產科技術與危重症｜外倒轉手術操作及圍手術期相關問題

孫笑　趙雪艷　楊慧霞

北京大學第一醫院婦產科

足月妊娠中，臀位先露的發生率為3%~4%[1]。2000 年，發表在Lancet的一項包括了26個國家、216個醫療中心的隨機對照研究提示，足月單胎臀位計劃剖宮產終止妊娠者較計劃陰道分娩者圍產兒死亡率和嚴重的新生兒病率降低了2/3，而嚴重的母體併發症發生率差異無統計學意義[2]。這篇文獻在全球範圍內改變了單胎足月臀位妊娠的分娩方式，越來越多的臀位產婦選擇剖宮產終止妊娠。近年來全世界越來越關注降低剖宮產率，這使得外倒轉（external cephalic version，ECV）這一降低足月臀位先露的臨床操作越發受到關注。現參考美國婦產科醫師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2016年的實踐公告（Practice Bulletin）[3]和英國皇家婦產科醫師學會（Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG）2017年的指南[4]，結合臨床實踐，介紹外倒轉操作及圍手術期相關問題。

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外倒轉的益處與風險

外倒轉是指對孕婦的腹部加壓，使胎兒以逆時針或順時針方向轉為頭位先露的操作。外倒轉的短期益處是可以增加分娩時頭位先露的機會，最終目的是將分娩時的非頭位先露轉為頭位，從而增加陰道分娩率，降低剖宮產率。一項2015年的meta分析評價了足月或近足月臀位先露孕產婦行與未行外倒轉的結局。該meta分析共納入8項研究、共1 308例患者，分析發現，外倒轉術後分娩時，非頭位先露比例和剖宮產率均明顯降低（RR=0.42，95%CI：0.29~0.61；RR=0.57，95%CI：0.40~0.82）；行與未行外倒轉的產婦，其新生兒1 min Apgar評分，以及新生兒低Apgar評分、低臍靜脈血pH值、轉兒科比例和死亡率差異均無統計學意義[1]。2014年發表的一項包括3項隊列研究和8項病例對照研究的系統綜述提示，即使外倒轉成功，與自然頭位先露相比，剖宮產率仍會增加，梗阻性難產（OR=2.2，95%CI：1.6~3.0）、胎兒窘迫（OR=2.2，95%CI：1.6~2.9）、陰道助產的比例也會增加（OR=1.4，95%CI：1.1~1.7）[5]。外倒轉術後與分娩的間隔時間越短，剖宮產的風險越高[6]。

一篇2008年的系統綜述納入了84項研究、共12 955例孕婦，發現外倒轉術後，總的母兒併發症發生率為6.1%（95%CI：4.7~7.8），包括胎盤早剝、臍帶脫垂、胎膜早破、死胎、母胎輸血、短暫的胎心變化、陰道出血和急診剖宮產終止妊娠。但嚴重併發症發生率非常低，為0.24%（95%CI：0.17%~0.34%），包括胎死宮內（11例）和胎盤早剝（12例），急診剖宮產率的發生率為0.35%（95%CI：0.26%~0.47%），併發症發生與外倒轉是否成功無關（OR=1.2，95%CI：0.93~1.7）[7]。關於外倒轉的較大樣本量的單中心研究包括了805例孕婦，其急診剖宮產率為0.5%；在嘗試外倒轉時，13例（2%）孕婦發生異常胎心監護，僅2例出現持續20 min以上的胎心率異常，其中1例新生兒生後診斷為21-三體[8]。一項研究發現，1 244例外倒轉術前行胎兒血紅細胞外周塗片檢查（即Kleihauer-Betke試驗）檢測陰性者中，外倒轉術後約2.4%該試驗結果轉為陽性，約0.8%估計母胎輸血量超過1 ml，其中1例估計超過30 ml[9]。

RCOG建議，Rh陰性孕婦外倒轉術後應行Kleihauer-Betke試驗篩查，如結果為強陽性（例如母胎輸血量超過30 ml），應立即積極地進行胎兒評估[4]。

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外倒轉的時機選擇和禁忌證

1.外倒轉的時機選擇：Hutton等[10]對孕34~35周+6和孕37周以後進行外倒轉術的孕產婦比較發現，在較小孕周行外倒轉確實降低了分娩時非頭位先露的比例（RR=0.81，95%CI：0.74~0.90），但對剖宮產率並無明顯影響（RR=0.92，95%CI：0.85~1.00）。另一篇系統綜述證實，孕36周以前行外倒轉可明顯增加早產發生率（RR=1.51，95%CI：1.03~2.21），並認為外倒轉術的明確益處尚不清楚[11]。2008年的一篇meta分析提示，足月後的不同孕周行外倒轉並不影響成功率[12]。

