓等癥狀明顯減少，但術後併發症發生率無明顯差異［19］。

推薦6：無胃腸道動力障礙的病人，腹腔鏡肝切除術前6 h禁食固體食物，2 h禁食清流質食物。無糖尿病病人，術前2 h口服400 mL12.5%的碳水化合物飲料。

證據等級：術前6 h禁食固體食物，2 h禁食清流質食物：高；口服碳水化合物：中

推薦等級：術前6 h禁食固體食物，2 h禁食清流質食物：強烈推薦；口服碳水化合物：一般推薦。

2.7 預防性抗菌藥物使用 肝切除術由於存在膽道離斷，所以被定義為清潔-污染手術。目前有研究證據充分支持術前預防性使用抗菌藥物可降低手術部位感染髮生率。抗菌藥物首選廣譜藥物，皮膚切開前0.5～1.0 h以內靜脈給葯。若手術時間＞3 h或超過藥物半衰期，或成人出血＞1500 mL時，術中應補充單次劑量［20-21］。

推薦7：皮膚切開前0.5～1.0 h內預防性使用廣譜抗菌藥物。

證據等級：高

推薦等級：強烈推薦

2.8 預防性抗血栓治療 大範圍肝切除被認為是術後發生靜脈栓塞的獨立危險因素，而肝臟惡性腫瘤也是靜脈血栓栓塞症的危險因素［22］。一項包含419例病人的隊列研究發現，接受預防性抗血栓的肝臟手術病人，術後靜脈血栓栓塞症發生率降低［23］。彈力襪和間歇性充氣壓縮泵等機械抗血栓措施可以減少遠期靜脈血栓的發生。推薦中高危（Caprini評分≥3分）且不伴高出血風險的病人，術後第1天開始使用低分子肝素預防性抗血栓治療，並持續用藥至病人能夠完全行動。肝臟術後病人合併有凝血功能障礙，伴有肝功能不全，出血風險大，推薦首選基礎預防和機械預防，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等，使用藥物抗血栓前需綜合評估病人出血風險。特別注意，需要硬膜外麻醉的病人，為避免抗凝藥物使用引起硬膜外血腫，低分子肝素的使用應該避開硬膜外導管插入或拔除前12 h［24］。

推薦8：根據風險評估，選擇性使用低分子肝素或機械預防措施可以降低術後靜脈血栓栓塞症的發生。低危病人，推薦使用間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等機械預防措施；中高危病人，排除出血風險，建議低分子肝素在術後第1天開始使用，特別是肝臟切除術後，持續用藥到病人能完全行動。

證據等級：高

推薦等級：強烈推薦

2.9 術前抗焦慮藥物使用 有研究發現，在成人日間手術術前使用抗焦慮藥物會推遲病人精神和運動功能的恢復［25］。在肝切除術病人中，抗焦慮藥物同樣可能對病人的術後蘇醒和疼痛管理造成不良影響。最新的ERAS協會肝臟手術ERAS指南提出，術前不應使用長效的鎮靜藥物，而短效鎮靜藥物可以用於全身麻醉前的鎮靜［6］。

推薦9：術前不應使用長效鎮靜藥物。短效鎮靜藥物可以用於抗焦慮，同時也可用於全身麻醉前的鎮靜。

證據等級：中

推薦等級：強烈推薦

3.1 精準理念的應用 精準肝切除以影像學、三維重建技術、3D列印技術以及術中導航技術等為輔助，應用微創技術和精細的解剖性肝切除技術，在徹底切除病灶的同時，有效控制出血、最大限度保留剩餘肝功能，減輕病人創傷、加速康復。利用術中導航技術對切緣和管道做到精準預判；在保證手術安全、順利進行的基礎上，盡量減少切口數目以及長度。

國內有Meta分析研究精準肝切除治療原發性肝癌的近期療效，結果發現精準肝切除治療原發性肝癌較常規肝切除創傷小、恢復快，近期預後更好［26］。但目前尚缺乏高級別的循證醫學證據比較精準與傳統手術方式對術後併發症、病死率的影響。受限於醫療技術和設備水平，很多醫院目前無法開展精準肝切除。

推薦10：腹腔鏡肝切除術中應用精準理念，可降低手術風險、減少術中出血、加快術後恢復。

證據等級：低

推薦等級：強烈推薦

3.2 腹腔鏡肝切除術中斷肝器械的選擇 腹腔鏡斷肝器械的選擇直接影響到術中出血、手術時間以及術後併發症。常用的斷肝器械，包括超聲外科吸引器（CUSA）、超聲刀、腹腔鏡多功能手術解剖器（LPMOD）、LigaSure、內鏡切割閉合器、微波刀、水刀等。一項國際性多中心回顧性研究報道，切割閉合器在腹腔鏡肝切除術中的應用可以縮短手術時間、減少術中出血［27］。目前尚無高質量的RCT研究或臨床數據證明何種器械最優。目前認為，要根據術者的熟練程度、斷肝器械的功能和優勢，結合手術實際需要，聯合使用各項器械，完成腹腔鏡下斷肝［28］。

