問答027｜閉經串講

患者21歲，尚未月經來潮。女性第二性徵發育好，乳房發育5級，陰毛、腋毛髮育正常。婦科檢查：陰道通暢。超聲示：子宮3.2cm×2.5cm×1.5cm，未見子宮內膜回聲，兩側卵巢顯示正常，考慮幼稚子宮。性激素檢查：FSH 2.57mIU/ml，LH 2.75mIU/ml，E2 99.46pg/ml，P 25.44ng/ml，PRL 12ng/ml，T 65ng/ml 。還未查染色體，請問目前考慮什麼原因導致閉經？

講者

太原市婦幼保健院 李艷醫生

原發閉經定義：14歲還沒有第二性徵發育，或者16歲有第二性徵發育但是沒有月經來潮，此患者21歲，診斷為原發閉經。

在談及閉經之前，首先我們來複習一下女性生殖內分泌軸，這個軸如同部隊里的上級和下級的關係一樣，是環環相扣的。司令部是中樞皮層，中樞皮層通過神經遞質或者化學物質作用於下丘腦，使下丘腦釋放GnRH作用於垂體，垂體又釋放促性腺激素（FSH、LH）作用於卵巢，卵巢接受上級的指令之後又分泌雌激素、孕激素作用於子宮內膜上，從而使子宮內膜處於增殖期、分泌期和月經期，其中任何一個環節異常均可導致月經異常，現在我們從下往上看這個軸。

下生殖道及子宮

如果是下生殖道及子宮有了問題導致的閉經，如處女膜閉鎖、陰道閉鎖、陰道橫隔斜隔及子宮發育異常等疾病。此時因為它的上級部門：下丘腦、垂體及卵巢均正常，所以上級部門不受下級的影響，可以正常分泌激素，即FSH、LH 、E、P均在正常範圍內。在女性分化過程中，副中腎管的頭端至尾端依次分化為輸卵管、子宮和陰道上段，而泌尿生殖竇分化為陰道的下段，也就是說陰道的上1/3來源於副中腎管，下2/3來源於泌尿生殖竇。下生殖道及子宮異常時往往有1/3的人伴有腎臟與骨盆畸形，需進行靜脈腎盂造影及骨盆X光片明確診斷。

陰道閉鎖可分為兩級：①陰道下段閉鎖，有發育正常的陰道上段、宮頸和子宮。②陰道完全閉鎖，多伴有宮頸發育不良，子宮可以發育正常。

始基子宮與幼稚子宮的區別：始基子宮為雙側副中腎管融合後不久即停止發育，子宮極小，多數無宮腔或為實體肌性子宮，無子宮內膜，沒有功能，再補充雌激素也長不大。幼稚子宮為雙側副中腎管融合形成子宮後發育停止所致，有子宮內膜。子宮和人是一樣的，人要靠吃飯長大，子宮要靠吃雌激素長大，如果患者為低雌激素性閉經，雌激素非常低，第二性徵沒有發育，B超子宮偏小，可能為幼稚子宮，是因為缺乏雌激素導致的，當補充雌激素後，患者第二性徵發育，子宮也逐漸長大，當補充孕激素時，能撤退出血，表明這個子宮是有功能的，在當時未補充雌激素時為幼稚子宮。如果當補充雌激素後，患者第二性徵發育，但子宮仍未長大，則為無功能的子宮，即始基子宮。

治療：下生殖道異常導致的閉經根據不同閉鎖的情況需要做相應治療，如處女膜切開或陰道成形術等。子宮性閉經時，因為下丘腦、垂體及卵巢均正常，故不需激素治療，但患者不能來月經，不能生育。

卵巢

卵巢性閉經常見的疾病有：①先天性卵巢發育不全：Turner綜合征，性腺發育不全： 46，XX單純性腺發育不全，47，XXX性腺發育不全，這些疾病的患者就沒有卵巢組織，全部被纖維組織所取代。②卵巢抵抗綜合征：有始基卵泡，但對促性腺激素不反應，無發育的卵泡。③手術絕經。④卵巢早衰。

卵巢性閉經時，它的上級部門垂體、下丘腦是正常的，因為卵巢不分泌雌激素及孕激素，它的上級部門垂體就拚命地釋放FSH、LH作用於卵巢上，希望這麼高的激素能把卵泡刺激起來，但是因為卵巢里的卵泡都耗竭完了，所以FSH再高，卵巢也無動於衷。即卵巢性閉經時，FSH、LH很高，雌激素很低。

17α-羥化酶缺乏導致的閉經為高促性腺激素性閉經，17α-羥化酶存在於腎上腺和卵巢中，當缺乏時，17-羥化作用受阻，導致腎上腺合成的皮質醇、雄激素都明顯減少，同時卵巢分泌的性激素也是合成受阻的，而不需17-羥化酶參與生物合成的激素如11-去氧皮質酮、醛固酮、孕酮均明顯升高。此疾病為常染色體隱性遺傳，有家族遺傳傾向。臨床表現為高血壓、低血鉀，外生殖器為女性幼稚型，無第二性徵發育，無陰毛腋毛生長，因為其皮質醇很低，抵抗力低，易感冒發燒。此病時卵巢內有卵泡，但是因為酶的缺乏，表現為高促性腺激素性閉經，所以在臨床上碰到第二性徵不發育，性激素為高促性腺激素性閉經，但同時孕酮值升高時，一定要警惕是否為17α-羥化酶缺乏的疾病。

