中醫婦科名醫夏桂成教授學術思想3

06-12

絕經前後諸證有些婦女在自然絕經前後，因腎氣衰，天癸竭,陰精不足，心肝失養，出現月經紊亂或閉止，並且出現烘熱汗出，頭昏耳鳴，煩躁不安，心情憂鬱，失眠心悸，神疲乏力等證候，相當於西醫學之「絕經期綜合征」，主要由於圍絕經期精神心理、神經內分泌和代謝變化，所引起的多器官系統的癥狀和體征的綜合症候群。更年期婦女約1/3可通過神經內分泌的自我調節達到新的平衡而無自覺癥狀，2/3婦女則可出現一系列癥狀。隨著人口漸趨老齡化，絕經前後病例的增多，日益為人們所重視。古代醫籍並無本病的專篇論述，而是散見於「老年血崩」、「臟躁」、「百合病」等病證中。目前中醫對本病的病因病機的認識，集中一點，婦女腎氣漸衰，天癸將謁，腎中陰陽平衡失調，影響到心、肝、脾，從而發生一系列的病理變化，如腎陰不足，則心火上炎，心腎不交，或水不涵木，肝陽上亢；如腎陽不足，則火不暖土，中焦虛寒；陰陽偏盛偏衰之外，每多兼夾其它病理產物：性素憂鬱，多兼氣滯，日久則轉為血瘀；肝脾失調，木郁克土，運化失常，痰濁內生，此為兼夾痰濁；或者水濕不運，泛溢於肌表者，為兼水濕。治療以燮理陰陽為目的，輔以寧心、清肝、健脾、化痰、祛瘀，使患者平安渡過更年期。西醫學對於本病多以對症治療和激素替代療法為主，配合精神心理保健及全身疾病的防治，儘管其治療手段不斷豐富，心理保健日益受到重視，但因其治療上仍有一定的局限，尚難以廣泛運用。夏師集臨床經驗之萃，取西醫學診療之長，對本病的病因、病機、證治提出獨到見解，制方用藥頗具特色，特別對於寒熱並見，虛實錯雜，病情反覆的病例也感到棘手，或寒溫並投，或補瀉兼施，以下予以具體介紹。1．病因病機前人認為，更年期腎氣漸衰，天癸將絕，沖任子宮功能減退，月經漸趨失調而致斷絕，原為女性生殖生理自然衰退的現象。但因有些婦女腎衰，天癸竭的過程或程度突然加速或加深，或因社會、心理因素的影響較強，或則自身體質較差，或數脫血，或房勞多產，或勞心過度，或緊張不已，或生活缺乏規律，或長期失眠等，必然引起原本腎陰腎陽有所失衡的狀態的加劇。夏師認為，本病90%以上屬於腎陰虛或偏陽虛。陰虛天癸竭乏，上則影響心肝，下則影響子宮，心肝失養。心肝兩藏，原為陰中之陽藏，心者君火也，肝者相火也，陰虛不能涵陽，水虧不能制火，心肝氣火偏旺，火旺不僅上擾神魂，出現情誌異常，而且又將下擾子宮血海，出現月經紊亂，天癸已竭，月經已多半出現愆期閉經。重於心者，必致心煩失眠，且心者，不僅主神明，而又主血脈，血脈失和，神魂失寧，自然又致烘熱出汗，胸悶心悸，怔忡不安等證；重於肝者，必致頭痛頭暈、焦躁忿怒、胸脅脹痛等證。但病發於心者多見，因為子宮、胞脈、胞絡下繫於腎，上通於心，心腎子宮有著內在的聯繫。天癸既竭，子宮失養，經血失調或閉止，則氣火不得隨經血下泄，從而又將隨胞脈胞絡而擾乎心腎，使心腎更不得交濟，心腎子宮之間更加失和，形成這一時期特有的綜合征。另夏師指導臨床測定164例更年期綜合征陰虛火旺的患者發病時血中雌激素水平降低，腦垂體FSH和LH水平升高，兒茶酚胺或17—OHCS值也偏高，反應在卵巢功能低下的同時，腦垂體促性腺激素以上中樞調節狀態的NH/E比值均增高，客觀地說明腎以及心在絕經前後諸證中起著重要作用。因此夏師提出更年期綜合征的發生是心—腎—子宮軸紊亂所致。夏師還認為對本病病機認識僅停留在一般的認識是不夠的，其複雜性和反覆性在於兼變證的複雜多樣。夏師指出在陰精不足的前提下，陽氣亦有所不足，若兼之稟賦陽虛氣弱，病程久曠，必及脾胃，脾胃失運，水液脂肪等代謝不良，氣血輸轉不利將會產生痰濁、水濕、血瘀等病理物質。此外，夏師強調陰精的不足，常致骨髓不充，骨質疏鬆，引起骨骼系統方面的衰退性疾病，是當前調治更年期疾病應重視的問題之一。陰精不足，津液虧少，所謂「腎主五液」，五液不充，不僅不能涵養皮膚肌肉，引起皮膚肌肉的枯燥鬆軟，而且亦將加速臟腑心腦組織的老化，出現明顯的衰退現象。提到五液不充，自然會聯繫到絕經期乾燥綜合征，此病臨床上屢見不鮮，常與絕經期綜合征同時出現。夏師習慣將兩病分別論治，但籍於兩病的病因病機有許多相關之處，在此一併敘述。津液主柔主濡，津充則潤，津虧則燥。夏師認為陰津灼傷故可致燥，燥盛化火又必灼津傷陰；陰津耗損則燥益甚，終致水火失調，虛熱內生，陰津更耗，形成病理循環；或陰虛又夾脾虛濕濁，不僅影響治療，而且燥濕夾雜，以致燥者愈燥，濕者更濕耳。此型燥證最為多見，若病延日久，陰損及陽，則轉為陽虛內燥證。除兩型之外，夏師還注意到瘀滯有時也是一個不容忽視的因素。他指出一旦氣血失運，津液輸布障礙，不得上承或外布，聚濕凝痰，痰阻脈絡，結而成瘀。且腎陰虛子宮胞脈胞絡失養，經血排泄失暢，亦致血瘀。瘀阻血氣流行不暢，津液不布，於是產生了瘀滯型內燥證，即《金匱》所謂之干血者。2．辨證分型夏師以為，絕經期綜合征以腎中陰陽偏虛為病因病機之根本，癥狀演變之總綱，雖常見多種複雜兼證，但分型論治時仍以陰陽虛證為主，結合寒熱錯雜的複雜證候而辨治本病。證型從本質上，陰陽兩虛為之基本，陰虛者實為偏陰虛證，常表現陰虛火旺為多見，有月經紊亂，經量或多或少，經色鮮紅，烘熱汗出，面部潮紅，心煩易激動，精神憂鬱，或亢奮，或頭昏耳鳴，或心悸失眠，或皮膚瘙癢、口乾便艱，舌質紅或舌尖紅，脈細數或弦數等癥狀。偏陽虛證，可見月經後期，量少色淡紅，烘熱出汗，心煩易激動，神疲乏力，面浮肢腫，或胃脘脹痛或大便溏泄，或夜寐多夢，或心慌怔忡，舌質淡紅，苔白膩，脈細或沉。乾燥綜合征之陰虛型臨床表現尚有：陰道乾燥，帶下全無，或少量黃水粘液，並伴口乾咽燥，唇乾燥裂，目澀視昏，肌膚乾燥，甚或甲錯，形瘦色蒼，腰膝酸軟，倦怠無力，五心煩熱，齒浮牙松，納少便結。陽虛型除見一般內燥證候外，多同時伴前述陽虛諸症。瘀滯型可見月經後期量少，色紫黑，有血塊，小腹痛。婦科檢查：或有子宮肌瘤，質硬，陰道乾燥，肌膚甲錯乾燥，口乾舌燥，舌質紫黯或有瘀點，苔甚少或無苔，脈細澀。寒熱錯雜證的分析：（1）熱多寒少，重在心肝氣火偏旺，包括：①上下熱，中有輕寒，即心腎之火偏旺，兼有胃寒或脾胃虛寒，可見月經偏多，烘熱出汗頻作，心煩寐差，口渴喜飲，心情不暢，時或煩燥，神不守舍。但又伴中脘作脹有冷感，喜熱按，或有胃病史，這種熱多寒少的病理變化，在治療上滋陰清熱法中亦應照顧中焦虛寒的病變特點。②上中熱，下有輕寒，即陰虛心肝火旺，兼有輕度腎陽虛寒，可見月經愆期，閉止，烘熱出汗頻作，頭昏頭痛，煩燥失眠，胸悶心悸，口渴咽干，情懷不暢，但又伴有小腹作脹，冷感，腰酸尿頻等，在治療上，滋陰清熱法中應照顧腎中陽虛的一面。（2）熱少寒多，重在脾腎陽虛。夏師認為：此類病證雖為少見，但臨床亦有所見。其表現形式可再分：①陽虛氣化不利，水濕瀦留或泛溢，可見浮腫尿少、經閉形寒、輕度烘熱出汗、頭昏煩躁、寐差、神疲等，治療當以溫陽利水中照顧到清心安神等；②陽虛氣滯，血行不利，凝結為血瘀者，可見經行腹痛，有膜樣血塊、腰酸、小腹冷感、輕度烘熱汗出、胸悶煩躁失眠等，治療亦當補腎溫陽法，佐入清心化瘀的治療，才能更好地控制病情。③寒熱參半，陰陽紊亂，此型絕大部分是陰陽俱虛，肝熱脾寒的複雜病變。夏師認為除少數屬於陰陽衰竭病情發展的終末階段外，大多是病變過程中的短暫相持時期，隨病情的發展，將讓位於偏陽虛寒為主，或偏陰虛熱為主的偏盛狀態。3．臨證選方用藥本病主要治法按照發作時調心，以心血(脈)心神為主論治，但要兼顧其腎，平時以調補肝腎為主，兼以調心。陰虛者，滋陰清降，陽虛者，溫陽寧心，如兼有痰濁、血瘀、水濕者，隨證加減運用。 (1)陰虛火旺，偏陰虛者證治，治擬滋陰清心，夏師自擬滋腎清心湯，葯如勾藤15克、丹皮10克、蓮子芯5克、淮山藥、山萸肉、熟地、茯苓、紫貝齒(先煎)各10克、浮小麥30克(包煎)。此方滋腎清心，主要還在於安定心神心血，方中勾藤、丹皮、蓮子心、紫貝齒、浮小麥乃清降心肝氣火之葯，心肝氣火平則神魂自寧，但更年期腎虛是本，故當補腎滋陰，藥用熟地、山藥、山萸肉之屬，心腎合治，以心為主乃本方之意。