推薦11：根據術者習慣和對各種器械功能的掌握，聯合使用各項器械，進行腹腔鏡下斷肝。

證據等級：中

推薦等級：強烈推薦

3.3 腹腔鏡肝切除術中出血控制 控制術中出血是腹腔鏡肝切除手術的重要環節，直接影響到病人手術安全和預後。一項配對研究提出，與開腹手術相比，10～14 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）氣腹可以有效減少術中出血［29］。有研究發現腹腔鏡肝切除術中降低中心靜脈壓（CVP）（＜

5 cmH20，1 cmH2O=0.098kPa）是安全、可行的，與開腹肝切除一樣可以減少出血［30］。術中一般由麻醉科醫生實施降低CVP（標準CVP＜5 cmH20），可以通過控制麻醉深度、限制輸液量、利尿以及血管活性藥物來進行。有隨機對照研究發現，腹腔鏡下的血流阻斷與開腹手術一樣，均能減少術中出血，而對入肝血流進行區域性控制，可以有效減少腹腔鏡肝切除術中的出血［29，31］。

推薦12：腹腔鏡肝切除術中維持低CVP（＜5 cmH20）；腹腔鏡術中行區域性入肝血流控制。

證據等級：中

推薦等級：強烈推薦

3.4 切口選擇 為減輕術後疼痛，良性疾病標本可在標本袋內剪碎取出，惡性疾病標本應整塊取出。手術切口的選擇首先保證順利精確地完成手術操作，然後盡量縮小切口長度。取標本時將標本放入標本袋，取標本切口建議作下腹部直切口或橫切口，有利於病人早日下地活動。

推薦13：手術切口的選擇首先保證順利精確地完成手術操作，然後盡量縮小切口長度。取標本時將標本放入標本袋，盡量選擇下腹部切口取出。

證據等級：低

推薦等級：強烈推薦

3.5 預防術中低體溫 有RCT和Meta分析發現，低體溫會顯著增加出血和輸血的發生率［32］。而術中維持正常體溫（＞36℃）的病人術後心臟併發症發生率降低［33］。因此，術中應避免手術室溫度過低，使用暖風機、加溫毯、液體加溫裝置等措施維持病人術中核心體溫＞36℃。有研究發現：腹腔鏡手術中使用的標準「干-冷」CO2氣體（溫度20～21℃，濕度0.0002%）會導致低體溫的發生，對CO2加溫加濕可以預防術中低溫的發生，但是不同的RCT研究及Meta分析得出的結論尚存在爭議。

推薦14：腹腔鏡肝切除術中聯合使用多種方法預防低體溫，包括：預加溫、提高手術室室溫、使用液體加溫裝置、腹腔沖洗液加溫、加溫毯、暖風機等，控制術中核心體溫＞36℃。

證據等級：高

推薦等級：強烈推薦

3.6 預防性鼻胃管留置 腹腔鏡肝切除術病人不需常規使用鼻胃管，在發生胃排空障礙時可選擇性使用。一項RCT研究（納入200例病人）同樣證明在肝切除術中不需常規放置鼻胃管［34］。Meta分析表明：不使用鼻胃管減壓的病人肺部併發症減少，同時不增加術後其他併發症發生，恢復飲食時間提早，住院時間縮短［35］。

推薦15：建議腹腔鏡肝切除術後不需常規放置鼻胃管。

證據等級：高

推薦等級：強烈推薦

3.7 腹腔引流管放置及拔除 目前仍沒有充足的證據或結論支持肝切除術後是否需要常規放置腹腔引流管。一項大樣本回顧性研究顯示，腹腔引流管的放置可以減少肝臟術後膈下膿腫的發生［36］。也有研究顯示，術後常規放置引流管不會減少術後併發症發生率，但研究所包含的樣本量較少，存在選擇性偏倚［37］。腹腔鏡肝切除術中引流管放置取決於術中具體情況，涉及大範圍肝切除、創面較大、有出血及膽漏風險的病人建議放置引流管；主張在術後無膽漏、出血、腹腔感染的情況下早期拔除腹腔引流管。

