高血壓時間治療學之冬季策略

近年來，時間治療學成為了高血壓降壓治療策略的核心。高血壓的時間治療學就是根據人體血壓晝夜節律現象、晨峰現象，結合降壓藥物的藥效動力學，使降壓藥物作用效應與高血壓發生的節律相一致，從而更加平穩地降低晝夜整體血壓水平，儘可能恢復正常的血壓節律，有效抑制晨峰現象，維持夜間血壓的適度下降(即杓型血壓狀態)。然而，血壓除具有晝夜節律、晨峰現象外，還具有季節變化及氣候急劇變化等生物節律。特別是在冬季，高血壓發生率是夏季的2倍，並且冬季高血壓控制得也較夏季差，相關心血管事件在冬季發病率最高。因此，冬季高血壓策略在高血壓的時間治療學中，對於指導高血壓的預防、治療及控制有著非常重要的意義。【用事實說話】冬季血壓與室外溫度呈負相關我國最新的CKB研究(中國慢性病前瞻性研究項目)納入了2004年6月至2008年6月來自中國10個城市和農村的506 673例受試者，結果發現冬季的血壓明顯高於夏季血壓(平均高10 mmHg)，特別是在經濟落後地區，冬季血壓要升高將近12 mmHg，而經濟發達地區升高8 mmHg。同時，室內外溫差變化也會引起血壓的變化(5.7 mmHg)，尤其是在老年人和體重指數低的人更為明顯。研究均表明，收縮壓和舒張壓與室外溫度呈負相關，這一現象在正常血壓和高血壓的成年人中均可存在，並隨年齡的增加而更加明顯。【深度剖析冬季高血壓緣由】某些環節被「低溫凍結」，原有平衡被打破冬季高血壓是由多種機制和多種因素作用使正常血壓調節機制失代償所致。總的來講，主要有以下三個方面。交感神經系統(SNS)和腎素血管緊張素系統(RAS)異常是核心機制寒冷刺激會引起交感神經活性增強，通過作用於外周血管引起血壓升高。在生理狀態下，機體會通過減壓反射抑制交感神經活動，維持血壓的穩定，而在冬季，機體的壓力感受器敏感性降低，交感神經發放衝動增強，兒茶酚胺釋放增多，引起肢端末梢血管和皮膚血管收縮，心率加快，心輸出量增多，使血壓升高。此外，交感神經興奮還可以激活RAS系統，使血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)產生過多，參與血壓的外周條件；另一方面，循環AngⅡ可通過較薄弱處的血腦屏障進入腦組織，與腦RAS產生的AngⅡ作用於血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體(AT1)，發揮中樞性血壓調節作用。有研究表明，在寒冷環境中，內皮素-1的分泌增加及內皮素A型受體表達上調，可導致腎皮質血流量減少和腎小球濾過率下降，進而引起鈉水儲留，引起高血壓。此外，也有報道稱，寒冷環境下RAS的過度激活可使舒血管物質一氧化氮(NO)及降鈣素基因相關肽(CGRP)的釋放減少，進而引起血管收縮，造成血壓的升高。由此可見，抑制RAS和SNS的過度激活是冬季高血壓管理的核心關鍵。氧化應激和炎性反應是冬季高血壓發生的重要環節很多研究表明，在冬季高血壓發生的過程中，氧化應激和炎性反應發揮了重要的作用。有研究提出AngⅡ、IL-6、CRP和血管緊張素原之間的反饋循環理論：認為炎症血管局部產生AngⅡ刺激產生IL-6，後者引起肝臟合成更多的血管緊張素原，在活化的血管RAS作用下生成AngⅡ，一經促發後產生放大效應。AngⅡ並可氧化脂質，進一步加重血管損害。Justin LW通過研究發現，抑制氧化應激和增加過氧化物歧化酶(SOD)可使血壓降低，而在寒冷環境下，SOD活力下降。Martarelli D等研究也指出，寒冷環境中骨骼肌脂質過氧化(ROS)增強，活性氧簇產生增多和機體內氧化應激增強。氧化應激增加會導致內皮功能紊亂，平滑肌細胞增生，脂質過氧化，炎性反應等發生，構成高血壓血管損傷的重要因素。寒冷環境下，IL-6、IL-1、TNF、CRP等炎性因子的表達增加也被證實。