【指南】房顫患者圍術期如何抗凝管理？ACC發布臨床決策共識

長期口服抗凝治療的房顫患者如何進行圍術期管理，是非常棘手的問題，而且不同醫院和醫生的處理變化較大。針對這一臨床難題，1月9日，美國心臟病學會（ACC）在線發表了非瓣膜性房顫患者圍術期抗凝管理臨床決策的專家共識文件。

正如共識寫作委員會主席John U. Doherty教授所說，採用文件中提出的決策路徑，臨床醫生將能夠快速、有效地做出圍術期抗凝管理決定，更好地知情決策，從而將改善患者的預後。文件根據術前、術中和術後的不同臨床情況，給出了具體的指導意見。以下是指導推薦的要點總結。

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圖1. 房顫患者圍術期抗凝管理決策路徑。

一. 圍術期是否應中斷VKA治療

對於服用維生素K拮抗劑（VKA）的患者，圍術期是否應中斷VKA，共識給出了指導聲明。

1. 不中斷VKA治療：（1）手術無臨床意義的出血風險或低危出血風險；（2）不存在升高出血風險的患者相關因素（表1）。

表1. 患者出血危險因素

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2. 中斷VKA治療：（1）手術有中危或高危出血風險；（2）手術出血風險不確定，存在升高出血風險的患者相關因素。

3. 根據臨床判斷和手術會診，考慮中斷VKA治療：（1）手術無臨床意義的出血風險或低危出血風險，但存在升高出血風險的患者相關因素；（2）手術出血風險不確定，不存在升高出血風險的患者相關因素。

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圖2. 圍術期中斷VKA治療策略。

二. 圍術期如何中斷VKA治療

1. 對於INR在1.5~1.9之間的患者，若希望INR正常，應在術前3~4天中斷VKA治療；如果可接受治療窗之下的INR，中斷期可適當縮短。應在術前24小時內再次複查INR，特別是希望INR正常時。對於INR持續較高的患者，擇期手術應延期，如果可以，延期至達到理想INR時。

2. 對於INR在2.0~3.0之間的患者，應在術前5天中斷VKA治療。中斷期可適當縮短，取決於當前INR、到預期手術的時間及手術理想的INR。應在術前24小時內再次複查INR，特別是希望INR正常時。對於INR持續較高的患者，擇期手術應延期，如果可以，延期至達到理想INR時。

3. 對於INR>3.0的患者，術前至少應中斷VKA治療5天。中斷VKA治療的確切時間取決於當前INR、到預期手術的時間及手術理想的INR。應在術前24小時內再次複查INR，特別是希望INR正常時。對於INR持續較高的患者，擇期手術應延期，如果可以，延期至達到理想INR時。

4. 對於VKA維持劑量較高（7.5~10 mg/d，甚至更高），或已知其VKA可較快恢復正常的患者，可能要求術前停葯時間較短。

三. 圍術期中斷DOAC

對於圍術期中斷直介面服抗凝葯（DOAC），共識給出了以下指導聲明。

1. 對於採用DOAC治療的患者，行低危出血風險的手術，中斷期取決於CrCI（表2）。

2. 對於採用DOAC治療的患者，行中危、高危或不確定出血風險的手術，中斷期取決於CrCI。

表2. 根據手術出血風險和CrCI建議的DOACs中斷時間

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說明：中斷時間基於估算的DOAC半衰期，對於低危手術出血風險的患者，中斷2~3個半衰期；對於中危、高危或不確定手術出血風險的患者，中斷4~5個半衰期。

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圖3. DOAC治療的中斷策略。

四. 服用VKA患者的中斷和橋接治療

1. 對於服用VKA、低危血栓栓塞風險（<5%>

2. 對於服用VKA、中危血栓栓塞風險（5%~10%/y）、CHA2DS2-VASc評分5~6分、有缺血性卒中、TIA或外周動脈栓塞病史（3個月或數月之前）的患者，根據出血風險來確定橋接抗凝。

（1）若出血風險較高，建議中斷VKA，不橋接抗凝。

（2）若無明顯的出血風險，對於有缺血性卒中、TIA或血栓栓塞病史的患者，考慮圍術期胃腸外橋接抗凝（根據臨床判斷，可以橋接）；對於無缺血性卒中、TIA或血栓栓塞病史的患者，不建議圍術期胃腸外橋接抗凝（根據臨床判斷，可能不橋接）。

3. 對於服用VKA、高危卒中或血栓栓塞風險（>10%/y）、CHA2DS2-VASc評分7~9分、或近期（3個月內）有缺血性卒中、TIA或血栓栓塞病史的患者，應考慮胃腸外橋接抗凝。

五. 對橋接抗凝的推薦

對於服用VKA的患者，胃腸外橋接抗凝的術前管理，共識的指導聲明如下。

1. 儘管普通肝素或低分子量肝素（LMWH）最常用於橋接，但對於那些有活動性肝素誘導的血小板減少症或其病史的患者，應使用其他抗凝劑，根據醫院規定，同時考慮患者的肝腎功能來選擇。

2. 當INR不在治療窗（如非瓣膜性房顫患者INR<>

3. 術前停用普通肝素≥4小時；可以通過測定部分凝血活酶時間來了解殘餘抗凝效應。

4. 術前至少24小時停用LMWH；可以通過測定LMWH特異性抗Xa因子來了解殘餘抗凝效應。

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圖4. 圍術期胃腸外橋接抗凝

六. 術後重啟抗凝治療

對術後重啟抗凝治療的指導建議如下。

1. 確保手術部位止血。

2. 考慮出血後果，特別是高危出血風險的手術，如開放式心臟手術、顱內手術或脊柱手術。

3. 考慮患者易於出血的特殊因素，如出血體質、血小板功能異常、使用抗血小板藥物。

術後重啟VKA治療的時機

在大多數情況下，可以在術後24小時內重啟VKA，採用常用治療劑量。

考慮術後胃腸外抗凝的指導

1. 對於中危或高危卒中或血栓栓塞風險的患者，可以考慮術後胃腸外橋接抗凝。

2. 為防止相應的高危出血風險，不採用胃腸外抗凝，應重啟VKA治療，大多數情況下採用常用治療劑量。

對中危或高危血栓栓塞風險患者術後開始治療性胃腸外抗凝的指導

1. 確定達到充分止血，已考慮手術相關的出血併發症，已評估患者相關的出血因素，術者和醫療團隊參與決策重啟抗凝治療。

2. 對於術後出血風險較低的手術，如果適用治療性胃腸外抗凝，與術者及醫療團隊合作，可以在術後24小時內開始胃腸外抗凝。

3. 對於術後出血風險較高的手術，術後治療性胃腸外抗凝應至少推遲48~72小時。

4. 當重啟VKA治療時，要求在橋接期間仔細監測INR，以降低出血風險。

5. 當INR在目標範圍內（≥2.0）時，應停用LMWH或普通肝素。若使用的是阿加曲班，因其升高INR，要調整以上方案。

術後重啟DOAC治療的指導

1. 確定達到充分止血，已考慮手術相關的出血併發症，已評估患者相關的出血因素，術者和醫療團隊參與決策重啟抗凝治療。

2. 對於術後出血風險較低的手術，有重啟指征時，術後當天採用全劑量重啟DOAC治療是合理的。

3. 對於術後出血風險較高的手術，若已達到完全止血，在全劑量重啟DOAC治療前至少等待48~72小時是合理的。

4. DOAC劑量應體現出術後腎功能情況。

5. 一般不需要胃腸外橋接治療性抗凝。

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圖5. 重啟抗凝治療。