時常便血 是痔瘡還是直腸癌？#馬醫生科普公開課1#

開講啦

俗語說「十人九痔」，不少痔瘡患者都對時常出現的便血現象見怪不怪。醫院裡常常能聽到不少患者發現便血許久卻自以為是痔瘡沒當回事，結果一查竟是直腸癌。

痔瘡與直腸癌是兩種截然不同的疾病，因此不要嫌棄，排便後回頭查看一眼大便的顏色和性狀，自己是最早發現早期細微癥狀的人。

關注大便的變化，比如顏色、性狀、次數等有無改變，對自己的健康狀況有所了解，可以做到防患於未然。

便血是直腸癌和痔瘡共有的癥狀，尤其是內痔，在體表看不到痔本身，因此成為影響這兩種疾病鑒別的主要原因。

但是觀察這兩種疾病的便血特點，只要大家細心，可以簡單分辨：

首先是便血癥狀不同。痔瘡便血一般顏色鮮紅，而腸道腫瘤出血多呈暗紅色，含黏液。

痔瘡患者的大便有血，一般都是「被動」出血。這是因排便時大便擦傷痔（曲張的靜脈團）患處，血液多數是隨著大便排出後滴下來。因此與糞便不相混合，更沒有粘液存在。所以一般是大便表面帶血，便後手紙帶血，便血的顏色多為鮮紅色。

直腸癌的出血是「主動」出血。這是因為腫瘤本身表面破潰，不斷地出血或滲血。再由於直腸癌位置常常高於內痔，因此當大便在直腸儲存時，會與直腸癌出血混合，造成大便內混雜有血液。

可見，直腸癌的大便帶血為陳舊性出血，因此血液顏色多見暗紅或果醬色，時間長了甚至大便內的血液變成黑色。

同時因直腸癌破壞直腸粘膜而產生粘液分泌，以及繼發局部感染流膿，所以大便本身還會帶有粘液和膿液，後者又被稱為膿血便。

大便形狀和

排便習慣

其次是大便形狀和排便習慣改變。痔瘡一般不會改變大便習慣和形狀，而直腸癌會出現排便規律變化，大便呈扁形或帶溝槽痕迹。

正如上述，痔瘡是曲張的靜脈團，所以便血多表現為無痛性、間歇性，有時還會有腫塊（靜脈團）從肛門脫出。

對於脫出的痔，手指按壓後很軟，和身體其它部位的靜脈一樣，可以被壓扁，或者推回肛門內。如果內痔長期脫出，會出現疼痛和硬結感，這是因為曲張的靜脈團內形成了血栓。

直腸癌作為實體腫瘤，位置固定，質地較硬，一般不會出現脫出肛門的情況。

也正因為直腸癌在直腸局部固定生長，會導致直腸壁僵硬、受壓，從而出現大便次數增多、肛門墜脹，里急後重、排便後不久又出現便意，但卻無糞便排出或僅排出少量糞便。

腫瘤進一步生長還會導致直腸管腔狹窄、甚至部分堵塞直腸，從而導致大便困難、大便變細等。少數患者還會因直腸梗阻出現腹痛、腹脹等。而痔瘡則極少會引起這些癥狀。

當直腸癌到了晚期之後，還會因腫瘤侵犯周圍組織和器官，出現尿頻、腹部疼痛、骨盆疼痛等；腫瘤長期消耗人體，則會出現貧血、體重下降、疲勞等情況。

發現後怎麼辦

發現有便血、大便中有黏液、大便習性改變等，就要引起注意，去正規醫院先做個簡單的糞便潛血試驗、直腸指檢，可以初步判斷。若有進一步需要，做一次腸鏡可以準確診斷。

早期發現總是比被迫治療來得划算，糞便潛血試驗檢查費用在20元左右，直腸指檢檢查費用在10元左右，腸鏡檢查費在300元左右。

前兩項是基礎篩查，應該每年堅持查一次，若糞便潛血試驗發現消化道出血，需腸鏡等檢查明確原因。

推薦50歲以上人群至少做一次腸鏡，若無異常每10年做一次腸鏡。若家族中有患癌成員、平時里大便不規律，推薦40歲開始做一次腸鏡，根據檢查結果以後每5~10年複查。

1. 糞便潛血試驗

我們知道大腸癌少有癥狀，出血是其中較容易發現的癥狀之一。出血量較大時可用表現為暗紅色血便，可被肉眼發現；而少量出血時一般不會有便血、黑便等表現，糞便外觀肉眼沒有異常，但通過糞便潛血試驗可以對消化道內極少量的出血做出診斷。