可見，氧化應激和炎性反應是冬季高血壓發生的病因，也是冬季高血壓發生的結果。 冬季「休養」助力血壓升高隨著氣溫的下降，人們的運動量減少，另一方面，為了補充能量驅寒，人們就會增加飲食，體重指數(BMI)隨之增加，這些生活方式的改變都是冬季血壓增高的可能原因之一。有研究報道，身體脂肪含量與血壓水平呈正相關，體重指數(BMI)與血壓水平呈正相關，我國24萬成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI≥24k g/m2者發生高血壓的風險是體重正常者的3～4倍。此外，冬季人們往往更喜歡吃厚味的燉菜，不知不覺中就增加了鹽分的攝入，進而造成體內的鈉水瀦留，增加了腎臟代謝的負擔，而且還會增加血管壁收縮的敏感性，進而引起血壓的升高。另外，由於冬季的日照減少，特別是對於老年人，維生素D缺乏可激活RAS系統，導致冬季血壓的升高。【專家支招】冬季高血壓的防治策略治療高血壓的主要目的是控制血壓達標，最大程度地降低心腦血管併發症發生和死亡的總體危險因素。近些年來，國內外許多學者提出，時間降壓學可作為全面的高血壓治療策略，在控制血壓的同時，恢復高血壓患者血壓正常的近日節律。然而，在臨床工作中，我們會發現有些高血壓患者(特別是老年人)，血壓在寒冷的冬季控制不理想。可見，冬季高血壓的防治對於時間降壓學的指導治療有著非常重要的意義。生活方式干預占重要地位冬季高血壓的非藥物治療主要是指生活方式干預。大量研究證實，良好的生活方式干預對預防和控制血壓，減少心血管事件有著非常重要的作用。首先，高血壓患者在冬季要特別注意防寒保暖，避免嚴寒刺激，特別是寒潮襲來、氣溫驟降時，要注意及時添加衣服。其次，要嚴格控制鈉鹽攝入量，每天≤6 g，在飲食上要少吃油膩食物，多吃一些產熱量高和營養豐富的食物，要多進食補充微量元素和維生素的水果及蔬菜等。再次，無嚴重心血管病的高血壓患者在冬季要堅持適當的運動來提高耐寒能力和控制好體重指數(BMI)，如進行慢跑、快走、打太極拳等。此外，嚴格戒煙限酒，保持心態平和對高血壓的治療也有重要的幫助。藥物推薦ACEI/ARB+β受體阻滯劑合理調整降壓藥物是冬季高血壓治療的關鍵。冬季高血壓降壓藥調整的原則主要有以下幾點：根據血壓水平、靶器官損害、其他伴隨的臨床表現和危險因素綜合調整降壓藥物；強調小劑量聯合降壓，當採用單葯或兩葯聯合作為起始治療時，為使降壓達標，必要時可增加至足劑量。在冬季高血壓患者單葯治療時，可以選擇ACEI、ARB、CCB、利尿劑等藥物。我們推薦使用的是血管緊張素Ⅱ轉化酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)聯合β受體阻滯劑治療。ACEI可以通過抑制RAS系統過度激活來從冬季高血壓的核心機制上控制血壓，而β受體阻滯劑則可以通過抑制過度激活的交感神經活性來發揮作用。需要注意的是，在最新的2013歐洲心臟病學會(ESC)指南中，β受體阻滯劑已經不作為降壓的一線藥物單獨使用。另外，既往研究表明，寒冷暴露通過活化L型鈣通道使血壓增高，因此，當高血壓患者使用ACEI/ARB聯合β受體阻滯劑後血壓控制依然不理想時，可以適當增加鈣離子拮抗劑(CCB)進行三聯降壓。在這裡我們還要指出，在2013ESC指南中強調利尿劑作為降壓治療的基石藥物，在冬季降壓策略中要特別注意，因為冬季飲水量相對減少，若大劑量使用利尿劑，人體內水分大量流失，容易導致血液高度濃縮，血液黏稠度增加，從而增加腦卒中的風險。作者第三軍醫大學第三附屬醫院野戰外科研究所心血管內科 鄧宜鸝 閆慶凱 王旭開如有內容合作事宜，可聯繫小社(010-58302828-6872)哦！雜誌訂閱電話：「010-58302828-6666」。投稿：1145170287@qq.com點擊下方「閱讀原文」查看精選好文《

專家建議接診高血壓患者時常規檢測Hcy