夏師常用的加減方葯為：烘熱加劇，發作較頻者，上方應加入黃連3克，炙龜板15克(先煎)，炙鱉甲15克(先煎)，炙地骨皮10克；出汗多者，上方加白芍10克，五味子6克，煅牡蠣20克(先煎)；眩暈明顯者，上方加石決明15克（先煎），煨天麻6克，白蒺藜10克，伴浮腫者應加車前子10克(包煎)，澤瀉10克，澤蘭10克；煩躁失眠者，上方加炒梔子10克，炙龜板15克(先煎)，炒酸棗仁6克，龍齒10克(先煎)，伴痰多者再加膽南星10克，竹瀝1匙，炙遠志6克。5.精神憂鬱，情緒低落，悲傷欲哭者，上方加廣鬱金9克，合歡皮10克，娑羅子10克；健忘顯著者，上方加制首烏10克，炙龜板15克（先煎），墨魚15克，枸杞子15克等；伴痰濁者尚需加入茯苓10克，陳膽星10克，炙遠志6克。皮膚風燥者，上方加入麥冬6克，玄參15克，鱉甲膠10克(燉沖溶入)，龜板膠10克(燉沖)，枸杞子10克。 (2)偏陽虛證治，治擬溫腎健脾，清肝寧心，夏師自擬溫腎寧心湯，葯如仙靈脾、仙茅各9克，肉桂(後下)3～5克，党參15克，炒白朮、連皮茯苓各10克，勾藤15克，丹皮12克，紫貝齒(先煎)10克，黃蓮3克，廣木香5克，川斷10克。本方寒熱並用，補理兼施，符合更年期的生理病理特點之要求。方中二仙、川斷、肉桂以溫腎的，党參、白朮、茯苓健脾利水，是方中的主要部分，但又有心肝火旺，神魂失寧的見症，故必加勾藤、丹皮、紫貝齒、黃連以清肝寧神，黃連、肉桂相合為交泰丸，原治心腎不交，神不安舍之病證，故合之而達到溫腎健脾，清肝寧心之作用。夏師常用的加減方葯為：腹脹便溏者，上方加入煨木香5克，砂仁3克(後下)，炮姜5克；胃脘脹痛，納食欠佳者，上方加入陳皮6克，高良姜3克，制香附6克，娑羅子9克；浮腫明顯者，上方加入制附片6克，車前子10克，澤瀉10克，冬瓜皮10克，澤蘭葉10克；肥胖明顯者，上方加入制蒼朮10克，炒枳殼10克，荷葉5克；神疲乏力明顯者，上方党參加至10克，加炙升麻3克，炙甘草6克；腰酸形寒者，上方加杜仲10克；肌肉骨節酸痛，加入雞血藤15克，骨碎補10克，乾地龍10克，杜仲10克，牛膝10克；骨質疏鬆，骨刺作痛，上方應加龜板15克，牛膝10克，骨碎補10克，杜仲10克，狗脊10克等服之。如前所述，烘熱出汗是絕經期綜合征是最突出的一個癥狀，夏師以此症為中心，對其辨治作詳細探討，並總結出一套臨證規律。他通過對定時烘熱出汗患者進行分析，發現陰虛烘熱證多在午後夜間發生；陽虛烘熱證多發生在上午或早晨。且烘熱出汗的反覆發作與情緒激動、精神緊張密切相關。降火之法夏師又細分三則：一是咸寒瀉火，如炙知母、炒黃柏，咸秋石。即取知柏地黃湯意或大補陰丸一類方葯，從腎論治，偏於清降；二是甘寒清虛熱，如地骨皮、丹皮、白薇、青蒿、胡黃連等，即取兩地湯意，亦是從腎論治；三是清降心肝之火，兼以滋水養陰，乃心腎合治，如滋腎清心湯之屬。滋腎與清心合治，療效頗佳。其中一例患者，烘熱三年，經用滋陰降火及更年安等治療，療效不顯，轉用清虛熱的兩地湯治療亦不應手。該患者精神緊張，情緒躁動，夜不能寐。夏師認為陰分雖虛，但心肝氣火頗旺，有升無降，先當從清熄鎮降火肝氣火論治，取滋腎寧清湯治之，藥用炒棗仁、靈磁石、青龍齒、黃連、蓮子心、鉤藤、炙龜版、合歡皮、黛燈心等，外加心理疏導，連診三次，藥用15劑，寐漸佳，烘熱基本控制，再予滋陰補腎的三甲地黃湯以資鞏固。夏師對於偏陽虛的烘熱證，在治療上除了要脾腎兼顧，溫陽健脾外，尚需針對烘熱特點，合用清降心肝氣火治之。夏師曾治一例祝某，年48歲，原為陰虛火旺證，逐漸演變為偏陽虛證型，伴有較明顯的眩暈失眠，浮腫便溏，投予溫腎寧心湯加入交泰丸服20劑，浮腫便溏眩暈基本痊癒，烘熱亦較少發作，仍轉入偏陰虛論治，取六味地黃湯加入炙龜板、炒白朮、鉤藤、合歡皮、龍齒、炮姜等善後調理。經半年觀察病已痊癒。就絕經期綜合征而言，陰虛或偏陰虛佔有主導地位，因此以熱為主者，極為常見，但對於寒熱參半，陰陽紊亂的患者，在治療上一般得同時兼顧，但在具體選方用藥上要儘可能避免相互間有衝突性，即矛盾性，而且要注意到寒熱間的臟腑歸經學說，使滋陰清熱不影響到祛寒，祛寒溫陽不影響到清熱的一面，才能獲得較好的效果。絕經期乾燥綜合征的病因病機與更年期綜合征有許多相關之處，但又有本身辨治特點，夏師治療此病經驗頗有獨到之處。如陰虛型，主要以補養肝腎之陰，佐以寧心安神，務求降其火，制其動。選方以二甲地黃湯或滋腎清心湯，兼火旺消灼者，可加知母6克，黃柏6克；低熱纏綿，骨蒸潮熱者，可加地骨皮12克，銀柴胡5克，功勞葉15克；口乾咽裂痛者，加蘆根15克，石斛12克，淡秋石30克等；皮膚瘙癢明顯者，可加沙參、杞子各12克，甘菊花、白蒺藜、桑葉、白芍各10克等；。此外夏師積極鼓勵患人進行食療，可選食鴨、甲魚、淡菜、木耳、蓮肉、杞子、梨、柿、西紅柿、烏梅等甘寒柔養之品。 [病案舉例] 高某女 43歲病發4年，始則月經衍期量少，帶下不多，頭昏神倦，口乾舌燥，常有煩熱之感，不甚介意，繼則形體消瘦，帶下缺少，月經不行，陰道乾澀，不能行房，心情煩躁，面容憔悴，口渴唇燥，入夜尤甚。曾服中藥數劑，雖亦從陰虛論治，無如杯水車薪，無濟於事，轉從西醫診治，令服雌激素，有白帶，恢復月經來潮，陰道之乾澀亦見好轉，性生活正常，但停葯後，諸證依然，延之2年有餘。枯燥者愈見枯燥，火熱者反見燎原，心中憂急，火熱益熾，所賴脾胃尚佳，後天之本未虧，水谷之精尚能涵養陰津。治療先當抑心肝腎之火，用滋腎清心湯。藥用鉤藤、蓮子心、青龍齒、淮山藥、乾地黃、丹皮、山萸肉、杞子、龜板、烏梅、鹽水炒黃柏、柏子仁、炒棗仁等品，同時囑服杞菊地黃口服液。要求祛除煩惱，安定心神，配合治療。服藥近3月，基本恢復月經，帶下亦有，諸證大減。停葯觀察，尚能穩定。夏師謂陰虛型兼濕濁，或兼脾弱者，較為難治，滋陰降火有礙濕濁與脾運，而燥濕化濁，健脾和胃又必損傷陰津而促動氣火。所以滋清中滲利，滋清中運脾，兩者結合，儘可能避免相互間的衝突，如六味地黃湯加入碧玉散15克，白扁豆12克，肉、黛燈心、赤小豆等。夏師認為出現這樣的矛盾證型，意味著療程的延長，恢復較為困難。陽虛型乾燥證病機遠比單純陰虛型複雜，病情更重，辨治中存在一定的矛盾，有鑒於此，夏師指出不可囿於「陰虛必燥，燥甚傷陰」的常理而一味滋潤，應以「氣」方面著眼，「陽」方面立法，治以助陽益氣，溫化水濕，而布津液，方選二仙湯合聖愈湯加減，藥用党參12克，甚則可加白人蔘或太子參15克，黃芪10克，白朮、茯苓各10克，仙靈脾、仙茅各10克，炙甘草3克，紅棗5個，荷葉、白芍等。虛寒甚者加制附片、肉桂、胡蘆巴、補骨脂；虛寒甚者加制附片、肉桂、胡蘆巴、補骨脂；關節冷痛者加桑寄生、杜仲、川桂枝、功勞葉15克；大便溏泄明顯者加炮姜炭6克、補骨脂10克、芡實、煨肉果各10克；浮腫明顯者加蒼朮、澤瀉、車前子各10克。但此型少見，辨證必須細緻準確，溫熱性藥物不可漫投。如辨證正確，選用擇葯亦應全面斟酌，如補脾宜免壅滯，益氣需避溫燥，壯陽宜乎溫潤，此均關治療效果。根據本型特殊的病理特性和辨證需要，夏師常囑患者不可恣食寒涼滋膩之品。宜常進山藥、芡實、蓮子、糯米、紅棗、荔枝肉、桂圓等食品，葯食相助，冀達甘溫益氣，扶植生機之效。 [病案舉例] 王某女 47歲患者原系絕經期綜合征，經治療後，癥狀有所緩解，但覺口舌、皮膚乾燥，腹脹矢氣，大便偏溏，腰部酸冷，胸悶心煩，陰道乾澀，唾液明顯減少，外院診斷為：絕經期乾燥綜合征。有時伴有低熱，詢其月經情況，開始後期量少，漸趨閉經，今已3月余未行，察其面色欠華微浮，唇燥而裂，舌淡邊有齒痕，苔薄，診得脈來濡細。辨證為脾腎陽氣不足，陽不化氣，氣不生津，而其由來，乃為陰虛及陽，故陰精、津液難於恢復。治療先當從脾腎論治，參入滋陰生津之品，以真武湯出入之。藥用制附片6克，人蔘15克，白朮、茯苓、淮山藥、白芍、沙參各10克，甘草6克，龜鱉甲各15克，葛根5克，烏梅3克。前後服藥5月，癥狀好轉，繼之囑其常服人蔘、龜板膠之類，以鞏固療效。必須說明的是，真武湯的附片，在腹脹便溏癥狀好轉後，應改為巴戟天9克，補骨脂10克，等品長期服用，則無恐過於溫燥之弊。前已述及，腎陰虛調節津液功能減退，可以產生繼發致病因素瘀滯。夏師從《金匱要略》所論「干血」中得到啟示，提出滋陰化瘀的治療方法，以大黃庶蟲丸化裁。藥用歸尾、桃仁、鱉甲、熟軍、赤芍、地鱉蟲、水蛭、牡蠣、丹皮、淮山藥、乾地黃等。夾痰濁的，加玄參、貝母、山茨菇、風化硝、炒枳殼、竹瀝半夏等。如兼氣虛陽衰的，上方加入黃芪、白人蔘、仙靈脾、肉桂等。