脆性糖尿病的定義及如何從臨床特點診斷1型糖尿病

點評專家：中日友好醫院內分泌代謝中心 楊文英教授

病例摘要

患者男，27歲。因「血糖升高7年，反覆雙下肢麻木感4年」入院。患者7年前無明顯誘因出現「三多一少」癥狀，且短期內體重減輕10kg，空腹血糖17.0mmol/L，診斷為1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，經胰島素降糖、補液後好轉出院。4年前出現多尿、多食、消瘦3年，下肢麻木感3個月，給予胰島素降糖、抗氧化、營養神經等治療後好轉出院，診斷為糖尿病周圍神經病變。無糖尿病家族史，慢性咽炎2個月，對「靈芝」過敏。查：身高 170cm，體重 52.6kg，BMI 18.2kg/m²，隨機血糖13.4mmol/L，HbA1c 8.2%，胰島素/C肽釋放試驗：餐後2hC肽 0.55ng/mL，INS 60.7 pmol/ml，空腹C肽 0.53 ng/mL，INS 12.90 pmol/ml。胰島相關抗體均陰性。診斷：1型糖尿病，糖尿病酮症，糖尿病周圍神經病變，慢性咽炎。給予門冬胰島素早8u，午8u，晚10u餐前皮下注射，甘精胰島素12u睡前皮下注射。因飲食不規律，空腹血糖波動在4.0-12.0mmol/L，餐後2h血糖7.0-15.0mmol/L。

核心討論問題：

1.患者胰島功能不是很差，是否可以考慮脆性糖尿病，如何調整這類患者的胰島素用量？

2.自身抗體檢查陰性，在1型糖尿病的確診中佔有多大比例？1型糖尿病的診斷是根據自身抗體檢查還是根據臨床特點（包括胰島功能、胰島素敏感性）來確診？

3.四針強化治療的患者，中餐後血糖達標，晚餐前血糖高，如何調整胰島素用量？

專家在線點評概述：

1.目前糖尿病的診斷分型有四種：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病（即繼發糖尿病，有病因可查）以及妊娠糖尿病。沒有脆性糖尿病的診斷，脆性只是一種形容，指在治療不變的情況下，血糖出現很大波動，日間或短時間內血糖值呈V型曲線，並易發低血糖及嚴重低血糖現象，易發生在胰島功能絕對缺乏的1型糖尿病中。患者空腹C肽0.53 ng/mL相當於0.18nmol/L＜0.2nmol/L，說明胰島功能是絕對缺乏的，而並不是不差。

2.由於基層有些判斷糖尿病分型的檢查不能做，故糖尿病也可以用臨床分型的方法，包括：發病年齡，發病後體重的胖瘦，是否有遺傳背景，是否為血糖太高，胰島功能很差，依賴胰島素治療等。1型糖尿病的特點是：①發病年齡多數＜30歲，而2型多發於40-50歲，一般發病年齡小且瘦的患者，1型的可能性大。②1型的核心病生機製為β細胞被破壞，胰島功能絕對缺乏，故「三多一少」癥狀很明顯。若半年內體重下降明顯，則1型的可能性大，而2型的血糖進展緩慢，胰島素抵抗嚴重，體重較難降低。③1型的空腹血糖值高，一般＞15-16mmol/L，而2型的患者只有在腰圍大，肝臟胰島素抵抗嚴重，飲食極不控制的時空腹血糖才可能很高，如果飲食控制相對合理的2型，空腹血糖達到15-16mmol//L，則提示胰島功能很差。④若無誘因出現酮症、酮症酸中毒則很有可能為1型糖尿病。⑤1型比2型的遺傳背景少，偏瘦的人多。⑥胰島功能測定，如果空腹C肽＜0.2nmol/L，則1型的可能性大。從以上特點可以診斷臨床1型，如果有條件可以查抗體，做病因診斷，但需注意，由於檢查抗體的種類不夠多，抗體的陽性率也不高，各種試劑盒的敏感性不一樣，故抗體陽性可以支持診斷，而抗體陰性則不能排除臨床1型的診斷，並且1型中有很多為特發類型，即無免疫學指標陽性。

3.從目前血糖譜看，空腹血糖及午餐前和晚餐前血糖都很高，說明基礎胰島素用量不足。睡前注射的長效胰島素容易壓住空腹血糖，但劑量小時影響其作用時間，第二天的晚餐前血糖則壓不住。基礎胰島素的用量應佔到全天胰島素劑量的一半，該患者52kg，胰島功能差，不聯合口服藥的情況下，全天日劑量可用到0.8u/kg/d，即40u左右，則基礎胰島素應用到20u。有時會因為怕出現空腹低血糖而不敢上調基礎胰島素，應和患者交代清楚，晚餐飲食結構和飲食量必須相對固定。同時餐時胰島素用量偏大，因各餐後血糖多低於餐前血糖，應將各餐前胰島素劑量減至5/6u左右。另外，還可以通過少量多餐的方法來減少血糖波動，同時經過充分的胰島素治療後使患者BMI達到22-23kg/m²左右，對患者的併發症，尤其是神經病變的改善是有幫助的。

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