關於外倒轉的時機，一般建議在孕36周之後明確胎先露。ACOG建議，如為臀位或橫位，可於孕37周及以後行外倒轉[3-4]。而RCOG認為，初產婦自然轉位的機會低，通常在孕36周以後僅有8%的初產婦發生自然轉位，此時孕周稍小，胎兒體重較小，羊水量也相對充足，故可嘗試孕36周即行外倒轉；而對經產婦，建議為孕37周以後行外倒轉[13]。目前對產時行外倒轉的報道並不多，但也有成功的報道[14-15]。如果臨產胎膜未破、先露尚未入盆或入盆不深、經產婦、無外倒轉禁忌證者亦可嘗試，但術前需進行良好的溝通[4]。

2.外倒轉的禁忌證：目前關於外倒轉的禁忌證尚無定論，但一般認為外倒轉的禁忌證包括有絕對剖宮產指征、多胎妊娠、術前1周之內發生過陰道出血、胎心監護異常或胎膜早破者。對於羊水過少或血壓升高的孕婦，應慎行外倒轉[16]。前次剖宮產史者是否可行外倒轉，目前尚無確切結論。目前為止納入病例最多的一項研究發現，70例有前次剖宮產史與387例無剖宮產史經產婦行外倒轉術的安全性和成功率均相似[17]。故RCOG提出，有1次剖宮產史者行外倒轉並不增加手術風險[4]。

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外倒轉的操作及圍手術期管理

1.術前準備：外倒轉術前行超聲檢查，明確是否為頭位先露，評估羊水量，明確胎盤位置。建議行電子胎心監護或生物物理評分評價胎兒宮內狀態。由有經驗的醫師進行評估，並向患者充分告知外倒轉的成功率、失敗率和風險等，取得知情同意。術前應一併簽署剖宮產知情同意書。外倒轉應在可進行剖宮產手術的手術室內進行。不建議術前常規空腹、靜脈注射麻醉誘導藥物或開放靜脈通道，除非需要靜脈注射宮縮抑製劑。

2.操作：操作前，如臀位先露已經進入骨盆腔，可抬高臀部，從恥骨上或經陰道將先露上推，推出盆腔，並偏向一側。旋轉的方式通常首選前滾翻，即胎背呈屈曲狀。可採用單人或雙人操作模式，一隻手（或一人）扶住胎頭，另一隻手（或另一人）扶住胎兒臀部，將胎兒臀部輕輕推向宮底，胎兒頭部劃向骨盆側。關於這一動作，目前的英文版指南均以「push」（即「推」）描述之，但根據筆者體會，在實際操作中應為「劃」這一動作，充分利用速度慣性。如果前滾翻方向不成功，建議嘗試後滾翻方向。如果患者明顯不適、出現持續性異常胎心監護圖形或多次操作失敗，可以中斷外倒轉操作。操作後應常規進行電子胎心監護，直至胎心監護呈反應型。ACOG未明確指出外倒轉術最佳的嘗試次數；而RCOG則建議嘗試不超過4次，操作時間不超過10 min[8]。筆者經驗認為，如本次操作中，4次嘗試均失敗，可根據患者情況，在必要時嘗試再次外倒轉。

3.外倒轉術中及術後管理：在外倒轉術中和術後應用超聲監測胎兒心率。一個短暫的（＜3 min）的胎心過緩很常見[8]，但應建議孕婦左側卧位，持續胎心監護。如6 min之後胎心仍無明顯改善，或出現陰道出血多、難以解釋的腹痛或異常持續的胎心監護圖形等情況，則建議行急診剖宮產術[4]。ACOG和RCOG均建議，除非能夠明確新生兒血型為Rh（D）陽性，應對Rh（D）陰性血孕婦在外倒轉術後給予抗D免疫球蛋白，一般推薦在72 h內給予至少500 U[3,8]。

ACOG同時發布了外倒轉術的相關流程圖，見圖1。

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提高成功率和預測外倒轉術成功的因素

成功的外倒轉定義為術後轉為頭位先露，分娩時仍為頭位。各研究機構報道的外倒轉成功率差異較大，為16%~100%[7]。英國的一項納入2 546例行外倒轉的孕婦的研究發現，其中47%（1 093/2 318例）在分娩時為頭位，42.8%（992/1 145例）經陰道分娩[18]。有研究發現，經產婦外倒轉的成功率為60%，而初產婦較低，約為40%[19]。外倒轉成功之後自然轉位的概率較小，約為3%[8]。