總之，瘀滯而致津液不布者，以治瘀滯為主，瘀化滯解，津液自布。但此類病人極為少見。如果熱燥煉痰，痰瘀交阻，治療上更為困難。葯治之外，常服蘿蔔、海蟄、薺粉等佐之。 [病案舉例] 萬某某 49歲，患者系乾燥綜合征2年，並有子宮肌瘤，更年期綜合征。月經已斷4年，子宮肌瘤質硬如孕50天大小。更年期綜合征癥狀較輕，但少腹作痛，痛及陰道，陰道乾燥，肌膚甲錯乾燥，口乾唇燥，唾液量少，形體消瘦，兩目黯黑，舌質紅少，苔邊有紫點，脈細澀。辨證為陰虛血瘀，津傷血燥。方取二甲地黃湯合大黃庶蟲丸治之。藥用龜版、鱉甲、桃仁、赤白芍、丹皮、熟軍、地鱉蟲、淮山藥、乾地黃、五靈脂、甘草、元參等。前後服藥4月余，症情趨向穩定，以杞菊地黃丸、生脈飲、大黃庶蟲丸成藥治療，以鞏固效果。4、淺談防治與調護夏師注重辨證施治的同時，不忘日常調護，他將這作為更年期綜合征治療的另一個環節，主要特點有： (1)研究奇數律，重視治未病。夏師長期研究發現7、5、3奇數律與女性生殖生理機能的活動有著重要的內在聯繫。他認為月經周期節律的衰退，實際上是女性周期陰陽消長轉化運動的衰退和終止，而陰陽運動的衰退與終止，與個體的體質、遺傳、地區、氣候等不同有關，歸納起來，是受內在的7、5、3奇數律所支配。考《素問·上古天真論》所指出的7數律，屬於厥陰、少陽體質類型者，防治重點在肝；按《洪範》五行論述，中土脾胃為5數律，屬於太陰、陽明體質者，防治在脾；如按《素問·陰陽離合論》及《河間六書》之天癸未行，既行、既絕及太陽之數論指出的3數律，屬太陽、少陰體質者，防治在腎。夏師認為所謂奇數律是陰陽運動在個體內部多樣性的反應，是有其內在研究價值的，這也是他近年來防治月經病，推導陰陽運動規律，以論治未病的學術思想特色。 (2)保護脾胃，培補後天。夏師重視前人提出的「天癸既絕，治在太陰」說法。故在調治心腎子宮的同時，注意脾胃的變化，重視脾胃功能在更年期綜合征治療中的地位。他常囑患者注意腰膝以下的保暖，適當參加體育鍛煉以增加脾胃運化能力，向患者介紹適合病情的食譜，囑其勿因心肝火旺而貪涼飲冷，勿因恐懼衰老而妄用大補。 (3)配合疏導，事半功倍夏師在對絕經期綜合征的婦女進行心理檢測中發現，本病患者均有不同程度的心理及精神障礙。夏師將藥物治療和心理治療結合起來，對提高療效大有裨益。心理治療可以三個方面進行：其一，心理疏導。採用個性行為矯正法，擬定矯正條件，包括客觀的自我評價，調節工作節奏作息規律，避免過分緊張，克服心理衝突；改變錯誤的價值觀、人生觀，注意與他人溝通，培養興趣愛好等；其二，家庭調節，通過家庭成員的努力，營造和諧、寬鬆的氣氛，給患者更多的理解和關懷；其三，社會調節，形成良好性的人際關係。夏師以誠懇友好的態度及深切的同情心、責任感取得患者的信任，通過交流交談，根據患者個性特點及其對疾病的認識情況，幫助其正確認識更年期心身反應，調動病人潛在能力積极參与治療，以適應社會和家庭的變化，提高自我調節與自我控制能力。從而戰勝疾病。 (4)養生之道，順應自然絕經期綜合征患者往往有缺乏生活規律，長期過度疲勞等病史，夏師認為人體的生物鐘應與自然界生物鐘保持一致，進入絕經期更應如此，遵循自然界四時變化，日夜更替的規律，日出而起，日落而息，夏至養陽，冬至養陰等，要求始終如一地把體內圓運動生物鐘規律與自然界陰陽運動規律相一致，即當前所倡導的體內外陰陽平衡學說。另外夏師還提倡氣功療法，以調心為主旨，達到動靜結合調整陰陽的目的。

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帶下病帶下始見於《素問·骨定論》，所謂「任脈為病……女子帶下瘕聚」。生理狀態下，是女性陰道內少量白色無臭味的分泌物，其來源於子宮頸腺體，部分由子宮內膜分泌或經陰道粘膜滲出，其量與體內雌激素水平有關，隨著月經周期的節律，即經後期開始至排卵期增多，排卵後漸減，經前期又有所增多，妊娠期間也有增多，絕經期後減少。病理狀態下，如果其帶下產生的部位有炎症、腫瘤或內分泌功能紊亂等均可導致帶下異常，前人常分為白帶、黃帶、赤帶、赤白帶、青帶、黑帶、五色帶等。夏師對帶下病的病理產物主要認為與濕有關，受任脈與帶脈的直接影響濕者，他又區分內濕與外濕。所謂內濕者，乃臟腑功能失調所產生，外濕者，是多由濕邪入侵，注入下焦，任帶失約而致，而發生疾病的，一般在急性階段，大多濕邪較甚、感染陰器，留駐下焦發病，或是久之未得根治，留而為患，影響到臟腑功能，或是體弱正不勝邪，易感而發病，歸納本病的臟腑病機，一般多認為在於脾虛和腎虛，因素體脾虛或勞倦過度，思慮過多，飲食不節諸同，損傷脾氣，脾運失常，水去之精微乃津液失於上輸，反聚而為濕，濕濁下法，任帶失約而致。或由於稟賦薄弱，下元虧虛，或由房勞多產，以致腎元虧耗，失於封藏，固攝之能，致使精塗滑脫。夏師除了繼前腎如是說之外，還注意肝的作用，他認為，「女子的肝為先天」，常可由情懷不舒、肝氣失於條達，而氣機郁滯，礙及脾運，濕濁下注。所以對於肝強脾旨之體，常告誡我們注意氣鬱而致帶下為患。近年隨著對外開放，性傳播性疾病（STD）的多發，生殖器的感染症世界範圍內呈上升之趨，有些如淋菌性陰道炎，生殖道沙眼衣原體感染有死灰復燃之兆，而這類疾患表現帶下病，常因經行或產後胞脈空虛，或外出旅居，用具不潔，或久居陰濕之地，濕毒穢濁之邪乘虛而入，侵蝕陰戶，損傷任帶，遂致病發。若是迅速能予根治，不致蔓延，但常常穢濁祛之不層，纏綿滯留下焦，久而釀成慢性，每每有虛中夾實的病變，一旦鑄成此種狀況，則西藥治療亦趨棘手。對於帶下，歷來重視對全身癥狀，包括脈象，舌苔的分析，強調整體調治，這雖無可非議，但夏師認為重在量、色、質、氣味的分析，與月經病的期、量、色、質一樣有其重要性，臨證虛實夾雜者多，全虛者少，治療著眼於濕、外濕者宜清魚利，內濕者則以調理腎肝脾為要，結合辨病局部的對症治療，能夠較好地處理本病，具體辨治當中，他尤強調以下兩方面。 1.一般證治所謂一般證治，是對上述之脾虛、腎虛、肝鬱、濕熱等單純性證型的辨治，但重要的，首先在於對帶下的量、色、質、氣味的分析。量多，或時多時少者，一般多屬實證；量多，或甚多者，虛證居多。色黃，或黃綠、深黃者，濕熱居多；色淡黃者，脾虛為主；先白後黃，系濕蘊生熱之象；黃中夾赤，乃火旺傷絡之徵；色白者，大多為虛證、寒證、痰濕之證也，亦有屬於濕熱或濕毒所致者；色赤或赤白相雜，大多屬於濕熱傷絡，或血瘀傷絡者，也有屬於陰虛火旺者；五色雜下，多為濕毒所致。帶下質稀屬於虛證，質粘屬於實證。帶下有臭氣者屬熱證、實證；無者大多屬於虛寒證。如把以上四者結合起來，即可得出初步的意見。如帶下特多，色白質稀，無臭氣者，屬於虛證，或虛寒證；帶下量多，常時多時少，綿綿不斷，色黃質粘有臭氣者，屬於濕熱實證；帶下量多，或時多時少，色赤白相兼，質粘膩有臭氣者，為濕熱傷絡之象；帶下時多時少，以多為主，色赤質稀或夾粘無臭氣者，為陰虛火旺損傷脈絡所致。然後結合全身癥狀、脈象、舌苔以及病史、檢查，不難做出明確診斷，進行針對性的治療。對濕熱（包括濕毒）必須清利，佐以解毒。濕重者，止帶方；熱重者，龍膽瀉肝湯；夾有熱毒者，當合五味消毒飲（銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子），重要的是針對帶下的特殊性加入墓頭回、蜀羊泉、苡仁、炒扁豆衣、雞冠花、龍葵、芡實等所謂治帶專葯，療效將有所提高。對脾虛者宜健脾升燥，選完帶湯、補中益氣湯，但如加入炒芡實、炒白果等止帶之品更為合適。對腎虛者宜補而澀之。偏腎陽虛者，前人常用內補丸（鹿茸、菟絲子、潼蒺藜、白蒺藜、黃芪、肉桂、桑螵蛸、肉蓯蓉、附子、紫菀茸），雖有補腎固澀的作用，偏於溫陽，虛寒盛者合宜。五子補腎丸平和，但嫌固澀有餘，補養不足，故應加入淮山藥、熟地、鹿角霜、巴戟天之屬為宜。偏於腎陰虛者，常伴火旺，知柏地黃丸（湯）最為合適，但應加入水陸二仙丹（金櫻子、芡實），療效更好。肝鬱者，本虛標實，在服藥的同時，必須進行心理疏導，解除思想顧慮，舒暢情志，才能獲取良效。 2．夾雜證治單純的典型的證型雖然存在，但臨床上較多的是夾雜證型。在帶下的量、色、質、氣味四者間亦常存在衝突。