【專業】β受體阻滯劑治療心衰的應用

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心力衰竭也稱充血性心力衰竭或心功能不全(以下簡稱「心衰」)，是各種心臟疾病的終期階段。由於心肌收縮力減弱，心排血量下降，以至不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和(或)體循環瘀血的表現。目前，心力衰竭是唯一一種患病率、發病率和死亡率均增長的心血管疾病。而作為治療心衰的重要藥物——β受體阻滯劑的應用對於改善患者的預後有重要意義。

一、我國心衰患者治療存在的主要難點和困惑

隨著我國醫學的發展，其他心血管疾病均有所控制，但是心衰的發生率和死亡率卻在增加。例如，上世紀70～80年代由於治療手段有限，冠心病由於心肌梗死導致的死亡率很高(15%～20%)。而近年來，當各種治療手段(如冠脈搭橋、介入等)出現以後，這部分冠心病患者存活下來，如今因心肌梗死導致的死亡率不足5%。而隨著這類患者年齡的增長，最後可能發展成為心衰，繼而死於心衰。另外，隨著人口老齡化的到來，老年性疾病之一的心衰因年齡的增長而不斷增加。這就是為什麼如今醫療水平不斷發展，而心衰的發生率和死亡率卻仍不斷上升的原因。目前為止，對於心衰的治療有一些能夠控制癥狀或改善預後的藥物，但是沒有特別有效的藥物或者非藥物治療手段。而幹細胞療法對心衰的治療還處於研究階段，並沒有重大突破。

二、心衰高危患者的預防干預措施

對於心衰發生髮展的過程，指南通常將其分為A、B、C、D四個階段。階段A主要指具有心衰的危險因素，尚無心臟結構或功能異常，也無心衰的癥狀和(或)體征，如糖尿病、高血壓、冠心病等患者。在此階段進行心衰預防的效果最好。此時，如果危險因素控制不好，則可能會繼續發展。階段B是危險因素未控制好，患者無心衰的癥狀和(或)體征，但已發展成結構性心臟病。如左心室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、以往有心肌梗死史患者等。對於階段B，重點在於預防心臟結構進一步惡化，防治癥狀的發生。階段C是患者已有基礎的結構性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征，如有結構性心臟病伴氣短、乏力、運動耐量下降者等。對於處於此階段的患者，臨床醫師既要控制癥狀又要改善預後，降低死亡率。如心衰繼續發展，則就進入階段D，是心衰的終末期，患者有進行性結構性心臟病，雖經積極的內科治療，休息時仍有癥狀，且需特殊干預。所以，對於心衰的A、B、C、D四個階段，治療的最佳時期是階段A和階段B。

近幾年，對於心衰疾病的治療也有一些進展。上世紀60、70年代，人們認為心衰是由心臟的收縮力下降或由於水鈉瀦留，因此強調心衰治療重點在於強心、利尿。現在，臨床醫師意識到心衰的真正罪魁禍首是由於長期神經體液因素過度激活，如長期交感神經過度興奮導致心肌重構及功能下降。因此，目前心衰治療的關鍵在於阻斷神經體液因素對心臟的損害，而臨床上用於阻斷交感神經的藥物就是β受體阻滯劑。

三、合理選用β受體阻滯劑

β受體阻滯劑根據選擇性可以分為選擇性和非選擇性，根據溶解性又可分為脂溶性和水溶性。選擇性β受體阻滯劑具有高選擇性。而脂溶性β受體阻滯劑能通過血腦屏障，抑制中樞交感神經而發揮中樞療效。此外，β受體阻滯劑自身不應存在擬交感神經活性。因此，如要衡量β受體阻滯劑，有三個標準：第一，高選擇性;第二，脂溶性;第三，無內在擬交感活性。其中，美托洛爾符合這三個標準。與此同時，美托洛爾的循證醫學證據最多，改善預後效果好，提高患者生存率，這些原因使此藥物在心衰患者中使用最多。當然，對於此藥物的應用，我們要求從小劑量開始，每隔2～4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個體化。

