悟道張仲景之脈陰陽解

四、 脈陰陽解1、 脈陰陽俱緊 主病傷寒《辨脈法》：「寸口脈陰陽俱緊者，法當清邪中於上焦，濁邪中於下焦。清邪中上，名曰潔也；濁邪中下，名曰渾也。陰中於邪，必內栗也，表氣微虛，里氣不守，故使邪中於陰也。陽中於邪，必發熱頭痛，項強頸攣，腰痛脛酸，所為陽中霧露之氣。故曰清邪中上，濁邪中下。陰氣為栗，足膝逆冷，便溺妄出。表氣微虛，里氣微急，三焦相溷，內外不通。上焦怫鬱，臟氣相熏，口爛食齗也。中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁，榮衛不通，血凝不流。若衛氣前通者，小便赤黃，與熱相搏，因熱作使，游於經絡，出入臟腑，熱氣所過，則為癰膿。若陰氣前通者，陽氣厥微，陰無所使，客氣內入，嚏而出之，聲嗢咽塞。寒厥相追，為熱所擁，血凝自下，狀如豚肝。陰陽俱厥，脾氣孤弱，五液注下。下焦不盍，清便下重，令便數難，齊築湫痛，命將難全。」解讀：緊主寒、主痛。寸為陽、尺為陰，脈陰陽俱緊，即左右寸關尺三部俱緊。脈緊為寒，寒為陰必傷陽。《辨脈法》從上、中、下三焦受寒分析病機的不同。寒邪有清、濁之分，人體有上下之別。風寒為清，寒濕為濁，風寒上受，寒濕下流。風傷衛氣，寒傷榮血。表為陽，里為陰，陽寸陰尺相對應，故脈法云：「脈陰陽俱緊，法當清邪中於上焦，濁邪中於下焦。」風寒濕形態各異，傷邪為病輕重不同，故脈法分析：「清邪中上，名曰潔也；濁邪中下，名曰渾也。陰中於邪，必內栗也。表氣微虛，里氣不守，故使邪中於陰也。陽中於邪，必發熱頭痛、項強頸攣、腰痛脛酸，所為陽中霧露之氣。故曰清邪中上，濁邪中下。」所以寒邪傷於表者，必病在太陽，寒邪居於內者，多病在少陰。病在表，當發散，病在里，須溫陽，治療方法迥異，但以「緊去入安」。此經文即「傷寒」概況的總結，從「脈陰陽俱緊」確定「傷寒」病邪之氣的性質。文意表明，導致「傷寒」的病邪有陰陽之分，傷於陽邪者首發在表，以上焦病候為主，傷於陰邪者首發在里，以下焦病候為主，但無論陰邪或陽邪，在傳入中焦之後，病候即相同，中焦若不治，即傳下焦，下焦屬於「傷寒」病程的最後階段，預後不良。從「傷寒」在三焦發生傳變的相關證候可據，該脈法經文實質演義了傷寒病程傳變規律，即由太陽之表、傳入陽明之里，再居少陽半表半里，表證不解又從太陰、厥陰、少陰病程依次傳變過程，而該傷寒傳變規程又統一在三焦論治的縮影。脈法從「陰陽俱緊」主傷於寒邪之理，確定「傷寒」的傳變性質，再從「陰陽俱厥」的「厥脈」主傷寒病情錯綜複雜病機，指明「傷寒」是一類與外界傳染相關的、病變十分迅速的、病情非常複雜的、病性十分嚴重的傳染性疾病。故此經文可視為「傷寒」論治的總綱。王叔和專列《傷寒例》篇以解釋「傷寒」的演變，其云：「其傷於四時之氣，皆能為病，以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也。」故平脈辨證法從傷於寒邪之理規定凡「傷寒」初感之時脈必陰陽俱緊，以提示病情的嚴重性。《辨脈法》：「脈陰陽俱緊者，口中氣出，唇口乾燥，蜷卧足冷，鼻中涕出，舌上胎滑，勿妄治也。到七日以來，其人微發熱，手足溫者，此為欲解；或到八日以上，反大發熱者，此為難治。設使惡寒者，必欲嘔也；腹內痛者，必欲利也。解讀：此經文即從相關證候特徵告誡讀者「傷寒」預後的注意事項，提醒「傷寒」預後有四種可能性。所謂「脈陰陽俱緊者」，目的在於明確該疾病屬於「傷寒」類型。《辨脈法》：「脈陰陽俱緊，至於吐利，其脈獨不解，緊去入安，此為欲解。若脈遲，至六七日不欲食，此為晚發，水停故也，為未解；食自可者，為欲解。病六七日，手足三部脈皆至，大煩而口噤不能言，其人躁擾者，必欲解也。若脈和，其人大煩，目重臉內際黃者，此欲解也。」解讀：此經文從脈法分析「傷寒」的預後，提請讀者注意，脈法判定預後非常重要，脈象不同，證候的緩解方式也大不同。此「脈陰陽俱緊」的意義僅為提示疾病的性質為「傷寒」。《辨不可下病脈證並治》：「傷寒脈陰陽俱緊，惡寒發熱，則脈欲厥。厥者，脈初來大，漸漸小，更來漸大，是其候也。如此者惡寒，甚者翕翕汗出，喉中痛，若熱多者，目赤脈多，睛不慧。醫複發之，咽中則傷；若復下之，則兩目閉，寒多便清谷，熱多便膿血；若熏之，則身發黃；若熨之，則咽燥。若小便利者，可救之；若小便難者，為危殆。解讀：此經文首先從「脈陰陽俱緊」確定該病屬於「傷寒」一類，再從「惡寒發熱」證候，參以「脈欲厥」之象，從「厥」脈機理分析「傷寒」的病程已入「厥陰」。並從單一的對證治療將引致的種種後果，反佐「厥陰病」特有的虛實夾雜、寒熱並存、上下不通、內外不和、水熱互結的病機，告誡讀者此階段治療清之不可，補之不能，下之必壞，甚至連外治都是錯誤的複雜性。