如帶下量多，色白夾黃，質稀夾粘，一般無自氣，偶或有之，此乃虛夾實，常為脾腎虛夾濕熱的病證。帶下時多時少，色赤白相雜，質稀夾粘，或有臭氣，此為實中有虛，常是濕熱夾氣血虛，或者夾脾腎虛的病證。帶下量多色白夾黃，或赤白相雜，質清稀如水，無臭氣，此為虛中夾虛，常是陰虛脾弱的病證。帶下量多，色黃白或夾紫褐色，質粘膩，有臭氣，此為實中夾實，常是濕熱夾血瘀的病證。治療可參考月經病複雜證候的臨床體會。但這一類病證，更需要與辨病相結合，排隊一些頑固性炎症和腫瘤疾病，以免誤事。帶下的病理，除帶下量多以外，還有帶下過少之症，在前人文獻之中缺乏此類的專論，夏師在臨床上觀察到閉經不孕、陰癢及性機能衰退的有關病證中，認為本病症亦應引起重視，特別隨著高齡化社會的到來，絕經期及絕經後期諸多問題，以及現代出現的卵巢功能早衰之類均會出現這類帶下過少病症，所以調治這類疾患，也是不容忽視的。夏師宗五孟英之說「帶下乃女子生而即有，津津常潤」方為之常道，這和月經一樣，同樣受腎氣、天癸主宰，所以他認為，稟賦不足或房勞多產，大病或久病之後，肝腎陰精虧乏，難以充實天癸，天癸衰少，陰津不足，易致帶下過少。陰虛之後，心肝氣鬱易化火，火熱則使陰精灼傷，致成帶下更少之狀。與其一貫主張顧護陰分思想相吻合，對於此類癥狀，提出必須糾正陰虛，提高陰精在經後期階段的滋長，重視經後期階段初、中、末三期的施治，並且他指出，「帶下的多少與月經相同步，經常一致，調治帶下過少，實際上是調治月經病，不孕症的主要措施之一」。此外，從女性生長年齡階段來說，在圍絕經特別當絕經之後，癸水已絕，「地道不通」、「形壞而無子」階段，維持適量的帶下有著重要的意義。這一階段腎氣衰，天癸竭，不可抗拒，絕經也是客觀規律，但所謂「養生」、「治未病」在這一環境下，就需要保持部分陰精，不至於驟然衰落，保持適量的帶下，潤澤行將衰退的生殖器官，調整臟腑功能，保持陰陽氣血在衰退的動蕩之中能維持一個相對的平衡，這對圍絕經期婦女的生活質量，疾病預防，是一重要的內容。所以夏師在這一方面，重視該期的滋補肝腎，生津養液法，常用二甲地黃湯加減，葯如：炙龜板、炙鱉甲各15克，先煎，乾地黃、山藥、山萸、炒丹皮、茯苓各10克，天麥冬各9克，夜交藤各15克，蓮子心3克治之，若兼脾胃不健，上方去乾地黃、天麥冬，加白朮10克，炒白扁豆10克，太子參15克，六曲10克；兼心肝鬱炎者，加入鉤藤15克，黑山梔10克，廣鬱金10克；心火偏旺者加黃連3克，炒棗仁6克以治療。其次如果合併癥瘕，有血瘀內阻之證時，臨證可見，帶下過少，經來腹痛，色紫黑有血塊，下腹作痛，胸悶口渴不欲飲甚則肌膚甲錯乾燥，舌暗瘀斑、苔薄、脈細澀，夏師常用活血潤燥生津湯加減，葯有：當歸、赤白芍、生地各10克，天麥冬各6克，桃仁、紅花各9克，天花粉10克，炙鱉甲15克，炮山甲6克，生山楂10克；大便乾結者加大黃5克，腹痛甚則加五靈脂炒延胡各10克；腹脹胸悶加青、陳皮各6克，枸桔李10克，或配大黃〈庶蟲〉蟲丸，每次3克，日服3次。

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流產妊娠於20周前終止，胎兒體重少於500克者，稱為流產，為婦科常見疾病，如處理不當或處理不及時，可能遺留生殖器官炎症，或因大出血而危害孕婦健康，甚至危及生命.現代醫學又將流產分為先兆流產、難免流產或不可避免流產、不全流產、完全流產、稽留流產以及習慣性流產。而祖國醫學在防治上最具有特色的要數先兆流產和習慣性流產。中醫學對於先兆流產以及習慣性流產早有記載，並命名為「胎漏」、「胎動不安」、「滑胎」等名，對其病機分析為腎虛、氣血虛弱、血熱等方面。腎虛者多由先天腎氣不足，或孕後不節房事，或墮胎小產等數傷腎氣，而致沖任不固，胎失所養，發為流產疾患。氣血虛弱者，或由平素體弱，脾胃久虛，化源不足，或由大病之後，氣血兩虛，氣虛不能載胎，血虛不能養胎，而發為流產之疾。血熱者，熱擾血海，迫血妄行，損傷胎元而致病。此外還有跌扑閃挫或勞力過度，沖任受損，氣血失和，以致不能養胎、載胎而發病。這四者中尤以腎虛受胎不實，沖任不固為主要機理，故治療上以固腎安胎之法為首選，並可辨證應用補氣養血，滋陰清熱等法，代表方即為《醫學衷中參西錄》所記載的壽胎丸。夏師在治療流產類疾病方面，除延用前人從腎論治的觀點外，還特彆強調心—腎—子宮生殖軸對於妊娠的影響。心主血脈，其「藏經脈之氣」，具有「淫精於脈」代生營血，使脈中血氣，源源不絕。胞脈胞絡亦屬心之所主，心氣藉胞脈、胞絡而使子宮藏泄適度，開闔有時，孕育有常。夏師認為心在生殖生理的活動過程中的意義關鍵是「主神明」的功能，而神明活動是在心腎相交，陰陽既濟中得以實現的。他從《傅青主女科》一書中多處提到的「胞脈者上繫於心」、「胞脈者繫於腎」受到啟迪，認識到心腎升降交合與子宮的胞脈胞絡緊密地聯繫在一起，而心腎互相交合的場所則在子宮。同時他指出子宮的藏瀉，實際上是建立在心腎交濟的基礎之上。子宮藏精卵，生長發育，自然與神的寧靜有關。所以當心神不寧，心腎失濟，則會使胎元不固，甚則發為流產之疾。在具體治療上，夏師臨床又常用以下幾種方法： 1．補腎養血法。腎為先天之本，補腎可固本。《女科集略》曰：「女子腎臟繫於胎，是母之真氣，子所系也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元。」因此補養腎氣是治療流產的主要方法。又女子以血為主，血聚以養胎。葉天士《女科證治》說「婦人有孕，全賴血以養之，氣以護之」，若血虛胎元失固，也可發為流產，故補腎必當養血。補腎養血的目的不僅在於固攝胎元，而且還在於養胎以助發育。在用藥方面，夏師常選用壽胎丸加上炒當歸、白芍、淮山藥、山萸肉等補腎養血者。同時根據「氣以載胎」之說，夏師臨證之時還常在方葯中加入黃芪、党參、白朮，以助腎氣充盛。 2．寧心安神之法。調節情志，寧心安神，使心腎相濟以穩固胎元。對於此點，現代醫學有讓保胎病人合用鎮靜劑，理緣由此。由於夏師認為心腎不交是產生流產的關鍵，其中尤以腎虛為前提，故在治療上尤以補腎為主。而補腎尚須寧心。《慎齋遺書》中指出「欲補腎者，須寧心，使心得降，腎始實。」寧心之法又有三：清火寧心、安神寧心、疏導寧心。清火寧心法在補腎固胎法中為常運用的方法，多用於上熱下寒型。下則溫補脾腎以固胎，上則清降心肝以安神。藥用常在補腎養血的方葯中，加入鉤藤、炒黃連、蓮子心等葯。安神寧心法在補腎法中多用於睡眠差的患者，臨床常配用炒棗仁、五味子、合歡皮、茯神、柏子仁等葯，使心腎得以交通。疏導寧心法主要是指通過語言疏導調節患者情志，使其放下思想包，清除緊張心理，安定心神，實質上達到安精固腎之功。待心神稍有安定，再轉入補腎固胎的方法。 3．健脾和胃法。脾胃為後天之源，健脾和胃以旺後天之化源。前人認為胎孕形成在於腎精，胎元之固在於腎氣。而腎精、腎氣又必賴後天水谷之精以充養之，而胎兒的成長又必須有賴於後天水谷之精。孕後由於活動減少，甚至較長期卧床休息，脾胃運化功能不良，後天之本不固，宜出現流產之兆。故臨床在保胎的同時，常運用健脾和胃之法，在補腎安胎的治療過程中，兼用香砂六君子丸另服，以旺後天生化之源，不僅使保胎成功率提高，而且亦有利於胎兒的生長發育。 4．防重於治。此法尤其應用於滑胎的患者。臨證之時，夏師對於有習慣性流產的患者，在未懷孕之前，用調周法，調其月經，使其內分泌水平恢復正常，並辨明其致病原因，加以調治。待懷孕之後，口服補腎安胎之品，一般自孕後即開始服藥，同時必須注意到「3、5、7」數的時期，即是孕後50天、70天及3個月、5個月、7個月的時期。在此期間易於流產，稱為易流產期，故更當預為防範，加強補腎安胎，絕對卧床休息及進行心理疏導，以安度危險期，獲取較好療效。 5．逐月注重胎養。根據北齊徐之才的逐月養胎法，夏師倡導孕婦調攝飲食。如1～2月以肝為主養胎，飲食宜酸性物質，如梅子、糖醋排骨等。第3～4以手厥陰心胞脈與手少陽之焦經為主養胎，囑孕婦飲用寧心養心之蓮子湯、魚頭湯等。第5～6月以脾胃養胎為主，囑孕婦多食雞、魚、瘦肉等。第7～月以肺經養為主，囑孕婦多食新鮮蔬菜、瓜果等。9～10月以腎為主養胎，囑孕婦多食甲魚、黃鱔、雞蛋、豬腰、骨頭湯等使胎兒發育健壯。 [病案舉例] 吳某，28歲。