四、我國β受體阻滯劑的應用情況及正確認識

目前，我國對β受體阻滯劑在心衰中的應用遠遠不足。由法國牽頭的一項QUALITY研究，目前正在研究之中，該研究即心衰註冊登記研究，旨在評估全球心衰患者是否進行了規範性治療，大概有三十多個國家參與。我國是我牽頭，入選700～800個病例，觀察患者是否根據指南規範化用物以及藥物使用劑量是否達標。目前，研究結果還未呈現。但估計，我國心衰患者，β受體阻滯劑的使用率很低，而達標率更低。

出現此種情況的可能原因是：第一，一些醫生對β受體阻滯劑的獲益認識不足;第二，擔心其負性肌力作用。如要提高臨床醫師對β受體阻滯劑的普遍應用，首先要讓大家認識心衰的發生機制，對疾病全面了解;第二，要推廣心衰指南;第三，要在臨床醫師的嚴密監測之下，從小劑量開始，逐漸增加劑量。最後，應宣傳教育。如此一來，β受體阻滯劑的使用率會越來越大，患者的達標率也會越來越高。《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》於2014年2月24日發表於《中華心血管病雜誌》，新指南推出後，我們會加強推廣力度，大家對心衰的治療也將更加重視。

五、《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》的亮點

對於心衰患者的藥物應用，一類是改善癥狀;另一類是改善預後。在改善癥狀的藥物中，首推利尿劑。對於急性期心衰推薦使用較強的利尿劑——襻利尿劑。利尿劑存在的最大問題是水鈉電解質問題，由於排鈉排鉀導致電解質紊亂，出現低鉀血症、低鈉血症，往往增加死亡率。因此，一種新型利尿劑——托伐普坦在新指南中提到，供臨床醫生參考使用。推薦用於充血性心衰、常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血症或有腎功能損害的患者，可顯著改善充血相關癥狀，且無明顯短期和長期不良反應。

與以往指南不同的是，新指南提高了醛固酮受體拮抗劑的地位。使用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者改善預後有益。指南提出螺內酯或依普利酮可使NYHA Ⅲ～Ⅳ級心衰患者和梗死後心衰患者顯著獲益。以往的指南提出醛固酮受體拮抗劑適用於NYHA Ⅲ、Ⅳ級患者，而新指南將其應用範圍提高至NYHAⅡ～Ⅳ級的患者。對已使用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續有癥狀的患者為Ⅰ類推薦。因此，新指南發表以後，改善預後的藥物有三大類：β受體阻滯劑，ACEI(或ARB)，以及醛固酮受體拮抗劑。

另外，新指南增加了降低竇性心率的藥物——竇房結電流抑製劑伊伐布雷定。新指南中提出，在使用足劑量β受體阻滯劑(例如，倍他樂克緩釋片190 mg)，患者的竇性心率仍然≥70次/min，且有癥狀患者，可以使用伊伐布雷定(Ⅱb類，C級)。

非藥物治療中，新指南將心臟再同步化治療(CRT)的適用人群擴大至NYHA Ⅱ級心衰患者，而對於QRS波寬度和形態作較嚴格限制。新指南對CRT適應證的把握提出了較為嚴格的標準：主要推薦CRT用於有左束支阻滯並伴顯著心室激動不同步現象的患者。

六、美托洛爾緩釋片的特點

心衰早期治療，我們主張先使用平片過度，一旦穩定藥物劑量，就可過度到緩釋片。而對於穩定心衰的治療，緩釋片比平片更為理想。首先，緩釋片只需一天服用一次，如此一來，患者的依從性更好;第二，緩釋片可維持相對穩定的血葯濃度，波動性小。因此，對於慢性心衰患者，長期服用藥物，緩釋片優於平片。這是一種趨勢，我認為以後緩釋片可能會逐漸取代平片。

作者：楊傑孚，衛生部北京醫院心內科副主任、主任醫師、北京大學教授、北京醫院科研處處長。中華醫學會心血管病分會全國委員;中華醫學會心臟起搏與電生理分會全國委員;中國醫藥生物技術協會心電生理全國委員;中國老年保健研究學會常務理事;北京心血管分會委員。是中華心血管病雜誌、中國介入心臟病學雜誌、中華心律失常雜誌等主要心血管核心期刊雜誌的編委。

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