推薦16：沒有充足證據支持是否常規放置引流管，需根據術中具體情況，選擇是否放置引流管；術後在明確無膽漏、出血、腹腔感染的情況下早期拔除引流管。

證據等級：中

推薦等級：強烈推薦

3.8 麻醉與管理 腹腔鏡肝切除術的麻醉選擇為氣管內全身麻醉，根據病變範圍、手術需要可以酌情複合硬膜外阻滯以減少手術應激，如遇到病人合併其他基礎疾病難以耐受全身麻醉時應該複合硬膜外阻滯以減少全身麻醉藥物的用量。全身麻醉藥物（全身麻醉藥、麻醉性鎮痛葯、肌松葯）的選擇，原則上應選用麻醉誘導和蘇醒迅速、代謝快、蓄積少以及對肝血流影響小的藥物。

無論採用何種全身麻醉方法，均需達到適合的麻醉深度，採用麻醉深度監測，既要避免術中知曉，也要避免麻醉過深；既有利於快速蘇醒，也有利於減少麻醉不良反應。維持腦電雙頻指數40～60，或維持吸入麻醉劑呼氣末濃度0.7～1.3個最低肺泡有效濃度，老年病人避免長時間腦電雙頻指數＜45。

麻醉中應採用肺保護性機械通氣策略，包括小潮氣量通氣、適當的呼氣末正壓通氣（PEEP）、最低的吸入氧濃度（FiO2）和間斷使用復張手法，避免氣道損傷和肺萎陷傷。

推薦17：選擇氣管內全身麻醉，選用誘導和蘇醒快速的麻醉藥物。需要麻醉深度監測，達到合適的麻醉深度。採用避免氣道損傷和肺萎陷傷的肺保護性機械通氣策略。

證據等級：高

推薦等級：強烈推薦

4.1 術後早期經口飲食及營養支持 一項多中心隨機研究發現，消化道術後病人早期開始經口飲食，未增加併發症和再手術率，而腸道功能恢復明顯加快［38］。同樣有研究證明，肝切除術後，病人早期飲食能夠加快胃腸道功能恢復［39］。術後營養支持首選腸內營養。大部分腹腔鏡肝切除病人術後第1天能經口飲食，先進食流質或半流質飲食，逐漸過渡到正常飲食。

推薦18：建議腹腔鏡肝切除病人術後麻醉復甦即可進水，術後第1天開始經口飲食，先進食流質或半流質飲食，能耐受者逐步開放正常飲食。需要營養支持治療的病人，首選腸內營養。

證據等級：高

推薦等級：強烈推薦

4.2 術後血糖控制 圍手術期血糖控制是病人術後康復的重要組成部分。手術刺激和胰島素抵抗引起的圍手術期高血糖症會損害肝臟代謝和免疫功能，造成不良預後［40］。肝切除術行肝門阻斷時，由於缺氧導致肝細胞糖原分解受阻，血糖會出現劇烈變化。有一項RCT研究發現，肝臟術中平穩地維持血糖在正常範圍，可以減少病人的住院時間和術後併發症［41］。

推薦19：應用胰島素治療維持病人的血糖在正常範圍。

證據等級：中

推薦等級：強烈推薦

4.3 預防噁心嘔吐 噁心嘔吐是術後常見的不良反應。ERAS理念希望病人術後早期進食，所以預防術後噁心嘔吐非常重要。有研究分析術後噁心嘔吐的危險因素包括：既往有術後噁心嘔吐、女性、無吸煙史、暈動症、吸入麻醉以及使用阿片類藥物者、腹腔鏡手術病人等［42］。五羥色胺拮抗劑仍然被認為是預防術後噁心嘔吐的首選藥物。其他藥物還包括：多巴胺受體拮抗劑（甲氧胃復安）、抗組胺藥物等。目前研究發現聯合使用兩種止吐藥物可以有效減少術後噁心嘔吐的發生［43］，如遇頑固性的術後噁心嘔吐，可考慮五羥色胺拮抗劑複合小劑量地塞米松聯合使用。其他推薦措施包括：避免吸入麻醉藥、靜脈藥物首選丙泊酚；適當水化；限制阿片類藥物使用。

推薦20：聯合多種方法預防術後噁心嘔吐發生。

證據等級：高

推薦等級：強烈推薦

4.4 疼痛管理 疼痛是術後主要應激因素之一，影響病人術後早期活動、胃腸道功能恢復、增加焦慮情緒，導致靜脈血栓栓塞風險增加、住院時間延長、再入院率升高等。因此，疼痛管理是ERAS非常重要的環節。院內建立由麻醉醫師、外科醫師、護理與藥劑人員組成的急性疼痛管理小組（acute pain service，APS），可提高圍手術期疼痛治療質量，改善病人預後。