其實不止大腸癌，包括胃癌等消化道腫瘤，在腫瘤發生的早期，腫瘤會侵犯粘膜及粘膜下血管導致出血，這種小量的出血用肉眼難以判斷，這時可以通過的糞便潛血試驗發現是否有隱匿的消化道出血。

糞便潛血試驗是早期發現大腸癌的重要手段，也是目前國際通用的篩查方法。因為這種試驗很靈敏，其他常見消化道出血如痔瘡、胃潰瘍也可能會導致陽性，因此需要做直腸指檢或腸鏡進一步明確出血原因。

2. 直腸指檢

直腸指檢是區別痔瘡與直腸癌最基本、最簡單、最有效的檢查方法。

這種檢查方法就是醫生將手指伸入肛門內，根據手指觸及直腸四周粘膜進行檢查，得出初步診斷。

如果感到內部有凸起的小粒則可能為痔瘡。而如果感到腸內有菜花硬塊或邊緣隆起中央凹陷的潰瘍，或者合併腸腔狹窄，檢查後指套上沾有血液、濃液和粘液者，則要高度懷疑直腸癌。

一般說來，肛門指檢能發現75%以上的直腸癌，是一種常用的篩查手段。但是受限於醫生手指的長度，對於直腸上端的腫瘤難以探及。

3.腸鏡檢查

腸鏡檢查是診斷大腸癌的最直接手段，也是發現早期大腸癌的有效手段。

腸鏡檢查不僅可清晰地觀察腸道，並可取活檢做病理學檢查。

大部分的大腸癌來源於腺瘤癌變，大於2厘米的腺瘤有一半以上都會發生癌變。

然而從腺瘤的發生，到癌變的發生，可能要經曆數年甚至更長的時間，如能在腺瘤未癌變或者早期癌變的無癥狀階段，通過腸鏡檢查發現並經內鏡微創治療，則可以阻斷了其向癌轉變的機會。

根據2015年中國癌症統計報告，我國結直腸癌發病率正在逐年攀升，但50歲以上人群接收腸鏡檢查的比例只有不足15%，而美國這個比例為65%。

4.CT、抽血和基因篩查

若患者拒絕做腸鏡檢查，可選擇在有結腸重建技術的單位進行CT檢查，也可以發現腸壁病變。出於CT有輻射性，且發現早期病變優勢不如腸鏡，因此較少於早期檢查，是無法進行腸鏡檢查的另一種選擇。

抽血進行的是「Septin9基因甲基化檢測」。目前這項檢測已獲得國家食品藥品監督管理總局（CFDA）的批准（敏感度74.8%，特異度97.5%），可用於結直腸癌早期診斷的臨床檢測。

原來，結直腸癌細胞中Septin9基因高度甲基化，是大腸癌變特異性標誌物之一，而正常組織中不會出現。

Septin9檢測最大的優勢在於可以全程監控腫瘤發展，在腫瘤發生非常早期的時候即可靈敏檢測到，其靈敏度及檢出率是現行大腸癌臨床檢測方法的4倍以上，被譽為最先進有效的早期大腸癌檢測方法。

這種先進的檢測方法非常方便，僅需抽取上臂的靜脈血就可實現檢測，所以患者的依從性也大大提高。

另外，基因篩查也是發現腸癌的一種途徑，尤其是給給林奇綜合征的家人建立「預警」，提示有較高可能患有林奇綜合征相關腫瘤。

最後總結：如果發現暗紅色便血、膿血便，大便習慣改變（便意頻繁、大便變細等）或伴有腹痛、消瘦、乏力。出現以上癥狀應及時到醫院就診，避免誤以為痔瘡、慢性痢疾、慢性腸炎等疾病，延誤診斷和治療。

患者最愛追問的腸癌疑難

我的大腸癌會遺傳嗎？

每當得知自己患了大腸癌，患者和家屬就會急切地問這個問題。

的確，大約20%的大腸癌伴有家族聚集性。但很多非遺傳因素例如飲食、肥胖、生活習慣等，在大腸癌的發生中也起到了重要作用。

所以，要想準確地預測患者親屬是否也會遺傳，並找出致病基因，目前的醫學進展還達不到。

不過，有一類遺傳性大腸癌目前研究得比較清楚，能準確地篩查出致病基因缺陷，並預測患者後代或親屬患大腸癌的概率——林奇（lynch）綜合征，也叫遺傳性非息肉病性大腸癌（HNPCC）。

