[轉載]被人忽視的肋骨

現有人把脊椎和肋骨比做為籠子,肋骨下面有人體最重要的內臟器官,肋骨的移位會影響內髒的功能,肋骨的矯正方法比較少見,古將胸骨和肋骨統稱為胸骨，古籍中沒有胸肋錯骨縫的記載，只有脫位的整復的手法，可作為錯骨縫複位手法的參考和借鑒。例如，據《正治準繩》載：「凡胸前碟觸骨不得入，另喚人靠實處，一人以兩腳踏患人兩腳，以兩手從脅下過背外，向人抱住患人背後，一手於其間舉起其胸脯，其骨自入。」此系利用抬肩擴胸之力，整復胸肋半脫位的方法。 胸肋錯骨縫，包括胸肋關節錯骨縫的前錯型和後錯型，以及肋軟骨間關節錯骨縫。（一）病因病機 肋骨與胸骨的連接，分為兩種形式。一是第一肋骨前端的肋軟骨與胸骨柄肋骨切跡，形成第一肋骨的胸肋軟骨結合，兩骨之間僅以軟骨組織相連；另一種是，第二至第七肋軟骨與胸骨之間構成胸肋關節，靠上部的胸肋關節一般均有關節腔及鬆弛的關節囊，中部的關節腔常常不完整，下部的則無關節腔。老年後，關節腔一般都消失，只有第二胸肋關節的關節腔可保持至終生。這些關節和軟骨聯合，不同程度的參與在呼吸時胸廓的運動。若突然受到屏氣、扭擰、碰撞等外傷，就可引起胸肋關節輕微移位。如屬胸骨向前錯、肋骨向後移的，稱前錯型錯骨縫。（反之，胸骨向後錯、肋骨向前移的，稱後錯型錯骨縫）。據臨床觀察，前錯多於後錯、第二和第三胸肋關節錯骨縫的發病率最高，其他胸肋關節少見。第六至第十肋軟骨之間，也以典型關節的形式相互連接，構成軟骨間關節。在上述外傷條件下，他也可以發生兩關節面之間在內翻或外翻這個範圍內，相互位置的旋轉型錯移，而致肋軟骨間關節錯骨縫。以第七肋骨與第八肋骨之間的肋軟骨間關節最容易發生，其他少見。 二、診斷與鑒別（一）有胸部被撞擊、磕碰或搬運重物用力過猛扭傷，以及驟然屏氣的外傷病史。（二）以局部為主，涉及整個胸壁都疼痛，大多有沿肋骨間的放射性牽扯痛。做咳嗽、呼吸等胸腔壓力增大的動作，均加劇疼痛。（三）局部有壓痛、微腫（撞擊磕碰者）或不腫（扭傷於屏氣者）。（四）胸腋部筋肉攣緊，抬肩舉臂受限，身體轉側、回顧均不便力。（五）嚴重者聲微氣弱，甚至伴有強咳、胸悶、頭暈、呼吸淺促等癥狀。（六）仔細觸摸，可覺出患處不平。胸肋關節錯骨縫者，胸骨略高出或低陷；肋軟骨間關節錯骨縫，則是向關節的上根肋骨，略高出或稍低下於下根肋骨。（七）肋軟骨間關節錯骨縫的疼痛範圍和性質不完全一樣，有的是局限於上腹部的針刺樣疼痛，在休息和運動時，尤其是在轉身或彎腰時發生；有的沿肋間神經路線有觸覺減退及相應的肋間肌痙攣；少數病例則是在肋緣下和放射到背部的鈍痛、鑽心痛或灼痛。（八）肋軟骨間關節錯骨縫的疼痛，與很多胸腹內部的病變所引起的癥狀相似，所以，除了應用相應學科的檢查進行排除外，還可用「鉤形手法」實驗診斷肋軟骨間關節錯骨縫，與之鑒別。具體方法是：囑患者吸氣，術者將手指（食指、中指、無名指和小指）彎成鉤形，插入前肋緣下並向前拉，患側疼痛明顯，而健側不產生同樣的疼痛。（九）第二和第三胸肋關節錯骨縫，應與肋軟骨炎相鑒別。肋軟骨炎局部雖有腫脹與疼痛，但卻沒有高低不平的體征，而且疼痛的程度較輕，伴有明顯的漲悶不舒感。此外，還有發病緩慢、無外傷史、病程連綿、癥狀隨天氣和情緒變化增減，女性患者往往在月經期內加重等特點。以次可與胸肋關節錯骨縫相鑒別。（十）肋椎關節錯骨縫、胸肋關節錯骨縫以及肋軟骨間關節錯骨縫的鑒別： 由於三者都有整個胸部的遊走串通、活動痛限、轉側俯仰及呼吸咳嗽時加重的「岔氣」樣癥狀，所以有時容易混淆。但是，通過三者在壓痛及最痛部位、轉側俯仰痛、呼吸咳嗽痛和上腹及背部放射痛等癥狀中的特點，可以鑒別，如表所示： 肋椎、胸肋、肋軟骨間關節胸錯骨縫鑒別表： 1、肋椎關節錯骨縫 壓痛及最痛部位:肋骨後端，轉側俯仰痛較重，呼吸咳嗽痛較輕，上腹及背部放射痛無。 