目前，疼痛管理策略主要有預防性鎮痛和多模式鎮痛。預防性鎮痛是通過對病人圍手術期全程按時、有規律地進行疼痛治療，達到預防中樞和外周敏化的效果，減少疼痛。多模式鎮痛是聯合應用作用機制不同的鎮痛藥物和鎮痛方法，鎮痛作用相加，同時每種藥物的劑量減少，不良反應相應降低，從而達到最大的鎮痛效應-不良反應比。鎮痛方法包括硬膜外阻滯鎮痛、病人自控鎮痛泵（patient control analgesia，PCA）、切口鎮痛、局部切口浸潤、腹直肌後鞘和腹橫筋膜平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯等。雖然硬膜外阻滯被認為有較好的鎮痛效果，但是學者們擔心在肝臟手術後凝血酶原延長會推遲硬膜外阻滯導管拔除時間。最近一項RCT研究發現硬膜外阻滯引起的低血壓可能增加開腹肝切除術後腎功能不全的發生率［44］。而另一項研究證明，局部切口浸潤麻醉聯合PCA與傳統硬膜外阻滯相比，可以縮短術後住院時間［45］。腹腔鏡手術切口較小，使用局部切口浸潤麻醉可以有效減少病人術後疼痛。

鎮痛藥物選擇應遵循個體化。切口局部麻醉藥物首選羅哌卡因和布比卡因。弱阿片類藥物用於輕中度急性疼痛治療，強阿片類藥物用於中重度急性疼痛治療。排除禁忌證情況，推薦採用選擇性環氧化酶（COX）-2抑製劑、非選擇性非甾體類抗炎葯（NSAIDs）或對乙醯氨基酚作為多模式鎮痛的基礎用藥。選擇性COX-2抑製劑和NSAIDs藥物可用於：（1）術前預防性鎮痛；（2）減少阿片類藥物使用；（3）治療鎮痛泵停止後的殘餘痛；（4）預防術後慢性疼痛。

推薦21：圍手術期採用預防性鎮痛和多模式鎮痛。腹腔鏡肝切除術不推薦常規使用硬膜外阻滯鎮痛，NSAIDs藥物可用於術前、術中、術後全程鎮痛，聯合使用PCA、TAP阻滯等，疼痛控制良好的病人逐步改為口服NSAIDs藥物序貫鎮痛。

證據等級：高

推薦等級：強烈推薦

4.5 早期活動 早期活動可以促進肌肉、呼吸系統、胃腸道功能恢復，減少術後血栓栓塞、胰島素抵抗的發生［46］。大多數腹腔鏡肝切除術病人術後第1天可下床活動。但目前還缺乏早期活動在腹腔鏡肝切除術後的作用研究，無直接證據反映腹腔鏡肝切除術後早期活動對術後恢復的影響。

推薦22：腹腔鏡肝切除術後應制定個體化的活動計劃，鼓勵早期活動，直到病人順利出院。

證據等級：中

推薦等級：一般推薦

4.6 液體管理 液體管理包括術中管理和術後管理。

術中液體管理，採用目標導向液體治療，密切監測血流動力學變化，以1～2 mL/（kg·h）平衡鹽晶體液為基礎，動態監測和調整補液量，維持血液下降幅度≤正常的20%，心率加快幅度≤正常的20%， CVP＜5 cmH20，尿量維持在＞

0.5 mL（kg·h），血乳酸≤2 mmol/L，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）＞65%，每搏出量變異度≤13%。由於區域阻滯引起血管擴張導致的低血壓，可以使用血管活性藥物進行糾正，避免盲目補液［47］。

術後液體管理，由於腹腔鏡肝切除病人術後第1天能夠經口進食，靜脈補液應儘早停止，如果進食不佳的病人，根據實際情況適當靜脈補液。

推薦23：腹腔鏡肝切除術中行目標導向補液，術後鼓勵早期經口補液，減少靜脈補液。

證據等級：高

推薦等級：強烈推薦

4.7 促進腸蠕動 根據最近的Meta分析發現，採用ERAS方案可以減少術後腸麻痹、腸梗阻的發生［48］。目前認為，減少腸麻痹的方法有：多模式鎮痛、減少阿片類藥物使用、控制液體量、實施微創手術、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進食和下床活動、適當使用緩瀉劑等。但有研究證明，肝臟術後常規使用瀉藥刺激腸蠕動，促進了第1次排便，但無法提高病人術後總體恢復速度［39］。在ERAS肝臟病人中，咀嚼口香糖對術後恢復沒有明確的獲益。因此，目前無高質量證據支持術後刺激腸蠕動能夠加快病人肝臟術後的胃腸道功能恢復。