1998年7月28日初診。患者自1994年結婚，妊娠3次，均未獲活嬰，1995年大生第一胎，嬰兒因先天性心臟病夭折。後又孕2胎，均因過期流產而行清宮術。平素基礎體溫正常，經行小腹隱痛，有血塊。刻下月經周期第25天，時覺小腹隱痛，脈細弦，舌淡，苔微膩。血查AsAb 1:100。辨證屬腎虛肝鬱，夾有瘀滯。按經前期論，補腎助陽，疏肝調經以論治。藥用當歸、赤芍、白芍、山藥、山萸肉、川斷、紫石英、五靈脂、澤蘭葉、茯苓各１０克，蒼朮、香附各９克，青陳皮各６克。服上方後，患者無明顯特殊不適，治以補腎調周為主，佐以疏肝抑抗。經期方選越鞠丸合五味調經散加減；經後期以滋腎生肝飲合異功散加減；排卵期則用以補腎促排卵湯加減；而經前期治以健固湯合越鞠丸加減。患者經三個月經周期調治後，於1998年12月29日測尿HCG（＋）。因患者曾有多次胚停病史，所以加強保胎治療，以促進胚胎髮育。治以補腎和胃法，藥用太子參、鉤藤各１５克、炒白朮、白芍、川斷、寄生、炒谷芽、杜仲、茯苓各１０克陳皮６克、砂仁５克。患者葯後脘腹脹悶、腰酸、口淡乏味、納呆便溏、寐差，脈細弦、舌偏紅。遂治以養血補腎、疏肝和胃,藥用黑當歸、白芍、山藥、太子參、白朮川斷、寄生、炒谷芽各10克，廣陳皮、砂仁、蘇梗各６克、黃連３克。服藥７付後，患者晨起小腹隱痛，矢氣頻頻，腰酸腹脹，噁心納呆，夜寐多夢，大便不實。治擬健脾補腎，少佐和胃。藥用党參、白朮、山藥、炒谷芽、炒竹茹、川斷、寄生、茯苓、白芍各１０克，砂仁５克、蘇梗、陳皮各６克。於孕８９天查Ｂ超示胎兒成型、胎心良好。後足月生一男孩。

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中醫婦科名醫夏桂成教授學術思想不孕症不孕症是婦科常見病之一，傳統上將婚後3年以上未孕者稱之為不孕症。世界衛生組織1995年編《不育夫婦標準檢查與診斷手冊》將不孕症臨床標準定為1年。我國的國情仍以2年為依據。九十年代調查提示在世界範圍內12對夫婦中有1對，美國是7對中有1對夫婦不育，即發生率為8.3～14.3%。發展中國家一些地區不孕症患病率可高達30%。全世界的不孕症人數約為5000萬～8000萬，其中女性因素佔25%，男女雙方共同因素為20%。這些亟待臨床予以解決。為儘快達到這一目的，西醫學近年飛速發展了生育輔助技術（ART），以醫學助孕治療不育夫婦，達到受孕的目的，主要包括了人工授精、體外受精與胚胎移植，配子輸卵管移植以及在這基礎上演進的各種新技術。但這些方法均有一定的適應症，且因醫療費用之昂貴和治癒率尚不高的現狀而受到一定的局限。對於內分泌失調性不孕等仍以藥物治療為主進行調治，或針對病因進行相應的治療。由於激素或促排卵藥物應用的局限性，所以佔有很大一部分患者臨床上求診於中醫藥的調治。在不孕症領域，中醫診治的悠久的歷史和療效迎合了社會的需要，與西醫學新技術相結合，將不斷發揮著作用。中醫學關於不孕症,早在兩千多年前，《素問·骨空論》已有記載,繼後歷代婦科醫籍對其均有「無子」、「全不產」、「斷緒」、「絕嗣」等的描述，並列出「求嗣」、「種子」、「嗣育」門對不孕症的治療進行廣泛的討論，沿至近代中醫和中西醫結合對女性不孕症臨床和基礎方面的研究、運用，均顯示了一定的優勢。夏師博學前賢對不孕症之評述，潛心婦科臨床四十餘載，勤於探索，不斷總結，對不孕症各類別，如卵巢性不孕、子宮性不孕、輸卵管性不孕以及免疫性不孕等，辨證結合辨病，獨樹一幟，取得顯著臨床療效，被譽為「送子觀音」。其學術理論觀點、詳見本書學術精華部分，臨床診治特色作如下介紹，以供參閱。1．卵巢性不孕排卵是卵細胞從卵泡逸出的過程，其在生殖生理中具有關鍵性作用。正常的排卵不僅為人類生殖提供了物質基礎——卵子及完成生殖過程的內分泌環境，而且也反映了下丘腦—垂體—卵巢軸功能的健全和完善。女性生殖系統依靠著下丘腦—垂體—卵巢之間的互相調節、互相制約，在八十年代已被公認為生殖內分泌的核心。隨著分子生物學的發展，女性生殖功能還受神經中樞及其他內分泌腺功能活動的影響漸為人所認識，尤其是卵巢的旁/自分泌活動在卵巢局部發揮「微調節作用」。整體和局部的調節這種複雜的功能活動最終目的是通過卵巢實現卵細胞的發生、卵泡的成熟和排卵，以及伴隨這一過程的淄體激素的生成。若上述調節過程的任何一個環節功能失調都可導致排卵障礙，釀成無排卵。這是女性不孕症的主要原因之一，約佔25%～30%左右，成為診治不孕關注的熱點。有關這一方面，夏師認為中醫歷代醫家指女子之精，是為生殖之本。精又與血、陰密不可分。女子以血為主，血藏於肝，生化於脾胃，匯聚於血海，為沖任所主，即為月經。所以夏師常說女性正常排泄月經，必須具備生殖系統協調，呈周期性變化。這最顯著的特徵就表現在卵巢產生排卵，月經如期而至，並周而復始。而其中陰精是物質基礎，其源於先天之癸水，亦「出諸腎」。因此，腎藏精，為生殖之本。血、陰雖與之同源，又要不斷充實陰精，可見精（卵）在陰長的基礎上發育成熟，陰長不僅通過血以養精，以促精之成熟，而且有助於排卵。《傅青主女科》所制養精種玉湯，其方葯即說明了血中補陰，陰中養精，養精才能種玉的道理。血、陰、精（卵）對於生殖至關重要，它們雖來源於先天腎，但需得後天水谷之滋養，同時在演變滋長的運動過程中，與心腎子宮生殖軸，任督循環圈，以及肝脾血氣等調節機能有關。故夏師在臨床認為，當這些環節發生功能紊亂時，就會影響卵泡的生成以及順利的排卵. 腎為先天之本，主藏精。先天之精，稟受於父母，是繁衍後代、構成胚胎的原始物質，為生殖之精。婦女的生長發育，妊娠及衰老，腎起主導作用。腎陰亦為元陰。夏師認為在卵巢性不孕中，腎陰不足為病之根本。精藏於腎，血藏於肝，精能生血，精血亦同源，精血充足則沖任旺盛，血海滿盈，疏泄有度，胞宮滿盈適時，月經按期排泄，因而腎主生殖必賴肝的配合。若因稟賦不足、發育較差、或多產房勞、長期失血等原因，暗耗營陰以致水不涵木耗損肝腎之陰，釀生肝腎不足，陰血虧虛之證，影響精卵的發育成熟。脾為後天之本，氣血生化之源，氣血充足，方可養先天之精，並使肝血充盛，血海滿盈。若素體脾胃不強，或飲食不慎，或勞累過度，或缺乏活動等，以致脾失健運，出現納差，腹脹，便溏等。脾胃者，後天生化之源，氣血陰陽賴水谷以滋養。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》就明確指出：精血賴水谷以滋生。若脾胃失和，水谷生化之源失能，則必然影響肝腎陰血，從而影響精（卵）的生成和排出。腎主癸水，其居於下，與居於上之心之間有水火既濟之關係。夏師認為：腎陰充足，可以上承以濟心火，使心火不亢；心氣（陽）下降，以煦元陽，使之不斷蒸騰腎陰（精）上承。如此配合協調，廣義來說是平衡女性體內紊亂的狀態，達到陰的新的平衡。如此周而復始，陰陽消長轉化，從不平衡到平衡，或達到新的平衡的月節律變化，必須要在心腎子宮生殖軸包括任督循環圈的協調下，才有可能正常進行。夏師認為尤其是心腎交濟，對調節陰陽消長轉化極為重要，所以要保證心腎的交濟。若心火偏旺，或者肝火擾之，必然使心腎不得交濟。心腎不交，心肝火旺，不僅使陰陽失衡，而且耗損陰精，使卵泡的生成和排出出現異常。同時在月經周期當中，夏師認為卵泡的生成和排出在時間上雖與經後期關係最為密切，但由於月經周期是一個循環往複的整體，故其它各期的異常，也將會使陰陽消長失衡，而出現排卵缺陷，致生不孕症。1.1經後期養陰，奠定卵子基礎經後期是陰長陽消的時期，陰長奠定物質基礎，推動月經周期演變。在此期因行經期的排泄，較易出現由於血、陰、精的不足而影響卵子卵泡發育成熟的病理變化，所以對於該期的治療，夏師以補養陰精為主，具體治療方法有：①養血滋陰,夏師常常是「未雨綢繆」，從行經之末期開始至經後期即以補益陰血之法，為卵泡發育生長奠定物質基礎。經後陰血不足，補陰結合補血，更適合婦女的生理特點他推崇《傅青主女科》養精種玉湯立方旨意，強調養血達滋養陰分之目的，臨證擬用歸芍地黃湯為主方加減治療，並在滋陰方葯中加入少量的助陽藥物。張景岳云：「養補陰者，必予陽中求陰。」所以在滋陰方葯中加入助陽之品，使陰得陽的支持，更易生長、轉化，目的為了更有效地補陰。臨證他常選用歸芍地黃湯合菟蓉散加減，於經後中期服用，較單純補陰葯的療效提高了一步。 ②活血生精,夏師以活血化瘀與滋陰養血的藥物組成方劑，針對血滯或血瘀所引起的精卵發育欠佳或排卵功能不良者，方選自製的活血生精湯，藥用炒當歸、赤白芍、山藥、山萸肉、炙鱉甲、五靈脂、紅花、益母草等，以清化扶正，滋陰活血，雙相調節精卵的發育 ③ 健脾養精,夏師注重陰血化精，但時刻不忘脾胃為生化之源。若有脾胃虛弱的病理狀態存在，則欲養陰而每每難以奏效。因此對脾胃功能不足的患者，先用健脾養陰的藥物奠定後天之基礎，多用於脾胃虛弱，運化失常的陰血虛，精失所養的不孕症。臨床常用參苓白朮散，資生健脾丸加減，葯如太子參、白朮、山藥、山萸肉、廣木香等。健脾滋陰重在健脾，以後天水谷之精養先天之陰精，脾運健旺，不補陰而陰自復耳。 ④寧心斂精,夏師以其心腎觀為陰陽平衡之關鍵。若心(腦)失寧，必下汲腎水，以致腎陰不復。故用寧心安神，收斂陰精的藥物，如炒棗仁、柏子仁、青龍齒、合歡皮、鉤藤，甚至交泰丸等方意加以治療，或在大量養陰之品中配伍清心肝，寧神復陰之品。治療由於心神妄動所致陰精耗損的不孕症。1.2經間期益腎調氣血，促進卵子排出《古今醫鑒》在《術嗣門》中指出：「人慾求嗣……經脈既調，庶不失其候也。訣云：三十時中兩日半，二十八九君須算……但解開花能結子，何愁丹桂不成叢。」由此可見，經間期是最易受孕的時期。經間期的特點，按周期變動的規律，其陰陽轉化特點為重陰必陽，為一次月經周期中極為重要的變遷階段。當陰長至重，卵子欲將排泄，這一關鍵時刻要藉助於氣陽的推動，因此夏師認為當重陰已成，應由靜轉動，促進其轉化，才能誘導排卵。具體方法有活血化瘀、滋陰寧神稍佐活血、養血補腎佐從活血等。 ①活血化瘀, 根據經間排卵期的生理特點，為使絪緼樂育之氣的能夠順暢活動，常以活血化瘀，促進氣血活動，達到轉化之目的，夏師擬有排卵湯，藥用當歸、丹參、赤芍、澤蘭葉、茺蔚子等。因這一時期除排卵之外，一旦卵泡排出，即由陰分為主的經後期過渡到排卵而轉入經前期，此時陽分首當其衝，因此夏師在促排卵同時，時刻不忘各期特點，參入陽葯，其意不僅在助氣陽之動，促排卵，而且更在於使「重陰必陽」的轉化順利地過渡到經前期階段。臨床常加入川斷、仙靈脂、紫石英等調補腎陰腎陽之品。 ②滋陰活血,夏師認為中國女性，其陰精水平大多稍低，因此重陰常有不足，在活血的同時，務必要加入滋腎養陰之品，而陰精的不足，常與心腎交濟不佳有關。而心神在一定程度上又駕馭腎精，故滋陰寧神，調達心氣，不僅可提高腎陰水平，而且有助於血氣活動。臨床常用益腎通經湯。同時，夏師認為在經間排卵期使用滋補陰分的葯，必須考慮到這一時期所謂重陰的動態問題，同時靜止的補陰方法在一定程度上會牽制活血化瘀方葯的流動性，所以他主張運用動態的補陰法，選擇補陰而有流動性者，如柏子仁、鱉甲等。 ③補腎活血, 夏師認為，中國女性陰精水平偏低，因此重陰有所不足。而陰陽互根，陰分難以致「重」達到一定的水平，大多數又與陽的不足有關。因此臨床上較為常用的方法為補腎活血，方選補腎促排卵湯，藥用當歸、赤白葯、淮山藥、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、鹿角片、五靈脂等。方內不僅有滋養陰血的藥物，提高重陰水平，而且含有一定量的活血化瘀葯，促進血氣活動，打破原有基礎，使陰陽低水平的相對平衡被突破，達到生殖水平上的陰陽平衡，以達到順利排卵的目的。 1.3經前期陽長至重，成為受孕或泄經之前提經間排卵期後完成了重陰必陽的轉化，就進入了陽長至重的經前期。此期最大的生理特點在於陽長為主。陽者與陰有著不可分割的關係，所謂陰陽互根，即是在陰長精卵發育成熟，排出卵子，繼而卵巢產生黃體，分泌黃體激素，此時相當於開始陽長，陽分佔主要地位。若卵精相合受孕，則黃體即以助孕為任；若未受孕即可達到一定水平後，轉為白體，而以這一排卵周期結束並排泄經水，達到重陽必陰之轉化。所以在陽長至重過程中，亦依賴於陰分的基礎。夏師充分認識這其間的關係，在經前期把握以補腎助陽為主的治療，具體方法是： ①陰中求陽即水中補火的方法，應和了張景岳所稱：「養補陽者，當陰中求陽。」臨床多仿右歸丸加減，藥用熟地、當歸、赤白芍、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、鹿角片等，其中當歸、熟地對脾胃運化較弱者易致大便溏稀，腹脹不適，故他常以丹參易當歸，或當歸炒後應用，均能改善此弊。而鹿角片對促BBT上升及維持高溫相有重要意義，是治療功能性不孕症的有效藥物。但由於價格較貴，臨床亦可根據病家經濟條件，或以紫石英代之。 ②血中補陽女子從血為主，子宮沖任以血為用。臨床夏師常用張景岳的毓麟珠，以四物湯為基礎，加入溫潤助陽之品，達到暖宮種子的目的。夏師與景岳有別的是在此基礎上，加入寧神之品，製成助孕湯，療效甚佳。此外在經前末期，重陽延續波動之時，有部分患者，心肝鬱火明顯，表現為煩躁、胸悶、失眠，此時夏師喜用調經種玉丸，葯如當歸、白芍、熟地、川斷、白朮、茯苓、制香附，並適當加入鉤藤、丹皮、合歡皮、炒荊芥等。 ③ 氣中扶陽脾胃虛弱在經前期的一些不孕症患者中頗為常見，臨床見有腹脹矢氣、大便偏溏、行經期腰酸等癥狀。夏師臨床常選用《傅青主女科》的健固湯、溫土毓麟湯加減，藥用党參、炒白朮、淮山藥、神曲、茯苓、巴戟天、覆盆子、菟絲子、鹿角片等。而對於不孕症而言，脾腎不足，治在於腎，重在溫補腎陽，暖宮種子。所以方中重用巴戟天、覆盆子，並加入鹿角片等，意在氣中補陽，暖宮種子。根據經前期陽氣高漲的特點，夏師還強調結合調治心肝。經前心肝氣火上擾，出現一系列胸悶、煩躁、乳房脹痛等癥狀，影響周期的順利轉化，故予以清降鎮泄的治療，以保證生理陽分的持續增長而達至重的水平。1.4行經期理氣活血調經，以排經通暢為要行經期既是排泄經血之期，更是陽氣下泄，讓位於陰的時期，以達到排舊生新的目的。除舊要徹底，留得一分瘀就影響一分新生；新生要扶植，以奠定好下一周期的基礎。如若排經失常，「重陽必陰」的轉化受之妨礙，勢必影響下一個月經周期的規律活動。夏師在經行期採用的調經法，多用理氣活血之品。他又具體分為初、中、末三期。行經之初治以理氣調血，偏於理氣，方造四制或七制香附丸加減，藥用制香附、青陳皮、烏葯、當歸、赤芍等。行經中期則治宜活血調經為主，以五味調經散加減，藥用當歸、赤芍、丹參、山楂、益母草等。行經後期則偏於滋陰化瘀，以向經後期過渡，方選歸芍地黃湯加減，藥用當歸、赤白芍、淮山藥、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓等。在一般調經法的基礎上，臨證夏師根據不同證型，還常配用特殊調經法： ①逐瘀破膜法。適用於有膜樣痛經的患者。選用逐瘀力強的藥物，以及助陽利濁的藥物，如他擬逐瘀脫膜湯，藥用肉桂、五靈脂、三棱、莪術、川斷、益母草、茯苓等，在行經初中期服用，行將凈則停服。 ②溫經止痛法。指溫經化瘀和絡止痛的藥物組成的方劑，代表方為痛經湯，藥用丹參、赤芍、鉤藤、丹皮、玄胡、肉桂等，如行經末期仍有腹痛者，可續服。 ③清肝調經法。指運用清熱調肝、化瘀止血的藥物組成的方劑。代表方為丹梔逍遙散或固經丸合加味失笑散，一般用於行經中末期，如初期量即多者亦可服。 ④補氣調經法。指運用補氣健脾，養血調經的藥物組成，方選歸脾丸或香砂六君湯合失笑散加減，行經早中期服用為主，末期亦可服。 ⑤化痰利濕法。運用化痰利濕活血的藥物組成方劑，多用於肥胖型月經失調者，方選越鞠二陳湯合澤蘭葉湯加減，以推動行經期的轉化 ⑥清降逐瘀法。以清心降火，行血逐瘀的藥物為主，擬用益腎通經湯，藥用柏子仁、丹參、鉤藤、黃連、澤蘭葉、牛膝等，以使經血順暢排出，建立新一輪的排卵周期. [病案舉例]張某 30歲護士。結婚5年，至今未孕。月經初潮10歲，平素月經經期7~8天，周期30天，末次月經1999年5月24日，量多，色紅，有血塊，腹不痛。曾在南京軍區總院查血雄激素（T）、泌乳素（PRL）偏高，蝶鞍攝片，尿17—羥、17—酮未見異常，B超監測排卵示卵泡發育不良。1998年6月4日來我院求治。刻診：月經周期第12天，乳頭溢液，量少色清，口乾，心煩易怒，腰酸，帶下量少，脈細弦，舌紅苔薄膩。