共識要點：尿路感染診治——複雜性尿路感染

尿路感染是臨床常見的感染性疾病，尤其伴有複雜因素的患者，其尿路感染的發生率較正常者高12倍，而近年國內大量抗菌藥物的應用也使得尿路感染病原體的分布發生改變，並誘導耐藥性的產生。本共識制定的目的是對"泌尿系感染診斷治療指南"未盡事宜的補充和細化。

複雜性尿路感染是指尿路感染同時伴有獲得感染或者治療失敗風險的合併疾病，如泌尿生殖道的結構或功能異常，或其他潛在疾病。

診斷複雜性尿路感染有2條標準，尿培養陽性以及包括以下至少1條合併因素：留置導尿管、支架管或間歇性膀胱導尿；殘餘尿>100 ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻等；膀胱輸尿管反流或其他功能異常；尿流改道；化療或放療損傷尿路上皮；圍手術期和術後尿路感染；腎功能不全、移植腎、糖尿病和免疫缺陷等。

臨床上對複雜性尿路感染患者在獲得葯敏試驗結果之前經常採用經驗性治療或不規範的抗菌藥物治療，導致耐葯的出現。國內複雜性尿路感染細菌譜的特點是大腸埃希菌感染比例降低，而產超廣譜β內醯胺酶(ESBLs)菌株比例升高，另一個特點是腸球菌感染比例升高。

下尿路感染常見癥狀為尿頻、尿急、尿痛等，上尿路感染則以腎區疼痛、發熱較為多見。泌尿生殖道結構、功能異常或者其他存在易發感染的原發病所引起的臨床癥狀多種多樣。

尿培養：對於複雜性尿路感染，清潔中段尿培養菌落計數女性＞105cfu/ml、男性＞104cfu/ml，或所有患者導尿留取的尿標本細菌菌落計數＞104cfu/ml具有診斷價值。其他相關檢查：影像學檢查如超聲、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT主要目的是尋找泌尿生殖道結構、功能異常或者其他存在易發感染的疾病。

（一）抗菌藥物治療

1．輕中度患者或初始經驗治療

(1)氟喹諾酮類：近期未用過氟喹諾酮類可選擇左氧氟沙星（500mg靜脈或口服，每日1次）。也可使用環丙沙星（200mg靜滴，每日2次），對大腸埃希菌和銅綠假單胞菌具有很好的殺菌效果。

(2)頭孢菌素（2代或3a代）：2代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多）對革蘭陰性菌的殺菌活性顯著增加，同時保持了對葡萄球菌屬較高的殺菌活性。而3a代頭孢菌素對革蘭陰性菌有很高的殺菌活性。

(3)磷黴素氨丁三醇：（3g，口服隔日1次）對複雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用於非發熱性尿路感染的經驗性治療。

2. 重症患者或初始經驗性治療失敗患者

(1)氟喹諾酮類：如果未被用於初始治療。

(2)脲基青黴素（哌拉西林）＋β內醯胺酶抑製劑：可選用哌拉西林/他唑巴坦（3.375～4.5g，靜脈滴注，每6小時1次），

(3)頭孢菌素（3b代）：增加了對假單胞菌的抗菌活性，如頭孢他啶（2g，靜脈滴注，每8小時1次）和頭孢吡肟（2g，靜脈滴注，每8小時1次）。

(4)碳青黴烯類：可用于敏感菌所致的各類感染，亞胺培南的劑量為0.5g，靜脈滴注，每6小時1次或1g，每8小時1次，美羅培南為0.5～1.0g，靜脈滴注，每8小時１ 次。

3. 如果患者病情嚴重且尿培養提示革蘭陽性球菌，應經驗性選擇萬古黴素（1g，靜脈滴注，每12小時1次）。

4. 一旦培養結果及葯敏結果回報，應儘可能改為窄譜敏感抗菌藥物。

5. 療程：治療至體溫正常或合併症情況（如尿路導管或結石）清除後3～5d。

（二）外科手術治療

積極手術治療引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病，包括結石、腫瘤、狹窄、先天性畸形或神經源性膀胱等。在施行手術前要控制好感染以免手術時繼發尿源性膿毒血症。

（一）合併尿路結石的複雜性尿路感染

1. 分類

(1)結石合併感染

(2)感染性結石

2. 診斷：需要依據患者的癥狀、體征及相關實驗室和影像學檢查進行診斷。與泌尿繫結石相關的尿路感染臨床表現多樣，可以從單純的膿尿、尿急、尿頻、腰痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發熱到嚴重的梗阻性急性腎盂腎炎及嚴重的尿源性膿毒血症。

3. 治療

(1)結石合併感染的治療包括：①感染和梗阻性尿石症患者需要即刻的腎臟集合系統減壓。②抗菌藥物治療 ：在進行減壓後立即開始抗菌藥物治療，經驗性治療應選擇廣譜抗菌藥物，目標治療應根據培養及葯敏試驗結果。

(2)感染性結石的治療包括：①應用內鏡手術或體外衝擊波碎石清除所有結石並做結石成分分析。②抗菌藥物治療：對感染性結石在進行外科干預前後均應進行抗菌藥物治療。③預防複發：措施包括每天至少2L的液體攝入、乙醯氧肟酸等尿素酶抑製劑的應用、溶腎石酸素溶石治療以及應用甲硫氨酸200～500mg，1～3次/d或氯化銨1g，2～3次/d酸化尿液等。

（二）尿路結石相關手術的術後發熱和尿膿毒血症

尿路感染伴發全身炎症反應徵象（SIRS）即可診斷為尿源性膿毒血症。膿毒血症性併發症通常發生在結石相關手術術後6h之內。

1. 危險因素

(1)患者狀況：糖尿病、低齡、女性和截癱。

(2)尿路解剖異常

(3)結石特徵

(4)術前：既往同側的經皮腎鏡碎石手術史、存在腎盂腎盞梗阻擴張、術前有腎造瘺管。術前尿培養應該常規進行，陽性結果必須給予適當

的抗菌藥物治療。需要注意的是，不論陽性還是陰性結果，患者術後均有發生SIRS的可能性。

(5)術中：包括腎盂尿培養陽性、結石培養陽性、多次腎穿刺

2. 術前應用抗菌藥物的指征：具有感染高危因素、術前尿培養陽性、結石負荷較大、積水梗阻明顯者。

3. 術後的早期預警：術後2h血常規白細胞的下降是尿膿毒血症的早期預警因子。

4. 治療：依據相關指南，進行病因治療、支持療法和相應的輔助治療，需要和重症監護醫生配合共同進行治療。

（三)尿路導管相關的尿路感染

在泌尿外科及手術後的患者中，40％的醫院感染髮生在泌尿系統，其中80％與留置導尿管有關。

1. 診斷：超過90％的院內導尿管相關感染菌尿是無癥狀的，無法通過癥狀確定感染情況。

導尿管相關感染中常見的癥狀是發熱，其次為上尿路感染或男性生殖系感染（如附睾炎）的癥狀。因此，對於留置尿路導管出現發熱的患者必需進行尿培養和血培養。

2. 治療：大多數無癥狀者不推薦使用抗菌藥物。當出現感染癥狀時，首先應對導管進行相關處理，移除導管推薦作為治療的一部分。如沒有必要繼續留置導管，應不再插管；如果導管無法去除，在取尿樣培養前和應用抗菌藥物治療前應更換留置時間超過7d的導管。抗菌藥物的選擇與一般的複雜性尿路感染相同。

小編