垂體

垂體性閉經包括原發性促性腺激素缺乏、繼發性垂體前葉功能降低：手術、炎症、損傷、放療、Sheehan綜合征、垂體腫瘤等疾患，此時下丘腦分泌GnRH作用於垂體，但是因為垂體發生了病變，無法分泌FSH和LH，它的下級部門卵巢得不到上級的指令，就處於癱瘓狀態，此時FSH、LH，E均降低了，發生了低促性腺激素性閉經。

垂體性閉經中有很大一部分為高催乳素血症引起的閉經，包括：

（1）垂體腫瘤：①泌乳素腺瘤：閉經、泌乳與高泌乳素血症。②生長激素腺瘤：巨人症、肢端肥大症。③促腎上腺皮質激素腺瘤：庫欣綜合征。④促性腺激素腺瘤。⑤促甲狀腺素腺瘤。⑥混合型垂體腺瘤。⑦無功能腫瘤。

（2）空泡蝶鞍綜合征：閉經、泌乳與PRL升高。

（3）顱咽管瘤。

（4）特發性高催乳素血症。

（5）其他引起高催乳素血症的疾病。

此時因為催乳素升高，會作用於下丘腦，抑制GnRH的釋放，從而影響LH和FSH的分泌。作用於卵巢，抑制E2的分泌，影響卵泡的發育。高催乳素對機體造成的影響由輕到重：①黃體功能不全。②稀發排卵，無排卵。③抑制性腺軸，使FSH、LH、E均低，即低促性腺激素性閉經，此時性激素表現為催乳素升高，FSH、LH降低。

下丘腦

下丘腦性閉經包括：器質性疾病，比如畸形、腫瘤、損傷。功能性疾病，比如原發性GnRH缺乏（如果患者伴有嗅覺障礙，尤其對香味和咖啡味不敏感，則為Kallmann綜合征）、神經性厭食、運動性閉經、藥物所引起的閉經等。司令部有了問題，就不能釋放GnRH作用於垂體上，垂體得不到指令，分泌的FSH、LH也是非常低的，那麼卵巢得不到指令，也處於癱瘓狀態。所以下丘腦性閉經性激素也是：FSH、LH、雌激素都非常低。

小結一下

如果生殖道有了問題，包括下生殖道和子宮的病變導致的閉經，它上級部門都是正常的，分泌的激素也都在正常範圍。

卵巢性閉經時，是因為卵巢中的卵泡都耗竭完了或者根本就沒有卵巢組織，全部被纖維組織所取代，所以上級部門垂體分泌很高的FSH、LH，希望能使卵泡發育，但無濟於事，所以此時FSH、LH非常高，雌激素非常低。

垂體或下丘腦發生閉經時，等同於司令部有了病變，卵巢得不到上級的指令，就處於癱瘓狀態，所以不管是下丘腦還是垂體性閉經，此時都是FSH、LH非常低，雌激素也非常低。雌激素低，就不能誘發排卵，沒有排卵就沒有孕激素產生，所以雌激素、孕激素均低。但是垂體性閉經一定要排除高催乳素引起的閉經。

下面再來談幾個其他常見閉經的疾病。

先天性腎上腺皮質增生：95%見於21-羥化酶缺乏，此時由於酶的缺乏，不能生成醛固酮及皮質醇，它的底物包括17α-羥孕酮和硫酸脫氫表雄酮就會比較高。患者有明顯的高雄激素臨床表現，如男性化特徵明顯，生殖器可為不同程度的男性表現。此時需要查17α-羥孕酮和硫酸脫氫表雄酮即可。因為此患者沒有男性體征，所以不考慮此疾病。

2

雄激素不敏感綜合征：這是因為雄激素受體異常導致的，染色體為46，XY，性腺為睾丸，可以分泌睾酮，但由於雄激素受體異常，雄激素不能和受體結合，臨床表現為：閉經、女性外陰，陰道為盲端，無宮頸及子宮，乳房發育，但乳頭髮育差。這種疾病的患者由於雄激素不能起作用，而且患者沒有卵巢，所以不能分泌孕激素，也就是說，患者的乳房只受雌激素的作用，所以乳頭髮育不好，而我們正常女性，乳房發育同時受雌激素、孕激素、雄激素的共同作用，可以發育為V級乳房。

3

PCOS有一部分也可見於原發性閉經：患者第二性徵發育正常，因為無排卵導致閉經，此時使用孕激素即可來月經。

4

高催乳素血症導致的原發性閉經：因為催乳素高，性腺軸受到抑制，乳房往往也是發育不成熟的，此時性激素表現為催乳素明顯升高。

從此患者性激素可以看出，為黃體期，有排卵，說明下丘腦-垂體-卵巢均正常，閉經的原因發生在下生殖道及子宮，而婦科檢查，患者陰道是暢通的，臨床上也無周期性腹痛，故目前考慮為子宮性閉經。也可囑患者基礎體溫監測，如果出現了雙相體溫，說明患者有排卵，而如果為腎上腺疾病導致的孕激素升高時，基礎體溫為單相體溫。高促性腺激素性閉經的患者需要查染色體，低促性腺激素閉經的患者需要查頭顱MRI，此患者不屬於高促性腺激素性閉經，不需要查染色體。目前考慮患者為子宮性閉經，因為下丘腦、垂體及卵巢均正常，故不需激素治療，但是患者不能來月經，不能生育。