第十四章 糖尿病圍手術期處理

第十四章 糖尿病圍手術期處理一、概述糖尿病目前已成為危害健康的常見疾病，約有50%的患者一生中由於各種原因需行手術治療，圍手術期併發症較非糖尿病患者高5倍左右。糖尿病並非手術的禁忌證，但由於患者存在代謝紊亂，尤其是老年糖尿病不僅患病率高，臨床癥狀不明顯，而且心、腦血管等合併症多，血糖達標率低，抵抗力下降，對手術的耐受性差，手術的複雜性和危險性增大。手術導致機體應激狀態，使糖尿病的代謝紊亂加重。因此，應充分認識手術對糖尿病患者的影響，嚴格掌握手術適應症，妥善做好圍手術期處理，使患者安全接受手術治療。糖尿病患者伴有外科疾病和手術麻醉等情況下，體內兒茶酚胺、胰高糖素、生長激素及糖皮質激素等胰島素拮抗激素分泌增多，抑制了胰島素的分泌，降低了胰島素敏感性，促進糖原分解和糖異生，脂肪與蛋白質分解增加，血糖控制困難增大，遊離脂肪酸水平升高。一般中、小手術可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手術可使血糖升高2.05mmol/L～4.48mmol/L，麻醉劑可使血糖升高0.55mmol/L～2.75mmol/L。在高血糖狀態尚未得到控制前，手術危險性增加，且容易並發感染、酮症酸中毒和非酮症高滲昏迷。血糖高於11.1mmol/L，可影響傷口癒合。對於接受手術的患者，應通過治療使患者圍手術期血糖控制在6.7mmol/L～10mmol/L。手術前為使用胰島素治療者處理方案見圖2-1-14-1,已使用胰島素治療患者處理方案見圖2-1-14-2。二、術前準備為使患者安全渡過手術期，必須充分做好手術前準備工作。首先要掌握病情嚴重程度，詳細了解各重要臟器功能，評估代謝紊亂、電解質及酸鹼平衡情況，詳見表2-1-14-1。對病情較輕的2型糖尿病患者，中、小型手術（如疝修補術、乳房切除術及大隱靜脈剝脫術等）對糖尿病影響不大。單純予飲食控制或加口服降糖葯治療，血糖應控制在6.0mmol/L～8.9mmol/L。對於1型糖尿病或病情較重的2型糖尿病患者，需給予胰島素控制血糖及對症治療，以減少併發症。擇期手術的糖尿患者，應在術前5天～7天入院，進行相關術前準備。施行大型手術（如食管、胃或胰腺手術等），需全身麻醉者，處理應謹慎。部分糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表現，應仔細鑒別以免誤診。

圖2-1-14-1 未接受胰島素治療的糖尿病患者治療流程

圖2-1-14-2 使用胰島素的糖尿病患者治療流程（一） 控制血糖術前1周每天應攝入碳水化合物250g～400g，禁食者每天提供100g～150g葡萄糖，可保證基本能量需要並減少脂肪與蛋白質的分解、預防酮症的發生。使空腹血糖維持在7mmol/L～8mmol/L，不宜超過10mmol/L。但血糖不要低於正常水平，因低血糖會增加心、腦血管事件。術中、術後低血糖比輕度高血糖危害更大。（二） 藥物治療1型糖尿病、特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病患者應接受胰島素治療。術前給予常規胰島素三餐前皮下注射，睡前注射中效或長效胰島素，以便調整劑量。有條件者可予胰島素泵治療，以更快、更平穩地控制血糖。2型糖尿病患者如口服少量降糖葯即可使術前血糖<7.9mmol/L時，又系中小手術，可在嚴密的觀察下維持原方案。如血糖>11.1mmol/L時，應改用胰島素治療；當血糖>13.9mmol/L時，必須接受胰島素治療。胰島素的劑量應高度個體化，且需根據血糖監測結果及時作出調整。對高齡糖尿病患者應盡量避免低血糖的發生。