2、胸肋關節錯骨縫 壓痛及最痛部位：肋骨前端，轉側俯仰痛較輕，呼吸咳嗽痛較重，上腹及背部放射痛無。 3、肋軟骨間關節錯骨縫 壓痛及最痛部位：在體側、肋骨中段轉側俯仰痛較輕，呼吸咳嗽痛較重，上腹及背部放射痛有。 三、治療（一）術前處理：先用摩法，以迴旋移動的方式進行，面積要稍大於局部；繼用拇指指腹在局部及其周圍觸摸，尋找有無結、索等異常改變，如有則分筋，松解之；最後，用食指和中指指腹，沿肋骨間隙，由前向後做推法。 （二）複位手法：包括鼓咳法、牽搬法和提拉法 1、鼓咳法：患者正坐，雙手合抱於頭頂。術者位於健側，略屈膝俯身，以胸部頂抵患者健側胸壁的脅肋部，雙前臂分別從患者前胸和後背摟過，雙手指交叉搭結接於患處。此時術者的胸部、臂和手合成環抱狀，使患者胸壁的前、後、左、右各方均受壓力。 胸肋關節前錯型錯骨縫者，術者與保持上述姿勢的同時，以一手掌根壓在患處的胸骨上。囑患者做深呼吸，先不與阻擋，數次後則在患者吸氣時，加緊環抱進行阻擋。之後囑患者有節律的鼓力咳嗽，在某一聲鼓咳即將達到最高潮時，掌根用力壓患胸骨向下。若覺手下患胸骨略有移動，而且癥狀大減，則表示複位成功。若未成功，可重複施術數次。 胸肋關節後錯型錯骨縫者，方法與前錯型類同，只是術以手掌根需壓在局部的胸肋關節的肋軟骨處，並在最後不是單純壓下，而是一種向下和向外推壓、使關節間隙分開之力。因此，壓力不宜太大，動作一定要快速、準確而適適。 肋軟骨間關節錯骨縫者，體姿同上。術者雙手須略上下錯開搭接，一手掌根致於患處上一根肋骨上，另一手掌根致於傷處下一根肋骨上。也向胸肋關節前錯型錯骨縫的複位手法那樣，先於患者吸氣時加緊環抱阻擋之,然後從患者鼓咳致最強的一瞬間,一手掌根保持壓力不動，另一手掌根壓高起的肋骨向下即可。 2、牽搬法：適於女性患者的第二和第三胸肋關節錯骨縫。 患者正坐，助手站在背後，屈膝頂其後背、兩手搬起雙肩向上後方，使患者呈挺胸、展肩狀。術者立患側，一手掌根按其傷處，另一手掌根放在與傷處位置相對的背部頂抵之。囑患者先做深呼吸，術者在局部順勢阻擋，再按照前錯型、後錯型以及肋軟骨肩關節錯骨縫等不同類型，分別施以和鼓咳複位手法中相同的方法即可。 3、提拉法：患者正坐，雙手分別搭在同側肩峰，盡量挺胸展肩。術者立其背後，兩前不臂分別由兩患腋下掏過合攏於頸後。先做上提、後拉動作數次，然後囑患者有規律的鼓力咳嗽，在某一聲鼓咳即將達到最高潮的瞬間，頓挫的做一次上提、後拉動作。本法適用於胸肋關節前錯型和後錯型錯骨縫，以及肋軟骨肩關節錯骨縫。（三）術後處理：一周內，每日做擴胸動作練習及深呼吸30～50次。對仍疑有局部微腫、呼吸轉側有疼痛不適感者，按術前處理中的摩法、分筋法和推法治療，重點仍是松解軟組織的異常。此外，局部用「骨科藥膏」外敷，或內服「加味木筋散」。 四、討論（一）關於肋軟骨間關節錯骨縫是否存在的問題：從臨床觀察的角度出發，即有癥狀又有體征，而且已經手法複位立即緩解，應視為確實存在。但這隻能說是推測，因為沒有用科學的方法證實。 根據資料達偉兒·科雷詩早在1922年就首先敘述了一種稱為「滑脫型肋骨綜合症」的疾病。他指出：「下肋間關節的異常活動性，引起疼痛可能並不罕見。此症本身是很輕微的疾病，但卻引起最討厭的癥狀。」對於病理變化，「真正的原因不明。」但是，觀察「切下來的肋骨標本，除常可證實不完全型關節脫位外，其他是正常。」從手術探察的結果，證實了肋軟骨間關節不完全錯位的存在，這對錯骨縫的存在，無疑是較科學的證明。 另據霍目斯氏稱，此症「由於轉身和上舉所致的間接創傷多於直接創傷，內臟性質的疼痛，可能由於肋間神經與交感神經的傳入系統的臨近，刺激腹部臟器所致」。對於治療效果，認為「保守療法、略帶制動，很少有異。」