推薦24：肝切除術後不需要常規刺激腸蠕動。

證據等級：高

推薦等級：強烈推薦

4.8 減輕應激反應 減少手術應激是ERAS理念的核心。肝臟手術相對複雜，術中的手術創傷、失血、低體溫、缺血再灌注損傷等引起的應激反應，是造成術後併發症的重要原因之一。應激性黏膜病變（stress-related mucosal disease，SRMD）是嚴重應激所致急性胃腸道功能障礙的重要表現，大手術後發生率高。預防和治療SRMD將有助於提高圍手術期安全性、縮短住院時間。目前有研究證實：質子泵抑製劑可有效預防SRMD，減少術後上消化道出血及所致死亡風險［49］。通過藥物降低機體炎症反應可以降低併發症發生率和器官功能障礙。廣譜水解酶抑製劑等藥物能抑制多種炎症介質的釋放，如腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素（IL）-1或IL-6等，減輕炎症反應的效果，同時可以減輕肝臟缺血再灌注損傷，目前該藥物已被推薦用於肝切除圍手術期管理［50］。

推薦25：圍手術期根據實際情況，規範使用質子泵抑製劑和廣譜水解酶抑製劑等抗炎藥物。

證據等級：中

推薦等級：強烈推薦

4.9 腹腔鏡肝切除術特有併發症防治 腹腔鏡手術由於其特殊的手術方式，與傳統開腹手術相比，有其特有的手術併發症。如氣體栓塞，即腹腔內氣體經肝靜脈破口進入血液循環造成氣體栓塞，危及病人生命。術中對於一些特殊病人（如高齡病人）可適當降低氣腹壓，術中定時檢查血氣。目前氣腹是否與腫瘤播散有關仍無明確定論。有學者提出，腹腔鏡手術中保證腫瘤切緣，不觸及腫瘤組織，注意無瘤原則，能夠減少腫瘤播散的發生。取出腫瘤標本時，應將標本裝入標本袋中，防止腫瘤污染切口。解除氣腹壓後，再拔除穿刺套管，避免高強度氣流觸及切口，造成腫瘤切口種植［51-52］。

推薦26：術中仔細處理肝靜脈破口，對特殊病人（如高齡病人）可適當降低氣腹壓；嚴格執行無瘤原則，減少腫瘤播散發生。

證據等級：低

推薦等級：強烈推薦

4.10 審核 最近的Cochrane系統性回顧中證明，對醫療措施的有效性審核可以提高醫療水平［53］。系統性的審核ERAS流程中各項措施的有效性、醫護人員的執行情況、病人依從性和臨床結果，可以很好地反映流程是否合理。ERAS能夠成功實施的關鍵，在於制定合理的流程和嚴格的執行，所以系統性的審核就顯得至關重要。

推薦27：定期系統性地審核ERAS流程的依從性和臨床結果。

證據等級：中

推薦等級：強烈推薦

病人能夠自由活動，體溫正常，無須補液治療，正常飲食，口服鎮痛藥物能良好控制疼痛，器官功能良好，排氣排便通暢，傷口癒合良好，無感染跡象。

ERAS理念的實施目的是治療疾病的同時，減少病人圍手術期的應激反應，加速病人術後康復，進而縮短住院時間，節約社會資源。腹腔鏡肝切除術的目的就是減少病人創傷、加快術後康復，與ERAS理念相一致。然而在將ERAS理念用於腹腔鏡肝切除術時，必須全面考慮肝臟手術的複雜性和腹腔鏡手術的特點，制定出適合於腹腔鏡肝切除術的ERAS方案。本專家共識的制定，希望能促進國內ERAS的發展和應用，推動腹腔鏡肝切除術快速穩步發展。需要注意的是，在臨床中實踐ERAS的共識和方案時，需結合各醫療中心的特點和實際情況，優化各項措施，針對不同病人制定個體化的ERAS方案。

參與編寫及討論者（按姓氏拼音排列）：蔡建強，蔡秀軍，曹利平，曹銘輝，陳煥偉，陳進宏，陳亞進，戴朝六，戴夢華，胡三元，匡銘，李德宇，李建國，李相成，栗光明，梁霄，劉連新，劉榮，彭兵，王宏光，王琳，王魯，王曉穎，吳剛，殷曉煜，尹新民，虞洪，張萬廣，張學文，鄭樹國，周海燕，周儉

執筆者：劉連新，陳亞進，曹銘輝，鄭樹國，梁 霄，周海燕

（參考文獻略）

（2017-04-26收稿）