（三） 改善機體狀況高血糖可引起滲透性利尿造成體液和電解質丟失，誘發酮症酸中毒、非酮症高滲性昏迷和血栓形成。除積極控制血糖外，還應注意維持水與電解質的平衡。此外，在應用胰島素或降糖葯治療的同時，提供適量的蛋白質和脂肪以提高機體抵抗力。（四） 麻醉選擇全身麻醉對血糖的影響較大，而局部麻醉、脊髓麻醉與硬脊膜外麻醉等則影響較小。有研究顯示，異氟烷較芬太尼/咪達唑侖增加更多的肝糖輸出。儘管這樣，其影響相對較小且在術後迅速小時。慎用哌替啶、嗎啡及戊巴比妥鈉。（五） 急診手術處理糖尿病患者血糖未得到控制而需緊急手術者，應在糾正酮症酸中毒及電解質紊亂後再施行手術。術前需監測血糖、電解質、血氣分析、尿酮體等。嚴重的酮症酸中毒或高滲性昏迷患者為手術禁忌，待血糖降至13.9mmol/L、生命體征穩定後再行手術。救治方法參見糖尿病酮症酸中毒章節。無糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者急診手術，血糖宜在13.9mmol/L(250mg/d1)以下施行。有意識障礙或尿瀦留患者需留置導尿管，記錄尿量。每小時尿量超過40 m1時，應予補鉀。當出現低血壓時，需適量補液，必要時可輸注血漿。抗生素的使用對於預防和降低感染併發症亦很重要。一般處理心血管評估（心絞痛、心肌梗塞病史，高血壓病史，ECG，血壓，脈搏）神經系統評估周圍神經病變（自主神經檢查）腎臟評估（蛋白尿，血清肌酐）尿培養電解質（鈉、鉀）代謝評估糖化血紅蛋白家庭血糖監測T1DM：停用長效胰島素，使用短效或速效胰島素T2DM：停用長效磺脲類（如格列苯脲），皮下注射短效胰島素，手術日停用二甲雙胍* 手術前晚上停用或使用半量中效胰島素表2-1-14-1手術前評估和準備三、手術日處理（一） 一般處理1. 手術日晨　　保持患者情緒穩定，監測空腹血糖、電解質及尿酮體。大、中型手術者需留置導尿管，術中觀察尿量或尿酮體以便作相應處理。2. 手術當日　　大、中型手術者需當日禁食，予氯化鈉、林格氏液或5％～l0％葡萄糖2500m1～3000m1加入常規胰島素緩慢靜滴，根據患者病情酌情增減。詳見表2-1-14-2。飲食口服降糖葯胰島素小手術術前檢測血糖<200mg/dL,繼續飲食控制。200mg/dL,開始GIK治療術前檢測血糖<200mg/Dl,繼續口服藥。>200mg/DL，開始GIK治療。手術當日停服直至開始第一餐術前檢測血糖如<270mg/dl，繼續胰島素治療。如>270mg/dl,持續靜滴胰島素直至血糖<200mg/dl和/或推遲治療大手術給予 GIK。如BG>270mg/dL,胰島素靜滴至BG<200mg/dL 並/或推遲手術給予GIK。BG>270mg/dL,胰島素靜滴至BG<200mg/dL 並/或推遲手術。停用磺脲類藥物同上使用GIK液患者監測：術前、手術期間（手術時間>2小時）、術後每2小時血糖，直至血糖穩定。未用GIK液者監測術前及術後血糖。表2-1-14-2 手術日處理方案3. 手術期間　　盡量縮短手術時間、減少切口長度、避免皮下遊離過寬，減輕對患者的刺激。麻醉期間避免應用興奮交感神經和促進糖原分解的藥物，如腎上腺素、阿托品、乙醚、嗎啡、間羥胺及糖皮質激素等。忌麻醉過淺、神經阻滯不佳、缺氧等不良因素。（二） 胰島素應用術前使用胰島素治療者，手術時仍需使用胰島素, 需要量見表2-1-14-3。清晨可給1/4～1/3全日量的常規胰島素。術中在葡萄糖液中給予常規胰島素靜滴（或GKI液靜滴，詳見表2-1-14-4），輕度高血糖患者葡萄糖與胰島素之比為4:1～6:1，重度高血糖患者葡萄糖與胰島素之比約為2:1～3:1。