BOMT-上肢密碼課堂筆記整理（一）

肩關節作為人體活動度最大的關節，長期以來一直受到穩定性和靈活性的雙重考驗。作為上肢密碼的源頭，就像骨盆的問題會影響很多脊椎、下肢的問題一樣，肩關節周圍出現的不協調、不平衡、不穩定或者肩胛運動模式的改變同樣容易影響上肢的功能。

一：肩關節的穩定性

我們知道，盂肱關節周圍眾多強勁的軟組織之間張力的平衡是維持肱骨頭在盂唇上良好活動的前提。有的組織需要彈性，有的組織需要剛性，有的組織需要黏性，而有的組織需要塑性（如關節囊）。張力的不平衡容易產生肱骨頭在盂唇上的錯位（常見肱骨頭向前，向上或向下）增加了損傷的風險。除了結構上的穩定性外，軟組織的動態穩定是提供肩關節功能性活動最重要的一環。

1.FORCE COUPLE（力偶）

①冠狀面力偶：岡上肌和三角肌之間的協同和拮抗。

肩關節外展超過90°之後，岡上肌有將肱骨頭下壓的作用，避免肩峰下空間過於狹窄而被擠壓，岡上肌的功能失調容易導致三角肌的過度激活增加關節間的壓力，使肱骨上抬易產生夾擠。

②橫切面力偶：肩胛下肌和岡下肌張力的平衡。

一般來說外旋轉肌的肌力會比內旋肌的肌力弱，這就意味著肩胛下肌容易將肱骨頭拉到前側，增加了不穩定性的同時會使後下側關節囊長時間緊縮，進一步將肱骨頭往前往上推。

③肩胛面力偶：肩胛骨上迴旋（上/下斜方肌，前鋸肌），下迴旋（肩胛提肌，大小菱形肌，背闊肌）肌肉間的協同。

肩胛節律紊亂通常是肩關節損傷的兇手。下斜方肌和前鋸肌的無力容易產生上斜方肌過度的代償，它會將肩胛骨往上，往前拉（前傾）。背闊肌和菱形肌的功能異常容易產生提肩胛肌的過度代償（肩胛提肌張力變高的另一個原因是頭前傾姿勢）。這是常見的頸肩酸痛的原因，也是導致肩胛節律紊亂，肩胛骨不能很好的穩定，導致肩關節不能很好的做功的原因。

2.Scapular Dyskinesis

主要改變是肩關節運動時減少肩胛後傾，外旋以及上迴旋。

①靜態評估：分別在肩關節0°、90°、180°三個角度下觀察肩胛骨的位置。

0°位觀察肩胛骨高低，較高一側可能為上斜方肌過度激活

90°位觀察肩胛骨是否有發生上旋，無上旋者為異常

180°位觀察雙側上臂與耳朵距離，距離大者為異常側

②動態評估：觀察肩外展45°和90°時肩胛骨的運動軌跡和運動時序，慢抬快放者為異常。

雙手叉腰：肩外展45°

3.Thoracic mobility

手臂上舉的範圍越高，胸椎就越需要適度的關節活動度來維持肩胛骨保持適當的肩關節位置。肩胛骨能伏貼著胸廓活動（ST關節）是其穩定性的重要一環。胸椎前凸或後凸過多都會導致後伸不足，相應的後伸代償就可能出現在下胸椎和腰椎，導致原本前凸的這部分脊椎承受更多的壓力。

胸椎活動度受限時，可進行胸椎鬆動、肩胛穩定性訓練、外旋肌的訓練等：

①胸椎鬆動

胸椎後突不足的自我鬆動方法

胸椎後突過多的自我鬆動方法

胸椎後突過多的鬆動方法prone extension manipulation

胸椎後突過少的鬆動方法supine flexion manipulation

seated distraction manipulation

②肩胛骨穩定性訓練

三月趴姿：雙肘平雙耳，在維持腹部核心穩定的前提下，將T4水平位置抬起

俯卧下斜方肌訓練

③外旋肌肌力訓練

上臂夾住毛巾卷做肩關節外旋動作

側卧位，脊柱位於中立位，將下方前臂壓床面（肩關節位於外旋位），此動作應維持肩胛骨處於上旋位並緊貼胸壁

二：Frozen Shoulder

五十肩作為肩關節好發的疾病常發生在年齡較大的婦女身上，近些年的發病期逐漸的年輕化。關節囊發炎攣縮是其病理，一般可表現為三個時期：

Ⅰ期：隨著活動增加，疼痛加重。隨著病情進程越來越嚴重。主被動活動可能受限，肌力較為正常。

Ⅱ期：疼痛感加重加深，可能往遠處傳導。多角度活動顯著受限，呈關節囊模式（受限程度外旋＞外展＞內旋），肩帶肌肉無力，關節內活動減少。

Ⅲ期：疼痛減少，關節活動度增加，肩關節周圍肌肉萎縮。

研究表明冰凍肩的治療，監督的居家運動，恢復所有疼痛可容忍範圍內的活動，無需密集治療效果最佳。治療重點為關節囊牽拉，每個動作均在末端停留20s以上，以達到關節囊塑性。

1.改善肩關節前屈

患者仰卧位，肩處於外展外旋位摟住治療師腰部，治療師左手將肱骨頭往遠端分離，右手將肱骨頭往尾側推，維持20-30s，重複3-5次。

End-range mob for abd

2.改善肩關節外旋

患者仰卧位，肩處於外展外旋位，在肱骨頭下方放一毛巾卷以將肱骨頭推向前方，治療師左手往下壓關節盂，右手使患者肩關節外旋至末端，維持20-30s，重複3-5次。

End-range mob for ER

3. 改善肩關節內旋

患者仰卧位，肩處於外展內旋位，治療師左手將肱骨頭往外分離，右前臂往下壓肱骨頭使患者肩關節內旋至末端，維持20-30s，重複3-5次。

End-range mob for IR

4. 改善肩關節前屈

患者仰卧位，肩處於前屈位，治療師左手將肱骨頭尾側壓，右手往下壓上臂使患者肩關節屈曲至末端，維持20-30s，重複3-5次。

End-range mob for Flexion

5.後方關節囊牽伸

患者先側卧位再側躺至下方肩胛骨貼著床面，下方肩處於外內旋位，用上方的手握住下方腕關節，將下方肩關節內旋至末端，維持20-30s，重複3-5次。

Posterior Capsule Stretch

三：肩峰下夾擠綜合症

（Subacromial Impingement Syndrome）