昏迷病人並不簡單

逗比小神經:你知道昏迷病人不簡單嗎？詩人小神經:這還不簡單，都一個樣，躺在那裡，不說話。也沒啥意思？逗比小神經:錯錯錯，你天天寫詩，快把專業忘記了！裡面很有道道，詩人小神經:汗，看來需要翻書學習了。

昏迷病人並不簡單

昏迷的病人有很多原因，有些意想不到的原因，看似簡單，實際不簡單，很多臨床實踐的問題，只有自己切身感受，身臨其境，臨床，只有在病人身邊，去觀察，去查體，去思考，才能明白其中的道理。我曾經遇到一個昏迷的病人，我在聽診的時候聞到酒味，病人家屬沒有聞到，很淡，彎下腰的同時，發現了真理，這個病人屬於喝了酒，不揮發的那種，應用納洛酮很快醒了。

昏迷的解剖學基礎：意識是過腦橋中部以上的腦幹網路激活系統及丘腦及大腦半球的雙側投射的正常功能維持。如下圖：

當我們面對昏迷病人的時候，一看，二聞，三問，四查體，五監測生命體征，六輔助檢查。

必須快速和準確地對全身狀況，特別是神經功能做出評價。情況緊急，採集病史簡明扼要，重點詢問昏迷發生的急緩、昏迷前是否有其他癥狀存在，有無外傷史、有無中毒、有無癲癇、高血壓、糖尿病、肝病或者腎病，有無電解質紊亂（血糖、鈉等），有無甲狀腺問題。體格檢查要注意重要環節，氣道是否通暢，呼吸是否平穩，心搏和血壓是否穩定，是否發熱，呼氣異味，皮疹或皮膚髮紺，頭皮撕裂，皮下血腫，鼻腔及耳道出血或腦脊液漏，腹部是否膨隆或存在肌緊張。

神經系統查體四點：昏迷程度，眼部體征，運動功能，呼吸形式。

1昏迷程度

患者的自發活動和身體姿勢，是否有拉扯衣服，自發咀嚼，眨眼或打哈欠，是否有對外物的注視或視覺追隨，是否自發改變姿勢。可給刺激後觀察。

2眼部體征

1） 瞳孔：大小、形態、對稱性以及直接或間接反射檢查非常重要。

一側瞳孔散大和對光反射消失見於各種原因造成的動眼神經麻痹（顳葉溝回疝、後交通動脈瘤），外傷、白內障手術等。

一側瞳孔小、上瞼下垂和面部無汗（Horner綜合征），可能是幕上佔位病變壓迫下丘腦最先出現的體征，也見於同側橋腦外側部、延髓、頸髓腹外側部，以及頸交感神經節後纖維損害。

雙側瞳孔散大和對光反射消失見於嚴重的中腦損害或膽鹼能拮抗劑中毒。

針尖樣瞳孔是橋腦損害的特徵，由於下行交感神經受損所致。

中毒或代謝疾病引起的昏迷，通常對光反射保留。

2） 角膜反射：是否對稱。如果高位橋腦和中腦未受累及，刺激角膜會引起眼球向上運動，一側角膜反射消失見於同側三叉神經或延髓病變，雙側反射消失表明昏迷程度較深。

3）眼球運動：

單眼外展並有瞳孔散大，表明動眼神經麻痹。

眼球內收可見於外展神經受損或是顱內高壓導致的假性定位。

分離性斜視見於腦幹不同層面和小腦損害。

眼球遊動（眼球由一側向另一側的緩慢來回移動），提示大腦半球病變而腦幹功能保留。

眼球浮動（雙眼球快速向下移動，隨之恢復到靜息位置）提示橋腦下部病變。

眼球下沉（雙眼球緩慢向下移動，隨之快速向上恢復靜息位置），提示彌散缺氧性損害。

急性丘腦損害引起眼球持續向下和向內偏轉。

中腦頂蓋部病變可引起眼球垂直運動障礙。

雙眼球水平同向偏斜見於額葉或橋腦被蓋部病變。

巴比妥、苯妥英、苯二氮卓、三環類抗抑鬱劑和酒精中毒可抑制反射性眼球運動，但瞳孔對光反射保留。

4）眼底：對昏迷患者眼底檢查可幫助判斷是否存在顱內高壓，蛛網膜下腔出血患者可有玻璃體膜下片、塊狀出血。

3運動功能

判斷患者是否存在肢體偏癱的方法有：1）肢體墜落實驗 2）下肢外旋征3）疼痛刺激試驗4）肌張力比較

4呼吸形式

通過觀察患者呼吸形式的變化，可以幫助判斷病變部位和病情嚴重程度。

1） 過度換氣後呼吸暫停：表現為5-10次深呼吸後，有12-30秒的呼吸暫停。為大腦半球廣泛損害所致。

2） 潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：漸增漸減的呼吸頻率和呼吸深度，隨之有一呼吸暫停階段。見於中線深部結構、雙側大腦半球或彌散性皮質損害。

3）中樞性神經源性過度通氣：快速捷旅性過度通氣，30-70次/分鐘。為中腦到腦橋上部被蓋區的病變所致。

4）長吸式呼吸：表現為延長性吸氣痙攣，充分吸氣後，暫停2-3秒才呼氣。見於雙側腦橋損害。

5）失調呼吸：表現為呼吸節律的異常。見於延髓損害。

診斷路徑

首先採取緊急措施以穩定病人的病情，並治療推測某種可能威脅生命的疾病，隨後盡量確定病因學診斷。

診斷處理

處理步驟如下圖：

文獻：1神經病學8年制 2005年第一版 2臨床神經病學 第8版