從現代臨證來看，厥陰病多與烈性傳染病遷延期證候或錯誤治療有關，而濫用抗生素、激素、維生素導致的病程遷延與病勢複雜，往往也可歸類於厥陰病程。相關經文：3條：「太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者，名為傷寒。」283條：「病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當咽痛而復吐利。」解讀： 3條為「傷寒」傷於陰邪類型的定義。「脈陰陽俱緊」即該類「傷寒」診斷的脈法標準。232條從「脈陰陽俱緊」確定該病人屬於「傷寒」類型。脈緊為寒，寒則牢堅，本不當汗，反汗出，為陰寒內盛，陽越而亡之兆。故平脈辨證，當屬少陰病。其人除「汗出」，還當有「咽痛而復吐利」的癥狀。2、脈陰陽俱浮 主病風溫相關經文：6條：「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出；若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時瘛瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。」解讀：《辨脈法》云：「浮為在風」、「風為熱」，故此經文中「脈陰陽俱浮」，示傷於風熱陽邪，為「傷寒」的另一類型「風溫」。風為六yin之首，性上揚而善變，故「風溫」之病變化急驟。2、 脈陰陽俱微示陰陽氣不足《金匱要略·血痹虛勞病脈證並治》：「血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。」解讀：微主陽不足，陰陽俱微，即寸關尺三部俱脈微，示陰陽俱不足。「血痹」即血少絡不通，脈「陰陽俱微」，本當為寸關尺三部俱微，但又雲「寸口關上微，尺中小緊」何意？「寸口關上微」示寸關脈微自陽不足，「尺中小緊」示榮陰不足而有寒，故是虛弱之象，以此可據，此「陰陽俱微」是對寸關尺三部脈勢的總體估量，是相對而言，而非三關獨脈的確切定位。以此提醒，凡脈法描述中陰陽脈俱見者，均屬脈勢虛實的相對度量。另94條謂：「太陽病未解，脈陰陽俱停必先振栗，汗出而解；但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。」此中「脈陰陽俱停」當脈陰陽俱微，為「陰陽自和」之脈。「必先振栗汗出而解」即245條所謂：「脈陽微而汗出少者，為自和也」的意思。「陽脈微」即陽不足，是病邪去而陽氣也虛，屬衛陽不足，陰氣上入陽中，故「先汗出而解」；「陰脈微」即陰不足，陽氣下陷於陰中，榮陰不足，津液少而大便難，故治「宜調胃承氣湯」，緩下而不傷陰。3、脈陰陽俱停主病邪已衰相關經文：94．太陽病未解，脈陰陽俱停，（一作微)必先振栗，汗出而解；但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微（一作尺脈實)者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。解讀：此條文「脈陰陽俱停」，示三關脈位無變化，即「三部脈平」之義。《辨脈法》載：「問曰：脈病欲知愈未愈者，何以別之？答曰：寸口、關上、尺中三處，大小浮沉遲數同等，雖有寒熱不解者，此脈陰陽為和平，雖劇當愈。」故「脈陰陽俱停」之脈當為「脈調和」，僅指寸關尺三關的脈度之勢，與脈象大小浮遲數之類無關，實屬寸關尺三部俱微,主陽微不足，津液虧耗之象。故經文據此分析「陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。」《辨脈法》另載：「問曰：病有不戰不汗出而解者，何也？答曰：其脈自微，此以曾發汗，若吐、若下、若亡血，以內無津液，此陰陽自和，必自愈，故不戰不汗出而解也。」故此「太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗，汗出而解」屬三部脈俱微，註解「陰脈微者」為尺脈實，不妥。本條文尚見載於《辨不可下病脈證並治》篇：「太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗汗出而解，但陰脈微者，下之而解，宜大柴胡湯。」原文一致，但方葯一為調胃承氣湯，一為大柴胡湯。可見兩方均具備緩下保津作用。5、陽寸陰尺 示虛實之病位（1)陽浮而陰弱 示榮強衛弱相關經文：12條：「太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。」