1.提高外倒轉成功率的因素：主要包括以下2方面。（1）使用宮縮抑製劑：目前，關於不同種類β腎上腺素受體激動劑對外倒轉的效果，研究證據並不充分。常規或選擇性應用宮縮抑製劑對外倒轉的效果，以及鈣離子拮抗劑對外倒轉的效果尚不明確。2015年發表的Cochrane 綜述認為，外倒轉術前應用β腎上腺素受體激動劑效果最佳，不論初產或經產婦，均可增加分娩時頭位先露的比例（RR=1.68，95%CI：1.14~2.48），降低剖宮產率（RR=0.77，95%CI：0.67~0.88）[20]。可將250 mg沙丁胺醇加入25 ml的生理鹽水中，以10 mg/ml的速度緩慢靜脈注射；或用250 mg特布他林皮下給葯。β腎上腺素受體激動劑不應用於有嚴重心臟病或高血壓的患者，該類藥物對服用β腎上腺素受體拮抗劑者無效。β腎上腺素受體激動劑的常見不良反應包括孕婦心悸、心動過速、面部潮紅、震顫，偶見噁心。（2）麻醉：前述Cochrane 綜述發現，與單純應用宮縮抑製劑相比，應用局部麻醉藥物和宮縮抑製劑的外倒轉術失敗率更低（RR=0.67，95%CI：0.51~0.89），2組產時頭位比例、剖宮產率和胎兒心動過緩發生率等方面差異無統計學意義[20]。在麻醉方式方面，有研究將硬膜外麻醉和腰麻比較，並未發現不同麻醉方式對外倒轉成功率的影響[21]。目前單純局部麻醉對外倒轉的效果尚無充分證據證實，而硬膜外或腰麻這2種方式孰優孰劣，也沒有一致的意見。有研究建議，對前次外倒轉失敗者，可考慮在椎管內麻醉下進行二次外倒轉[22]。此外，胎兒聽覺的刺激、羊水灌注和腹部潤滑劑以及催眠對外倒轉的效果都不夠明確[20]。

2.預測外倒轉成功的因素：理論上，外倒轉的成功率是可能預測的，但RCOG並不建議通過成功率預測模型決定是否進行外倒轉[4]。外倒轉的成功率受多種因素影響。發表於2011年的一項國際性多中心隨機研究發現，經產婦（OR=2.5，95%CI：2.3~2.8）、未銜接的臀位（OR=9.4，95%CI：6.3~14）、應用宮縮抑製劑（OR=18，95%CI：12~29）、胎頭可以觸及（OR=6.3，95%CI：4.3~9.2）和術前母親體重＜ 65 kg（OR=1.8，95%CI：1.2~2.6）均可作為預測外倒轉成功的指標[12]。 2009年的一項meta分析發現，一些超聲指標，如胎盤後壁附著（OR=1.9，95%CI：1.5~2.4）、完全臀先露（OR=2.3，95%CI：1.9~2.8）和羊水指數＞10 cm（OR=1.8，95%CI：1.5~2.1）是外倒轉成功的預測指標[23]。目前尚缺乏明確證據表明胎兒估計體重可影響外倒轉的成功率。目前可檢索到2篇關於建立外倒轉成功率的預測模型的文獻[24-25]，然而也有文獻認為，產次是唯一預測成功外倒轉的肯定性臨床指標，但產次最可能的作用是由於它對子宮張力的效果[26]。但由於外倒轉的益處明確，且安全性較高，ACOG和RCOG均建議對接近足月妊娠的臀位孕婦，在排除禁忌證的前提下嘗試外倒轉。

外倒轉可以顯著增加非頭位先露分娩時頭位先露的比例，降低足月單胎臀位先露的剖宮產率，並不增加不良新生兒結局，是一種較安全的操作。外倒轉應在孕37周後進行，初產婦可考慮在孕36周後進行。應在設施齊備的具備行剖宮產術條件的手術室內進行外倒轉。外倒轉術中短暫的（＜3 min）的胎心過緩很常見，但應建議患者左側卧位持續胎心監護；如果6 min之後胎心仍無明顯改善，建議立即準備行急診剖宮產。外倒轉的禁忌證是孕婦具有絕對剖宮產指征。應用β腎上腺素受體激動劑可以顯著增加外倒轉的成功率。外倒轉的成功率受多種因素的影響，未銜接的臀位、應用宮縮抑製劑、 胎頭可以觸及、超聲指標包括胎盤後壁附著、完全臀先露和羊水指數＞10 cm均可作為外倒轉成功的預測指標。

稿件編輯：李曄

微信編輯：張芙蓉

審核人：李曄

指南介紹｜《2016年英國皇家婦產科醫師學會產後出血管理指南》摘譯

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