【實用】關於高泌乳素血症的Q&A

作者：高芹醫生

來源：好大夫在線

高泌乳素血症為什麼首選溴隱亭治療？服藥的注意事項

　　HPRL的藥物治療，臨床上首選多巴胺受體激動劑溴隱亭。 這是因為溴隱亭是第一個在臨床應用的，非常特效的藥物。相對於其他兩種葯--卡麥角林（cabergoline）和喹高利特（quinagolide），其優勢在於容易獲得（一般醫院藥房都有）。但同時它也是副作用非常明顯的一種藥物。溴隱亭的副反應主要包括頭痛、眩暈、噁心、嘔吐、腹痛、體位性低血壓、精神紊亂癥狀等，常在用藥初期出現，部分患者可自行緩解。因此在服藥期間不要進行可使血壓下降的活動，應避免突然起立、熱水淋浴或盆浴等，不要同時使用導致血清催乳素水平升高的藥物。

　　溴隱亭總的服藥原則是從小劑量開始，可先由1/2片口服，逐漸增加劑量，睡前服用可以減輕副作用。有的醫生建議口服不能耐受者可選擇陰道或直腸給葯。用藥期間可以根據患者的反應進行劑量調整， 直至臨床癥狀消失、泌乳素下降到正常水平並穩定，同時定期複查泌乳素。最終以最小劑量，維持正常的血清泌乳素水平。溴隱亭治療可以使70%～90%的患者獲得較好療效，約10%的患者對溴隱亭不敏感，療效不滿意，或不能耐受，可更換其他藥物或手術治療。

　　卡麥角林和喹高利特是具有高度選擇性的多巴胺D2受體激動劑，是溴隱亭的換代藥物，其特點是抑制泌乳素的作用更強大而不良反應相對減少，作用時間更長。

溴隱亭是否能根治高泌乳素血症？

　　溴隱亭（包括卡麥角林和喹高利特）治療HPRL、垂體泌乳素腺瘤時，無論是降低血清泌乳素水平還是使腫瘤體積縮小，都是可逆性的，需長期用藥才能維持療效。只有少數病例在長期治療後達到臨床治癒。在維持治療期間，一旦再次出現月經紊亂或血清泌乳素水平不能被控制時，應查找原因，如藥物影響、妊娠等，必要時複查MRI，決定是否調整用藥劑量。每年至少隨診2次，以確認血清泌乳素水平正常。對小劑量溴隱亭維持治療期間，血清泌乳素水平保持正常、腺瘤基本消失的患者，5年後可試行停葯，若停葯後血清催乳素水平再次升高，則仍需長期用藥。

　　對於催乳素大腺瘤患者，在多巴胺受體激動劑治療後，如果血清泌乳素水平正常，而垂體大腺瘤不縮小，應重新考慮是否診斷為非泌乳素腺瘤或混合性垂體腺瘤，是否需改用其他治療（如手術治療）。

　　治療前有視野缺損的患者，治療初期即應複查視野， 如無改善或只有部分改善者應在溴隱亭治療後1～3周內複查MRI，以決定是否需要手術治療，緩解視交叉壓迫。

　　絕經年齡的微腺瘤如沒有相關癥狀可以不治療，因為它對病人的生殖功能是不造成任何影響的。

　　溴隱亭雖能有效降低泌乳素水平，使腫瘤縮小，但長期服藥會使腫瘤纖維組織增生，影響腫瘤全切，降低手術治癒率。一般將藥物治療觀察的期限控制在3個月內。長期服用劑量高於30mg/d時，個別患者可能發生腹膜後纖維化。

要求懷孕的HPRL患者，都需要用溴隱亭嗎？停葯標準是什麼？

　　前面已經說過，並不是所有的HPRL都需治療。對於沒有任何病因（如沒有發現垂體腺瘤）的單純性的高泌乳素血症，只有在它影響了生殖內分泌軸，影響了卵巢功能，引起了患者的月經失調，或者引起了不育不排卵，流產等不育情況時才需要治療。

　　需要治療的HPRL及垂體泌乳素微腺瘤婦女，如果在應用溴隱亭治療期間妊娠，並不增加其自發性流產、胎死宮內、胎兒畸形、異位妊娠等的發生率 。處理原則是將胎兒對藥物的暴露限制在儘可能少的時間內。除非有必要繼續治療，一般應在明確妊娠後停葯。停葯後應定期測定血清泌乳素水平和檢查視野。

　　對於有生育要求的大腺瘤婦女，需經溴隱亭治療腺瘤縮小後方可妊娠；妊娠期間腺瘤再次增大者，給予溴隱亭仍能抑制其生長，鑒於藥物對母親和胎兒的影響可能比手術小，所以整個孕期須持續用藥直至分娩。但藥物治療需要嚴密的監測。

孕期怎樣檢測泌乳素水平？

　　正常婦女妊娠後，血清泌乳素水平可以升高至非妊娠期的10倍左右，如果患者血泌乳素水平顯著超過治療前時，要增加血清催乳素水平監測及視野檢查的頻度。一旦發現視野缺損或海綿竇綜合征，需立即加用溴隱亭，可望在1周內改善癥狀，若不見好轉，應考慮手術治療。所有垂體腺瘤合併妊娠者，在妊娠期需要每2個月評估1次。

　　值得注意的是，孕期泌乳素在體內水平只有一個升高的趨勢，有一個大概的範圍，在每一個孕周的節點上並無一個絕對的「正常值」可以對照。恐懼HPRL對胎兒有影響，反覆檢查泌乳素沒有意義。

HPRL患者能哺乳嗎？

　　沒有足夠的證據認為哺乳會刺激腫瘤生長。對於有哺乳意願的婦女，除非妊娠誘導的腫瘤生長需要治療，一般要到患者欲結束哺乳時再使用溴隱亭。

HPRL患者不孕、不育的治療

　　採用溴隱亭多巴胺受體激動劑治療後的HPRL婦女，90%以上血清催乳素水平可降至正常並恢復排卵。經常有患者在治療中懷孕。若血清催乳素水平下降而排卵仍未恢復者，應排除出其他導致不孕的因素後，採取促排卵治療。

　　1.枸櫞酸氯米芬促排卵（CC）：CC用於促排卵只適用於下丘腦和垂體有一定功能的患者，而對垂體大腺瘤患者或手術破壞垂體組織較嚴重、垂體功能受損時，CC促排卵無效。

　　2.促性腺激素（Gn）促排卵：對CC促排卵無效或垂體瘤術後垂體組織遭破壞、功能受損而導致低Gn性閉經的患者，可用外源性Gn促排卵。

　　3.如患者存在其他導致不孕的因素，其助孕措施與其他不孕不育患者無異。

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