【病例問答】NO.32 40歲以上月經周期變短的原因及需處理的情況

問：

患者43歲，平素月經規律，近1年每月月經提前3-5天，經期正常，經量不多，以前按時來。病人只做了B超及婦科相關檢查未見異常，但不願做其它檢查。請問老師是怎麼回事？該怎樣處理？

太原市婦幼保健院李艷老師回答：

首先來了解2014年我國新的異常子宮出血規定正常的月經相關內容：正常的月經有4個要素：1.月經周期頻率，正常的月經頻率是21～35天，小於21天為月經頻發，大於35天為月經稀發;2.月經周期規律性，相鄰月經周期天數相差不超過7天;3.經期長度，正常的經期應該是3～7天;4.經期出血量，正常月經量為20-60ml，小於5ml叫月經過少，大於80ml叫月經過多。但是大家要明白，我們平時所謂的月經過多，月經過少，必須是排除了器質性病變，如子宮內膜息肉，粘膜下子宮肌瘤，子宮腺肌病，及子宮內膜病變等，而且保證有排卵後的出血量。而如果患者為排卵障礙，沒有排卵就沒有孕激素產生，子宮內膜長期在雌激素作用下就會出現不規則出血，此時的出血就不能稱之為月經，既然不能稱為月經，所以出血量多，量少，也就不能稱為月經過多，月經過少了。

患者43歲，現在月經周期縮短了。隨著年齡的增長，卵巢儲備功能逐漸下降。年輕時，月經周期30天左右，年齡漸漸增長之後，卵巢里的卵泡數量越來越少，卵泡質量也越來越差，月經周期就逐漸變短了。

為什麼會變短呢？是因為隨著年齡增長，卵巢的儲備功能不好了，卵泡顆粒細胞分泌的抑制素減少了（抑制素是抑制FSH的），到了黃體晚期（大家一定要明白，卵泡的募集是發生在黃體晚期，而不是我們通常所想的卵泡早期），由於雌激素，孕激素及抑制素減少，減弱了對FSH的負反饋作用，這樣FSH早早就升高了，就會對卵泡產生募集作用，卵泡早早就發育起來了。此時在卵泡早期如果做陰超就可以看到一個比較大的卵泡，這樣卵泡期就縮短了。

一般月經周期縮短或延長，主要是卵泡期縮短或延長。只要有排卵，一般來說，黃體期為14±2天的，所以一般月經周期長短，主要是卵泡期長或短。那麼卵泡期縮短，就意味著我們的卵巢儲備功能下降。

很多人又問，對於卵巢儲備功能下降的病人，有沒有什麼辦法使它好轉呢？要回答這個問題，首先要了解卵巢功能和什麼有關。一般來說，卵巢功能和卵泡數量是息息相關的。卵泡數量等於我們出生時候，媽媽帶給我們多少卵泡，和一生中所消耗的卵泡數量的差。卵泡數量在出生時已經決定，時時刻刻都在凋亡和閉鎖。胚胎20周時，卵泡數約為600萬個~700萬個，出生時降至200萬個~300萬個，而在月經初潮時已降為30萬個~40萬個左右，一生中大約只有400個～500個卵泡發育成熟，用以維持正常月經及生育。如果染色體有問題，在出生時所帶卵泡數量就很少，且消耗速度較常人更快，隨著年齡的增長，則會提早發生卵巢功能衰竭;吸煙、酗酒等生活方式或者放、化療等醫源性因素都會加速卵泡的耗竭，可以導致絕經時間提前。所以我們的卵巢儲備功能只會越來越差，不會越來越好的。

隨著年齡的增長，卵泡逐漸減少，卵巢儲備功能逐漸降低，我們誰也沒辦法去幫患者製造增加卵泡，如果能幫患者長卵泡，恢復卵巢功能，那是不是就會存在不絕經的女人了？但是世界上的女人最終都要絕經的。絕經對待每個女性都是公平的，說它公平，是因為女人不管是否貧窮，是否富有，是否體弱多病還是運動員，身體非常棒，所有的人最終都會發生絕經，這是因為卵泡只會越來越少，不會越來越多的。當卵泡耗竭後即進入絕經。

迄今為止，還沒有什麼靈丹妙藥能使我們卵泡增多，使我們的卵巢儲備功能越來越好的，就像不會長生不老一樣。 所以我們醫生是不能幫她們恢復卵巢功能的，我們所能幫她們的就是在卵巢儲備功能下降的這個時期，如果出現了月經紊亂，我們幫助她們調整月經周期，避免不規則出血及子宮內膜病變的發生。

為什麼卵巢儲備功能不好後，會出現月經不規律呢？有正常月經的人，隨著卵泡逐漸長大，到了月經中期，當雌激素>200pg/mL，並持續在50小時以上，就會對LH產生正反饋作用，LH達高峰，峰值形成後會誘發排卵，排了卵，黃體形成，黃體分泌雌激素和孕激素，此時月經是正常的。而卵巢儲備功能降低的婦女，卵泡數量減少，質量也不好了，在月經中期雌激素對LH產生的正反饋作用難以建立，LH不能達到高峰，就不能誘發排卵，沒有排卵就沒有孕激素產生。此時子宮內膜長期在單一的雌激素作用下，就會導致不規則出血或子宮內膜病變的發生。所以當患者出現月經紊亂時，首先排除器質性病變後，考慮患者此時缺乏了孕激素，缺什麼補什麼，定期給患者補充孕激素，調整月經周期即可，此時患者不缺乏雌激素，就不需要補充雌激素（當患者停用孕激素觀察14天，仍然沒有出血，表明患者缺乏了生理劑量的雌激素，此時需要人工周期治療）。調整月經表面上是幫她調月經，避免功血的發生，其實更深層的意義是要保護患者的內膜，避免子宮內膜發生病變。

所以此患者43歲，月經周期縮短了，只要在正常範圍內，且保證患者有排卵，觀察即可。可以監測基礎體溫，如果為雙相型，說明有排卵，如果為單項體溫，說明無排卵，此時排除器質性病變，定期補充孕激素調整月經周期，保護子宮內膜即可。

對於進入圍絕經期的患者，有兩種情況需要及時診治：

1.月經該來的時候沒有來：比如說40多天沒來月經了，就要及時就診。排除懷孕後（最好能查血HCG及P），考慮無排卵，沒有排卵就沒有孕激素產生，子宮內膜長期在單一的雌激素作用下就會患子宮內膜的病變。此時最少要保證2個月子宮內膜能夠充分在孕激素的轉化下，就可減少子宮內膜病變的發生。此時，如果患者有排卵，自己產生了孕激素最好;如果無排卵，體內無孕激素產生，我們要及時補充孕激素。所以如果患者40多天不來月經，排除懷孕，則給患者及時補充孕激素即可。

2.月經該走的時候沒有走：月經經期長度一般為3~7天，如果超過10天仍然有不規則的出血，也要及時就診，排除妊娠相關疾病及器質性病變後，按異常子宮出血的方案治療即可。

臨床上一定要給病人說清楚什麼情況需要及時就診。