傷寒論之太陽篇心陽虛奔豚證

06-12

1桂枝加桂湯證

【原文】燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚[1]。氣從少腹上衝心者，灸其核上各一壯[2]，與桂枝加桂湯更加桂二兩也。（117）

【詞解】

［１］奔豚：證候名。豚即豬，以氣上沖猶如豚之奔而得名。

［２］一壯：指把艾絨作成艾柱，燒完一個艾柱為一壯。

【分析】用燒針的方法迫令病人發汗，外邪不解，針刺的部位被風寒所襲，寒閉陽郁，衛氣不行，故局部紅腫如核狀。同時因燒針強使汗出，損傷心陽，陽虛陰乘，下焦之寒氣乘虛上逆，故發奔豚。其治當先以艾柱灸針處之赤核各一壯，用以溫陽散寒；再內服桂枝加桂湯平沖降逆，扶心陽之虛。

奔豚的典型證候，據《金匱要略·奔豚氣病篇》記載：「師曰：奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止……。」可與本條合參。

【選注】成無己：燒針發汗，則損陰血，而驚動心氣，針處被寒，氣聚而成核，心氣因驚而虛，腎氣乘寒氣而動，發為奔豚。《金匱要略》曰：「病有奔豚，從驚發得之」，腎氣欲上乘心，故其氣從少腹上衝心也。先灸核上以散其寒，與桂枝加桂湯以泄奔豚之氣。（《註解傷寒論·辨太陽病脈證並治中》）

【治法】溫通心陽，平沖降逆。

【方葯】桂枝加桂湯方

桂枝五兩，去皮芍藥三兩生薑三兩，切甘草二兩，炙大棗十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲，桂枝湯今加桂滿五兩。所以加桂者，以能泄奔豚氣也。

【方義】本方為桂枝湯加重桂枝用量面成，重用桂枝配甘草，更佐姜棗，辛甘合化，溫通心陽而降沖逆。用芍藥、甘草酸甘化陰而柔肝緩急，共為調和陰陽、平沖降逆之方。

對於本方是用桂枝，還是用肉桂，歷來有爭議。方有執認為應是肉桂，不是桂枝；柯韻伯、徐靈胎認為桂枝，而不是肉桂；章虛谷則認為若用於治療腎邪上沖，宜加肉桂，而用於解太陽之邪，宜加桂枝。以上雖各有其理，但從原文「更加桂二兩」、「今加桂滿五兩」的文意而論，當是加桂枝。但考漢代藥學專著《神農本草經》所載之桂，並未分桂枝與肉桂，故只能從《傷寒論》原文加以推測。如果從現代臨床運用而言，桂枝、肉桂確有區別，而對於奔豚證又俱可酌情選用，章氏之說可供參考。

【臨床應用】

本方不僅能治療奔豚氣，亦能治療其他沖氣上逆證。即使沒有表證亦可使用本方，如有表證未罷，本方亦有一定的解肌作用。現代多用於外感病，癔病，神經官能症，更年期綜合證，膈肌痙攣，雷諾氏病，凍瘡等。

【案例】

一壯年婦女，病奔豚月余。按其病起之初，原由心陽不足，心火不能下交於腎遂致下元虛寒，而寒濁之氣，復乘心陽之虛而上沖胸咽。沖則氣急欲死，輒呼人捶胸拍背，旋即消逝無蹤。因發作頻繁，痛苦較大，所以患者表情緊張，形狀狼狽，以為必有異物作崇。脈象兩寸浮數無力，關尺沉微，舌苔白潤。證為陽虛奔豚，治以桂枝加桂湯加減，葯為：桂枝15克，白芍10克，生薑10克，炙甘草7克，油桂3克（研細，藥液衝下），半夏10克，厚朴10克，吳茱萸10克，大棗12枚。前後共用藥5劑，而陽復寒散飲降，沖氣因平而瘥。20餘年不曾發作。（吳禹鼎.經方臨證錄.陝西科學技術出版社 1994:42）

2茯苓桂枝甘草大棗湯證

【原文】發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。（65）

【提要】汗後心陽虛欲作奔豚的證治。

【分析】發汗後，虛其心陽，心火不能下蟄於腎，腎水無以蒸化，以致水停下焦並欲乘虛上逆，故臍下築築然跳動，是為水氣初動，猶如奔豚之將作，其人必多伴有小便不利，治用茯苓桂枝甘草大棗湯通陽化氣行水。

本證與桂枝加桂湯證雖均屬心陽虛奔豚證，但奔豚有已作與待發之別。

苓桂甘棗湯證、桂枝加桂湯證鑒別表

證名	茯苓桂枝甘草大棗湯證	桂枝加桂湯證
證候	臍下悸，欲作奔豚（無奔豚的典型證候）或有心悸和小便不利	氣從少腹上衝心，發作欲死，復還止
病機	心陽虛損，下焦水氣欲上逆	心陽虛損，下焦陰寒之氣上逆
治法	溫通心陽化氣行水	溫通心陽，平沖降逆
方葯	茯苓桂枝甘草大棗湯重用茯苓（半斤）以淡滲利水	桂枝加桂湯，重用桂枝（五兩）以平沖降逆

【選注】《醫宗金鑒》發汗後心下悸者，乃虛其心中之陽，本經自病也。今發汗後，臍下悸，欲作奔豚者，乃心陽虛，而腎水之陰邪，乘虛欲上干於心也。主之以茯苓桂枝甘草大棗湯者，一以扶陽，一以補土，使水邪不致上干，則臍下之悸可安矣。（《訂正仲景全書·傷寒論注·太陽篇》）

【治法】溫通心陽，化氣行水。

【方葯】茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓半斤桂枝四兩，去皮甘草二兩，炙大棗十五枚，擘

上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。

【方義】本方為桂枝甘草湯加茯苓、大棗而成。重用茯苓利水寧心為君，配伍桂枝、甘草溫通心陽，佐以大棗補脾而助健運之功，故本方重在通陽化氣以行水。心陽復，水飲去，則悸動可止。

甘瀾水，又名「勞水」。《玉函經》作「甘爛水。程林曰：「揚之無力，取其不助腎邪也。」李中梓又說：「用甘瀾水者，取其動而不已，理停滯之水也」。其意是將水揚多遍，令其爛熟，可去其水寒之性而不助水邪之義。

【臨床應用】

現代多用於治療神經性心悸，假性癇症，神經衰弱，慢性腎炎，慢性腸狹窄，胃擴張，胃部有振水音等病辨證屬心陽虛欲作奔豚者。