100多年前，美國病理學家Aldred Scott Warthin發現他的女裁縫悶悶不樂。原來，她家的許多成員都得了腸道或女性生殖器官的腫瘤，她覺得自己遲早也會得癌症。果然，這位女裁縫後來患子宮內膜癌去世。Warthin將該家族稱為癌易感家族。

後來，學者們經過大量臨床和基礎研究，發現林奇綜合征是常染色體顯性遺傳性疾病，佔全部大腸癌的5%~15%。林奇綜合征不僅發生大腸的惡性腫瘤，也可發生子宮內膜癌、胃癌、卵巢癌、小腸癌、輸尿管和腎盂癌、腦癌、膽管癌、皮膚癌等腸外惡性腫瘤。

目前，基因篩查成了分辨、診斷林奇綜合征的重要手段。

腸癌是吃出來的病嗎？

有句話叫病從口入，用來形容腸癌是最合適不過的。大城市居民偏好大魚大肉等高脂肪、高蛋白、低纖維的食物，是比較明確的易患腸癌的生活方式。

與結直腸癌發生密切相關的生活方式有：體重超標，愛食腌制紅肉，高熱量高脂肪飲食，缺乏鍛煉。

世界衛生組織將加工肉製品列為「一類致癌物」。現代醫學研究證實，腌肉臘肉等加工肉製品是誘發食管癌、胃癌的高危因素，而長期過量食用紅肉也會增加腸癌的患病機會。

正確的做法應該是少吃或不吃加工肉製品，避免過量進食紅肉，更要慎選肉類烹調方式。

在世衛組織已確定的致癌物中，與飲食有關聯的有檳榔、煙草、酒精、苯並芘等多環芳香烴、黃曲霉素、亞硝胺、丙烯醯胺。

其中，苯並芘在燒烤肉類尤其是烤焦的肉中含量較高，黃曲霉素主要在花生、玉米、稻米、大豆、小麥等糧油產品中，亞硝胺主要在腌制和熏制食物中常見，丙烯醯胺則在油炸和燒烤的澱粉類食品，如炸薯條、炸土豆片等中含量較高。

大腸息肉會癌變嗎？

腸癌也可以說是拖出來的病。現在醫學已經很明確，約佔95%以上的大腸癌就是由大腸息肉演變而來的。

演變過程為：小息肉→大息肉→重度不典型增生→原位癌→浸潤性癌。一般這個過程可能需要5~15年不等（當然存在少數進展較快的病例）。

正常情況下，腸道粘膜是光潔平坦的，若局部受到了損傷或刺激，加速修復的消化道粘膜可能刺激局部出現過度增生，於是在腸道表面形成一個小的隆起或凸起，稱之為息肉。

大腸息肉之所以令人擔心，是因為其本身可能就是惡性的、或者有發展成為大腸癌的隱患。現在醫學已經很明確，即使一開始可能是良性的息肉，隨著時間的發展也可能向惡性轉變，尤其是那些基底寬、個頭大的息肉。

任何人都可能長息肉，但我們自身是沒有感覺的，不通過專門大腸的鋇劑造影或腸鏡檢查，幾乎是難以發現的。因此有計劃的篩查，就顯得非常有必要。

有預防腸癌的藥物嗎？

近期知名醫學雜誌《JAMA Oncol. 》刊登了哈佛醫學院的一項臨床研究，該研究表明：每周1片阿司匹林可有效預防結直腸癌。

阿司匹林雖然證實有預防癌症的作用，但原理尚未完全闡明，還有不少問題等待明確。一些深入研究發現，阿司匹林並非對所有人都有預防結直腸癌的效果，還與個體的基因組有關係。

目前來說如果本身就有心血管疾病需要使用阿司匹林，但用無妨，注意副作用即可。但如果本身不需要使用阿司匹林，想通過阿司匹林來預防結直腸癌的人來說，我們有幾個建議：

1. 在醫生指導下使用。

2. 定期做腸鏡檢查更有意義。

3. 防癌還需從多方面入手，心理上不要寄託太多希望在藥物上。

阿司匹林腸溶片建議早上起來吃早飯前服用，喝第一杯水的時候，可以在血液最黏稠的時間裡發揮作用。

（本科普系列獻給2017年廣州科技活動周）

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