（二）第二、第三胸肋關節和第七、八肋軟骨間關節，錯骨縫發生率高的原因分析： 1、第一肋軟骨，直接與胸骨柄的肋骨切跡相連，是一種軟骨聯合，雖然他終生都不骨化，但因位置隱蔽、居於鎖骨之下，活動又輕微，所以很不容易發生錯骨縫。 2、肋軟骨的外側端，嵌入於肋骨前端的凹陷中，以軟骨聯合的形式連接，周圍被骨膜包繞，幾乎不能發生運動。所以，肋骨與肋軟骨聯合處，極難錯骨縫。 3、第二至第七肋軟骨的楔形端和胸骨上的與其楔形相同的切跡，構成胸肋關節，只能做輕微的滑動。其中第二、第三胸椎關節，有關節腔和鬆弛的關節囊，活動範圍較大，相對而言，穩定性較差，所以錯骨縫的發病率高；然而第六、第七胸肋關節沒有關節腔，活動極微，故發生錯骨縫的可能性極小，至於第四、第五胸肋關節由於有的有關節腔、有的缺如，活動範圍也不大，所以錯骨縫的發病率也低。 4、第六至第十肋軟骨相臨的邊緣處，各以其光滑的菱形關節面相互連接，被很薄的關節囊及關節囊韌帶包繞加固。在呼吸時，它們伴隨整個胸廓進行運動；容易發生關節面間位置的輕微錯移。由於只有第七、八肋軟骨間關節的間隙和活動度較大，其餘的肋軟骨間關節的均小，所以錯骨縫以第七、八肋軟骨間關節為多，余者皆少。（三）關於胸肋間關節，為什麼是胸骨向前或向後錯移，而不是肋骨錯移的分析：胸廓的運動，是肋骨和胸骨的綜合運動，有協助呼吸的作用。當吸氣時，胸肋關節的肋軟骨連同肋骨前端一起做上舉、下緣外翻和向外方的綜合運動。而此時的胸骨，只向前上方運動。所以，在具備錯骨縫的條件時，除去胸骨和肋骨同時都向上方運動的因素不計外，肋骨的向外運動，增加了關節間隙，使胸骨就有可能在向前方的運動中，超越長度而向前滑移，並與最終都回不到正常位置，一致發生前錯型錯骨縫。反之，呼氣時肋軟骨連同肋骨前端一起，做下降、下緣內翻和向下方的綜合運動，而胸骨則做向下後方的運動，與上同理，以致發生後錯型錯骨縫。 正因為胸骨在呼吸時，有向後方和前方的運動，而肋骨沒有所以向前、後的錯移都發生在胸骨，而不是肋骨。（四）肋軟骨間關節錯骨縫，關節面間錯移方向的分析：肋軟骨間關節錯骨縫，關節面間錯移方向，取決於肋骨運動的變化。如果是在吸氣時，關節的兩根肋骨就同時做上舉、下緣外翻和向外的運動。如果有一根最終沒有恢復願位，就造成那一根肋骨的肋軟骨關節面下緣外翻的輕微錯移，該肋骨也必向…和另一根肋骨稍顯高起。反之，則為下緣內翻的輕微錯移，該肋骨就必與其向關節的另一根肋骨稍顯低下。由於錯移極微，觸摩關節間隙很難鑒別，因此應藉助肋骨的變化較易摸出的特點，間接的進行鑒別。 （五）複位手法機理分析： 1、肋骨和胸骨在呼吸時的運動，使胸廓的前後經和左右經，發生增大和縮小的變化。如果胸廓受外力擠壓，不能正常增大時，必然要使出比正常位大的鼓動之力，來進行肋骨和胸骨的正常運動。複位手法中的夾緊環抱進行阻擋，正是藉助這種增加之力，緩解攣筋的肌肉，為複位手法做準備。 2、胸肋關節前錯型錯骨縫的複位方法，是利用咳嗽時胸腹鼓動著之力抵頂著肋骨，咳嗽時肌肉猛烈的收縮，配合壓胸骨向下，採取這兩個相反的力復古歸原。而後錯型整復時，則是略向外下方推壓肋骨，以增加肋骨關節間隙，再借鼓動之力提起胸骨。 3、肋軟骨間關節錯骨縫的機理，也是利用上述原理下壓高起的肋骨，或提起低下的肋骨，以恢復兩關節面間的正常位置。由於這種輕微的高起或低下是指兩個關節面間相對位置變化而言，所以在複位在複位過程中，既然提起低下的肋骨比較困難就都改為壓下高起的肋骨，同樣可以達到複位的目的。 4、牽搬法和提拉法，都是利用牽搬和提拉之力，使患者盡量挺胸、展肩，以擴大關節間隙，在配合鼓咳的原理達到複位的目的。
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