證屬脾腎虧虛，肝經鬱火，沖任失資。治從經後期論，法以滋養肝腎，疏肝健脾，方選二至地黃丸合越鞠丸加減。藥用女貞子、墨旱蓮、山藥、山萸肉、牡蠣、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子各10克，蒼朮、香附各9克，廣陳皮6克。服上方7付後，患者乳房脹痛有所好轉，口乾亦有好轉，繼以補腎調周為治療大法，以恢復排卵，並配合疏肝理氣以降低患者的泌乳素。排卵期以補腎促排卵湯加減為主，以補腎促排卵。經前期患者自述易出現便溏，治以健脾補腎，疏肝和胃。方選健固湯和越鞠二陳湯加減；經期則以理氣活血調經法，以助經血排泄，方選越鞠丸合五味調經散加減。患者經兩個完整周期的調治後，未再出現乳頭溢液，腰酸狀況有所好轉。1998年8月8日複診時，基礎體溫高相19天，尿HCG（+），遂轉入補腎養血，和胃安胎，以收全功。2.子宮性不孕子宮性不孕約佔女性不孕症的30%～40%，子宮在生殖生理和內分泌功能調節上不僅是排泄月經，妊育胎兒的器官，其作為心腦(即中樞神經系統)的靶器官，對心(腦)腎之間還具有反饋作用。其發育盛衰過程受先天稟賦遺傳因素的影響，又受年齡進程牽制，這些變化與月經的「以時下」，「能有子」，及「地道不通，形壞無子」密切相關，子宮性不孕之因主要有：子宮畸形、宮腔粘連、內膜炎、肌瘤、息肉等。夏師在臨床對不孕症治療中發現無論是原發性不孕還是繼發性不孕都與子宮有很大關係。子宮雖然與腎包括天癸，心及肝脾諸臟有關，但無可否認其在孕育過程中自身的存在意義，因而對子宮性不孕的調治除了結合氣血，補腎調周等基本大法，而且還要根據子宮本身的病變加入具有特異性的方葯。有關子宮對孕育的影響，夏師分以下兩大類。2.1子宮形態位置的異常. 子宮的形態及其位置失常，首先應排除先天生理缺陷非藥物所能治者。在臨床上夏師對屬於子宮發育不良、子宮偏小，表現為月經量少或稀發月經者，可在補腎調周的前提下，針對性地使用促進子宮發育的藥物，如他擬的育宮湯，藥用當歸10克、川芎6克、茺蔚子15克、淮山藥10克、乾地黃10克、菟絲子10克、肉蓯蓉10克。其偏於陰虛者可加入炙龜板15克、炙鱉甲15克、女貞子10克玄參10克等養陰之品；偏於陽虛者則可加入雀卵2枚、仙靈脾10克、鹿胎膏等血肉有情之品。若是由於子宮鬆軟或宮頸口鬆弛，導致藏闔失職者，則在補益腎氣的前提下，加入收縮固攝子宮之品，構成束宮湯。藥用人蔘10克、鹿角膠10克（燉烊沖服）、淮山藥10克、熟地10克、白芍10克、巴戟天10克、菟絲子10克、五味子6克、金櫻子10克、繭殼7枚等葯，並配合外用川烏白芨散栓劑塞於陰道，促進子宮及宮頸口的收縮。如子宮位置降低，子宮下垂者，可在補腎益氣的前提下，加入升舉子宮的藥物，組成舉宮湯，藥用黃芪15—30克、党參15克、白朮、陳皮各10克、菟絲子15克、金櫻子10克、升麻5克、柴胡6克等，同時亦可配合川烏白芨散栓劑陰道塞藥，收縮宮體，療效更佳。如子宮前後傾屈過度，而招致不孕，除去先天因素而外，多因炎症或粘連所致，夏師認為這種慢性的盆腔炎症，根深蒂固，常常虛實夾雜。他為了增強子宮局部的抗病能力，製成定宮湯，藥用當歸、白芍各10克，繭殼7枚，紫河車10克，懷山藥15克，乾地黃10克，川斷、菟絲子各10克，巴戟天8克，蛇床子10克，黃芪10克，人蔘10克等，併合紅藤敗醬散、四妙丸等治療盆腔炎症，常內服與外治灌腸相結合，結合子宮內膜周期演變的特點予以調治常能獲效。如因刮宮術後搔刮過度，損及子宮內膜基底層，而致內膜增生不良者，治在補腎養精的前提下，加入滋養子宮的血肉有情之品，製成養宮湯。藥用當歸、白芍各10克，茺蔚子15克，紫河車、淮山藥、乾地黃、菟絲子、肉蓯蓉各10克，龜板、鱉甲、茜草各15克，山楂10克，亦可合生化湯同服，緩緩調治，始能生效。2.2子宮藏泄功能失調子宮為奇恆之府，生理狀態下，平時期及妊育階段以藏精氣而不瀉，而在行經期或分娩時刻又以瀉而不藏為首任。子宮藏泄失常，病變又呈寒熱虛實之變。子宮虛證：又有陰陽之差。偏於陽虛者，關闔失司，則瀉多藏少。臨證常為有月經先期，量多、流產等，治以溫陽益氣、固澀子宮，選用束宮湯加減；偏於

虛者，血海蘊熱，子宮乾澀而致藏多瀉少，甚則有藏無瀉，治以補腎養精，佐以滋補子宮之品，選用養宮湯加減。若陰陽兩竭，表現為月經過早閉止，則必須大補陰陽氣血。前人有治從奇經論，夏師認為奇經中主要經脈皆始於子宮，可直接補養子宮遠較補益奇經收效甚速，臨床常選用八珍湯加入紫河車、杜仲、菟絲子、仙靈脂、阿膠、龜板膠、炙鱉甲等，補養子宮。子宮實證：夏師認為首先必須排除子宮佔位性病變，如腫瘤、息肉等，而後再細辨其血瘀、濕熱、痰濁。因於血瘀者，瘀阻胞宮，勢必礙及其藏瀉功能，治當祛瘀調沖為法，治療上輕者用五味調經散加減，或桃仁承氣湯，葯如丹參、赤芍、制香附、艾葉、益母草、五靈脂、桃仁、紅花等葯；重者則用逐瘀脫膜湯，藥用肉桂、五靈脂、三棱、莪術、當歸、赤芍、炒枳殼、益母草等葯。因於濕熱者，又有濕重熱重之別。濕重於熱者，濕邪稽留，與熱膠結，阻於子宮及胞脈胞絡；而熱重於濕者則熱灼下焦，損傷胞宮絡脈，治療用清宮除濕湯，藥用馬鞭草、鹿卸草、茜草、制蒼朮、薏苡仁、晚蠶砂、益母草等。因於痰濕者，脂膜壅塞，胞脈胞絡失暢，夏師常以啟宮丸治之。宮內熱證：熱駐血海，子宮失寧，甚則瀉而不藏，治療宜養陰清熱涼血，方用涼血清宮湯，藥用炙龜板、黃芪、椿根白皮、紫草、敗醬草等。宮內寒證：寒凝胞宮，胞脈胞絡收引凝滯，逐致痛經性不孕證，宜溫潤暖宮、祛寒活血，方用艾附暖宮丸加蛇床子、紫石英等。實寒證也可取《良方》溫經湯，虛寒證則可取《金匱》溫經湯。臨證對子宮性不孕症的治療，夏師的立足點在辨病與辨證相結合，凡子宮局部器官性病理改變存在時，當中西合參，手術加調治、每速能奏效。對於子宮功能性病變，則以補腎調周，調節心腎子宮生殖軸為之根本。3.輸卵管性不孕輸卵管對妊育有重要意義，其組織結構，生理生化等方面在性激素和神經系統的調控下，發生著周期性變化。當輸卵管的功能稍有紊亂和缺陷，就會影響孕育功能。而其中由於各種生殖道感染、子宮內膜異位症等導致的輸卵管梗阻更是女性最常見的不孕因素之一。夏師認為輸卵管梗阻性不孕雖與痰、瘀、濕、氣等病理因素有關，但其本還是在腎，並與肝、脾密切相關。腎元虧損，陰陽消長失調，內環境發生紊亂，或肝鬱氣結，氣滯則血行不暢，水失所部，均是產生痰、瘀、濕、氣這些病理因素的根本原因。腰為腎之府，少腹為肝經循行之處，故臨床上輸卵管阻塞性不孕症患者均有腰酸、少腹痛等表現。腎氣虧虛或肝氣鬱滯，易出現血瘀、痰濁、濕熱等阻遏，陰陽精血失於敷布，相搏結合而難以成孕。由此可見本病的病理特點為虛實夾雜，導致不孕的根本因素為臟腑功能失調、瘀、痰、濕濁等病理產物為患。臨證時，夏師根據中醫辨治原則，將輸卵管阻塞性不孕分為腎虛肝鬱型、腎虛夾瘀型、腎虛夾痰濕型、腎虛夾濕熱型4類證型。其中腎虛肝鬱型除多年不孕，輸卵管梗阻外，還可伴有情志抑鬱或焦慮，經前乳脹、少腹脹痛等症；腎虛夾瘀型則可伴有經來血塊較多或見痛經，少腹刺痛等症；腎虛夾痰濕者可伴見形體肥胖，或閉經，帶下量多，質地粘膩；腎虛夾濕熱者則伴見帶下量多，色白或黃、質粘，有異味等。臨證對於上述病證除採用相應辨治外，夏師所擅長之處，較集中地體現了以下的特色，創立了專治本病的通管散，其以山甲片10克、天仙藤15克為主活血通絡，佐蘇木9克、炒當歸、赤白芍各12克，雞血藤15克，化瘀通絡；路路通6克，絲瓜絡6克，重於通絡；川續斷12克，與活血葯相伍既能化瘀和絡，又具補腎之功，乾地龍10克，利濕化濁通絡。本方活血化瘀，通暢脈絡，促進濕瘀利化之力較強。夏師臨證還主張用本方藥液的1/3進行保留灌腸，其內外合治使通絡之功更為卓著。把握虛實夾雜為關鍵。本病臟腑功能不足其根本在腎，以致病理產物兼合為患。臨床上夏師以補腎通絡為本，再根據兼夾不同證型加減。其中補腎通絡的基本方由當歸、赤芍、淮山藥、桑寄生、川斷、牛膝、絲瓜絡、穿山甲片等組成。腎虛肝鬱者選加柴胡、金鈴子、廣鬱金等；腎虛夾瘀型選加鹿角片、丹參、蘇木、石打穿、三棱、莪術等；腎虛夾痰濕型加用陳膽星、制蒼朮、制香附等；腎虛夾濕熱型則加入紅藤、敗醬草、碧玉散、苡仁等。結合調周順應月經周期演變。輸卵管功能受內分泌激素的調控。