術中每1～2h、術後每3～4h監測血糖，必要時監測血氣。血糖保持在6.7～11.1mmol/L為安全。血糖不宜超過13.9mmol/L(250mg/d1)和低於2.8mmol/L(50mg/d1)。若術中血糖>11.1mmol/L，可臨時增加短效胰島素。需注意的是，胰島素使用劑量必須個體化，根據血糖監測結果加以調整，詳見表2-1-14-5。有條件者可使用胰島素泵治療。狀態胰島素（U）/葡萄糖（g）正常體重0.25～0.35肥胖0.4肝臟疾病0.4～0.6類固酮激素治療0.4～0.5敗血症0.5～0.7心肺旁路0.9～1.2表2-1-14-3 手術期間胰島素的需要量血漿葡萄糖(mg/dl)胰島素濃度（U/L）方案1方案2<80降低10降低5<120降低5降低3120~180劑量不變>180增加5增加3>270增加10增加5A 10％葡萄糖1000ml中加入30U常規人胰島素+20mmolKCl，滴速100ml/h。B 5％葡萄糖 1000ml中加入15U常規人胰島素+20mmolKCl，滴速100ml/h。表2-1-14-4 GIK靜滴方案血漿葡萄糖 mg/dl胰島素 U/h胰島素ml/h<800.50.580~1201.01.0121~160*2.0*2.0*161~2003.03.0201~2504.04.0251～3005.05.0>3006.06.0治療劑量應個體化，根據患者既往每日胰島素總劑量（包括常規、中效或長效胰島素）。目標血糖控制在121～160mg/dl範圍。如血糖在目標區間上/下範圍，可將胰島素增加/減少1U/h。葡萄糖：10％葡萄糖1000ml加入20mmolKCl，100ml/h胰島素：50單位常規胰島素加入50ml生理鹽水中＝1U/ml表2-1-14-5 手術期間血糖和胰島素使用舉例四、術後處理（一）控制血糖患者術畢應立即測定血糖，並繼續靜滴胰島素，葡萄糖與胰島素的比例可根據血糖監測結果加以調整，既要控制過高血糖，也應防止低血糖的發生，血糖在7～11.1mmol/L為宜。消化道手術後不能進食者，按比例給予葡萄糖和胰島素繼續靜滴，每日需碳水化合物類250～300g。同時需注意補充必需氨基酸、維生素、電解質，防止切口癒合不良、吻合口瘺及低血糖。非消化道手術患者可在術後3～4d逐漸恢復正常飲食並逐漸減少靜脈用藥。使用常規胰島素7d後可改為原糖尿病治療方案。（二）防治感染根據感染部位及細菌培養及葯敏試驗，選擇足量有效的抗生素治療。感染患者多伴有胰島素抵抗、血糖升高，故應增大胰島素用量，詳見糖尿病與感染章節。有腎功能受損的患者忌用有腎毒性抗生素。參考文獻1. 劉新民.2004.實用內分泌學.第3版.北京:人民軍醫出版社2.JeanD.Wilson.2003.Williams Textbook of Endocrinology.10th ed. Philadelphia: Saunders3. Daniel Porte, Jr. RobertS. Sherwin, Alain Baron. 2003. Ellenberg & Rifkin』s DIABETES MELLITUS. 6thed. McGraw-Hill4. Barry J Goldstein, DirkMuller-Wieland. Textbook of TYPE 2 DIABETES. Martin Dunitz Taylor & FrancisGroup5. John C. Pickup, GarethWilliams. 2003. Textbook of Diabetes. 3rd ed. Blackwell Science Ltd.41.1-41.10
推薦閱讀：