解讀：此條文「陽浮而陰弱」歷來誤會甚多，多局限於榮衛不和之解。《辨脈法》載：「問曰：病有洒淅惡寒而複發熱者何？答曰：陰脈不足，陽往從之；陽脈不足，陰往乘之。」又云：「陽脈浮，陰脈弱者，則血虛，血虛則筋急也。」故據此分析，此條文「太陽中風，陽浮而陰弱」與脈法解讀相關，當為寸脈浮，尺脈弱。太陽病提綱即1條文謂：「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒」，此「頭項強痛」即「筋急也」。衛為陽氣，榮為陰血，榮行脈中，衛行脈外，衛強則發熱，榮弱則汗出，故「陽浮而陰弱」屬53條所謂「榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾」的脈象。平脈寸脈浮主衛陽氣實，尺脈榮陰血弱，則當知「陽浮而陰弱」。（2)陽脈澀、陰脈弦示下焦寒，腹中痛100條：「傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。不差者，小柴胡湯主之。」解讀：澀主無血，主病在下，弦為陰脈，主陽運不足。故本經文所謂「陽脈澀，陰脈弦」即脈法所謂「澀反在下」，示病在下焦。尺主下焦，尺脈弦，則當知少腹寒痛。此即脈法所謂「獨調其尺」。故曰「法當腹中急痛」。此「陽脈澀，陰脈弦」即「寸脈澀，尺脈弦」。（1)陽微陰弦示上焦陽氣微，下焦陰氣實《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：「師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。」解讀：脈法云：「弦為陽運，微為陰寒，上實下虛，意欲得溫」，故「陽微陰弦」，此陽微示不及，陰弦為太過，此為寒盛傷陽，陽運不足，病在上焦，提示上焦虛而下焦實，陽不制陰，寒盛則痛，故平脈辨證，判定陽氣虛微至極。《平脈法》云：「寸口脈微，尺中緊，其人虛損多汗，知陰常在，絕不見陽也。」弦與緊相類，故此胸痹脈法解：「今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。」（2)脈陽微、陽脈實245條：「脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過；陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕於里，亡津液，大便因硬也。」解讀：脈陽微，指寸脈為陰脈類，如「脈沉、澀、弱、弦、微」等；陽脈實，指寸脈為陽脈類，如「脈大、浮、數、動、滑」等。「脈陽微而汗出少者，為自和也」。此即《辨脈法》所謂：「問曰：病有不戰不汗出而解者，何也？答曰：其脈自微，此以曾發汗，若吐、若下、若亡血，以內無津液，此陰陽自和，必自愈，故不戰不汗出而解也。」《辨不可發汗病脈證並治》篇載：「諸脈得數，動微弱者，不可發汗，發汗則大便難，腹中干，胃燥而煩，其形相象，根本異源。」故245條提醒讀者當知汗出多則為太過，而無關乎脈法之陰陽。汗為心液，心為陽之主，汗出多則傷心陽，津液虧故腹中干。雖然導致汗出的原因不同，結果卻一樣，此即「其形相象，根本異源」，所以讀者應該知道「太過者，為陽絕於里，亡津液，大便因硬也」的道理，慎重運用汗法。（5)陽微陰澀而長274條：「太陰中風，陽微陰澀而長者，為欲愈。」解讀：《傷寒例》解：「尺寸俱沉細者，太陰受病也」，274條「太陰中風」，脈「陽微陰澀而長」，即寸脈微，尺脈澀而長。脈見「長」屬陽明之象，「尺寸俱長者，陽明受病也」。太陰與陽明互為表裡，脈陽微陰澀屬陽氣不足、陰液耗傷之象，但脈兼見長，示陰病見陽脈。脾虛而見「四肢煩疼」，但脈「陽微陰澀而長」，是胃氣漸旺，陽氣來複，故判斷「欲愈。」此從三關當寸脈微、尺脈澀而長。（6)脈陽微陰浮290．少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈。解讀：《傷寒例》載：「尺寸俱沉者，少陰受病也。」281條少陰病提綱謂：「少陰之為病，脈微細，但欲寐也。」由此可據，此「脈微細」與脈「沉」均當是從陰陽脈法的歸類，脈法運用關鍵在於辨識陰陽，故「少陰中風，脈陽微陰浮」，即寸脈微、尺脈浮，少陰病脈當尺寸俱沉，但尺脈見浮，與274條同理，是陰病見陽脈，當為陽氣來複的吉兆，故以此為少陰病「欲愈」的判斷標準。
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