急性胰腺炎營養支持：早期 vs 延遲？

近期，David A.Johnson教授（Eastern Virginia醫學院消化科主任，醫學教授）在Medscape網站上討論了急性胰腺炎患者經口進食的問題。整理如下：

急性胰腺炎的營養狀況

當Johnson教授住院醫師的時候，急性胰腺炎患者的治療標準是禁飲食和靜脈補液治療。後來，將靜脈補液改為經口進食。在過去20多年裡，正在實踐更多的經口進食而不是靜脈補液。

2013年美國胃腸病學院（ACG）提出了急性胰腺炎患者重新進食和營養狀況的新指南原則^[1]。指南中指出，輕度急性胰腺炎患者如果沒有噁心嘔吐和上腹部疼痛，早期可以開始經口進食營養。另外，對於輕度急性胰腺炎患者，早期給與低脂流質飲食是安全的。

然而，對於重症急性胰腺炎患者來說，腸內營養支持治療主要為了避免感染性併發症。應避免給與腸外營養治療，因為腸外營養治療有以下一些風險性：腸道萎縮性改變，外周靜脈和中心靜脈途徑建立困難，外周靜脈處感染風險和中心靜脈相關性血源性感染。

腸內營養的優點有很多，特別是對於長期禁飲食的患者。腸內營養對胃腸道有積極的營養作用，它能推動胃腸道的蠕動。許多長期腸外營養支持治療的患者出現感染性併發症多被認為是由於胃腸道粘膜萎縮導致細菌移位所致。另外，當刺激胃腸道使之蠕動和擴張時，還能夠增加內臟血流量。腸內營養對胃腸道的積極營養作用是可以肯定的，所以現在越來越多的人開始擺脫腸外營養而利用腸內營養，這也是大趨勢所向。

近期ACG公布的最新指南指出，鼻空腸置管和鼻胃置管（NG）途徑具有同樣的作用，我們可以通過這兩種途徑對病人進行腸內營養支持治療。很多病人有腸道堵塞癥狀，因此需要留置鼻胃管。有時候患者有噁心嘔吐癥狀，這也需留置胃管，另外有時需急症胃鏡下空腸營養造瘺術。

早期 vs 延遲餵養

荷蘭最新一項涉及19家醫院的研究所得出的數據具有很強的說服力^[2]，由於20%的重症胰腺炎患者並發感染，因此要尤其關注這類患者。對於重症胰腺炎患者來說，在經口進食方面該如何應對？

多數臨床醫師擔心腸內營養所帶來的感染風險，因此，我們經常通過留置空腸營養管進行幽門後營養支持治療。難道我們真的需要這麼做嗎？

一項最新研究表明，答案是沒有必要。這項新研究包括200名患者，他們滿足高併發症風險的重症急性胰腺炎的診斷標準。這些患者Apache評分和Glasgow評分均很高，並且C-反應蛋白水平很高，隨機將他們分成兩組，一組在24小時內接受鼻胃管（或鼻空腸管）營養治療（早期進食），和另一組延遲進食，在經口進食開始前的72小時內禁任何飲食。經口進食的速度控制在能滿足熱量消耗的需要。如果經口進食患者無法耐受，那麼暫停經口進食，24小時後可再次嘗試。如果患者96小時仍無法耐受經口進食，則需通過鼻腸管進行營養支持。

約有70%患者在72～96小時內能夠恢復經口進食，所以，大部分患者在短時間內可以完成經口營養途徑的建立。

這項研究旨在探討腸內營養相關性感染併發症和死亡率：由於缺乏腸道營養作用，腸道細菌移位導致感染。這項研究顯示在感染併發症方面，早期進食和延遲進食並無差異性。在遠期併發症方面，如感染性壞死和死亡率，兩者間也無統計學差異。

轉了個圈，回到起點

這告訴了我們什麼？這項研究表明，即使對於那些伴有高預測風險的重症急性胰腺炎患者，也可以早期開始經口進食，在他們禁飲食72～96小時候開始嘗試經口進食。這樣做的意義何在？

第一，可以避免胃腸管的留置，這是病人所樂意見到的。第二，防止細菌上升穿過食管括約肌，從而減少肺部感染的風險，同時也能減少下部食管括約肌細菌移位，減少食管炎的發生風險。另外，還有一些其他的原因，例如，減少費用和加快出院。

一開始對急性胰腺炎患者嚴格禁飲食，隨後意識到這種方法效果不好，故開始給予幽門後腸內營養治療，最後，發現經胃營養途徑同樣是安全有效的，這又回到給予經口進食。原來，整個過程中經口進食條件的門檻是如此低。

雖然相關證據是很驚人的，然而之前的實驗研究並沒有很好地開展隨機對照試驗。2010年的Cochrane分析^[3]顯示腸內營養相對於腸外營養具有更大的優勢。

因此，當患者患有急性胰腺炎時，經口營養途徑被認為是合理的途徑。很多人會發現經口營養途徑對預後很有幫助，他們會慶幸沒有留置胃腸管進行腸內營養，從而加快了出院速度。