若陰陽調和，梗阻能得以疏通。如經後期加入女貞子、杞子、乾地黃、白芍等以補腎養陰為主，經間期加入紅花、茺蔚子等葯，從活動氣血為主；經前期加入鹿角片、仙靈脾、補骨脂等葯以補腎助陽為主，行經期則從活血調經為主，加入澤蘭葉、益母草、茜草等。注重情志調攝。調暢情志夏師常分兩步：一為疏理氣機。肝主疏泄性喜條達，氣行則血行，氣滯則血滯，而造成瘀血。此外，氣可輸布津液，氣機不暢，則津液聚濕成痰，濕遏蘊熱則成為濕熱。因此在治療時，夏師首先加入一些疏肝理氣之品，如柴胡、川棟子、廣鬱金、香附、蘇羅子、路路通、炒枳殼等，氣機條達，而絡脈得通，遂道復暢，陽精陰血相搏而成孕。其次需調暢情志。《秘本種子金丹》中云：「產育由於氣血，氣血由於情懷，情懷不暢則沖任受傷，沖任受傷則胎孕不受。」可見情志能影響孕育，夏師在藥物治療的同時，尤注意情志的調攝。他認為精神因素不僅可直接影響排卵功能，還能導致輸卵管的阻塞。如臨床上常見造影時，因精神緊張引起輸卵管痙攣以致輸卵管未見顯影，一旦注射阿托品解痙葯後再造影，輸卵管即顯影，這就是情志因素累及輸卵管的一個例證。所以患者保持心情舒暢，對於受孕種子十分重要。配合外治。對於有條件的患者，夏師常應用復方當歸注射液通水治療，或將活血化瘀葯、蟲類葯濃煎作保留灌腸，均可提高疏通療效。邱某女 31歲公司職員。繼發不孕2年。1995年曾早期妊娠60天行人工流產術。近2年夫婦同居而未孕。月經初潮15 歲，平素月經經期7天，月經周期30天。末次月經1999年2月23日，經量中等，色紅，少量小血塊，小腹隱痛。26歲結婚，0—0—1—0未避孕。婦科檢查：外陰已婚式，陰道通暢，宮頸輕度糜爛，子宮中後位，常大，壓痛（—），雙側附件輕度壓痛。子宮輸卵管造影示「雙側輸卵管通而不暢」。男方精液檢查正常。1999年3月5日來我院求診。刻下：月經周期第13天，帶下量中等，呈蛋清樣，兩少腹時痛，腰酸，脈細弦，舌淡紅，苔白膩。證屬腎氣虛弱，濕熱內蘊胞脈胞絡，沖任失資。治從經間期論，以補腎促排卵，佐以通絡，方選補腎促排卵湯加減。藥用丹參、赤芍、白芍、淮山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、紫石英、五靈脂、山楂各10克，廣木香、紅花各6克，天仙藤15克。服上方7付後，患者帶下量中等，基礎體溫仍處低相，小腹作脹，神疲乏力，遂轉入調周法佐以通絡。擬經後期方，歸芍地黃湯加減。3月5日方去紫石英、五靈脂、紅花，加陳皮6克、炒白朮10克。3月16日複診時，基礎體溫上升4天，乳房脹痛，脘腹脹滿便溏，治從經前期論，法以健脾補腎，疏肝和胃。方選健固湯加減。服7付後3月23日來診，基礎體溫高相12天，雙側乳房微脹，右側少腹隱痛，腰酸，腹脹矢氣，大便欠實，夜寐多夢，考慮其有妊娠可能，故用養血補腎理氣法治之。7日後複診，基礎體溫高相24天，查尿HCG（+），小腹隱痛，乳房抽痛，右少腹時有抽痛，遂以養血補腎、和胃安胎法以收全功。4.免疫性不孕免疫性不孕，是指患者排卵及生殖道功能正常，無致病因素髮現，配偶精液常規檢查在正常範圍，但有抗生育免疫證據存在。在不育夫婦中免疫性不孕佔5～7%。迄今主要有抗精子、抗透明帶、抗宮頸粘液、抗宮內膜抗體及卵巢自身免疫所致免疫性不孕。對於本病的治療，現代醫學多採用隔絕療法以及腎上腺皮質激素免疫抑制療法。由於療效尚未確定且副作用較大，所以應用有局限性。正由於西醫藥治療免疫性不孕方法較少，所以目前採用中醫藥治療該病受到臨床上極大關注。文獻介紹祖國醫學對該病的研究起步較晚，直至近代才將其專門列出加以討論，而所制活血化瘀、行氣利水、清熱解毒、益腎健脾等方法，均取得了較好的療效。夏師認為在臨床上所診該類患者甚多，對於該病的發病機理，他認為主要是由於肝腎失調，陰陽氣血消長轉化異常，加上濕熱、瘀血、邪毒等誘因而致，其中又以腎虛肝旺為最常見最基本的原因。腎主藏精生髓，奠定生殖之基礎，與免疫功能密切相關，並可通過調節生長激素、皮質激素等來調節免疫機能。現代醫學研究表現，該病屬於肝腎陰虛火旺型佔大多數，伴炎症性的，多兼濕熱血瘀；伴功能性的，多兼鬱火及氣血不暢，以致沖任子宮不能相資，難以成孕。少數屬於陽虛痰濁者，又與稟賦體質因素有關。因而夏師云：免疫不孕主要與陰陽氣血失調及消長轉化節律有關，濕熱、瘀血、邪毒僅是誘因，誘發免疫因子，使體內的特異性因素，與抗體導致調節過程並有淋巴細胞的參與。腎虛具有不同程度的下丘腦—垂體—腎上腺—胸腺軸功能的低下。該軸是神經內分泌免疫網路的重要部分，其免疫細胞分泌的細胞因子可以影響生殖神經內分泌、卵巢功能、胚胎的著床和發育以及胎盤功能等。反之，生殖系統中的一些細胞成分及胚胎本身也可調節免疫細胞合成和分泌細胞因子。上述諸環節均與腎相關聯，所以腎虛為免疫不孕發病之本。而在免疫性不孕中，我們發現伴有生殖道慢性炎症的患者佔了較大比例，辨證多見腎虛肝鬱或腎虛肝旺的癥狀，故可以推論這種易發生局部免疫反應的敏感體質大多屬於腎虛肝經病變者，所以肝經病損如肝旺、肝經濕熱下注等與免疫不孕也有著密切的關係。對於免疫性不孕的治療，夏師又有以下的幾個特點:4.1突出主證型的治療，照顧次證、兼證，體現傳統辨治特點。臨床多可分為兩個證型: （1）陰虛火旺證，主要表現為月經先期或周期正常，量偏少或多，色紅有小血塊，頭暈耳鳴、心悸失眠、腰腿酸軟、煩躁內熱、口乾、舌質紅、苔黃膩，脈細弦數。治療上雖以補養肝腎為主，但必須與降火或情心肝之火相結合，夏師在歸芍地黃湯的基礎上加以苧麻根，丹皮各10克，鉤藤15克，合歡皮10克，青龍齒20克等葯，製成滋陰抑抗湯而應用。若兼有濕熱者，加入敗醬草、苡仁各15克、碧玉散10克，炒黃柏 6克等；若兼心肝鬱火者，加入荊芥、合歡皮、廣鬱金、黑山梔等；兼脾胃薄弱，伴有大便溏泄，腹脹矢氣等，加入炒白朮、砂仁、煨木香，炒六曲等。對於抗精子抗體弱陽性者(AsAb1：100～200)排卵期可以不需配用避孕套。此外，夏師認為陰虛證可用酸甘化陰，藥用山萸肉、赤白芍、當歸、甘草，使抗精轉陰而達種玉之目的。（2）陽虛瘀濁證，表現為月經後期或基本正常，量、色、質一般，但有腰腿酸軟、小腹冷感，大便易溏、神疲乏力、小便清長或頻數，基礎體溫高溫相偏低或欠穩定，舌質淡紅，苔白。治療上從溫土毓麟湯或健固湯的基礎上進退，把化痰濁調氣血結合起來，治以補腎健脾，溫陽化瘀之法，製成助陽抑亢湯，藥用丹參、赤白芍、黃芪、川斷、鹿角片、五靈脂、仙靈脾、淮山藥等。若兼濕熱，可加入敗醬草、苡仁、萆蘚、碧玉散等；兼脾胃虛弱者，伴有脘腹痞脹，大便溏泄等，加入炒白朮、砂仁、炮姜等。也可參考以「氣中補陽」為法，選擇黃芪，鹿角片為宜。4.2結合分期調周法治療夏師認為該病治療以3個月為一個療程較宜。依據月經周期中陰長陽長及其轉化的規律，在辨治的基礎上，提高陰陽消長轉化水平，使之在高水平上行其消長轉化，從而增強免疫機能的調節能力。此即所謂「正氣存內，邪不可干」。其中經後期為陰長階段，滋陰養血是重要方面，滋陰抑抗湯多需在此時服用。排卵期，滋陰葯加入助陽葯中，尚須加入行氣調血之品，促進受孕。經前期，基礎體溫上升，陽長開始，逐漸至重，是運用助陽抑抗湯的重要時期。夏師將調周原則，陰陽消長的觀念與免疫不孕的調治有機地結合起來，並創立了專病治方。除此之外，夏師還強調調復陰陽，結合利濕、清化或著重清化、清利，均需從血分為基點，才能達到病所。對於抗子宮內膜抗體陽性者，在調復陰陽的方葯上著重清熱化瘀藥物的選擇應用，具有針對性，以達內膜；而對於抗弓形體抗體陽性者，在調復陰陽的方葯，著重清利濕熱，同時，避免接觸貓、犬等家畜動物，以避免直接的感染源。王某29歲中學教師。繼發性不孕2年。患者兩年前曾行人工流產一次，術後至今未孕。月經初潮15歲，平素月經經期5天，周期25天，末次月經1999年9月10日，量中等，色紅，無血塊，無痛經史。26歲結婚，0—0—1—0。男方全面檢查未發現異常，女方檢查示：AsAb 1:200，EmAb1:200。1999年10月8日來我院求診。刻診：月經周期第19天，基礎體溫上升4天，乳房脹痛，口乾欲飲，腰酸，二便尚調。脈細弦，舌紅苔膩。辨證屬腎虛偏陰，肝鬱氣滯，間夾瘀濁。治按經前期補腎調肝，助陽抑抗，方選助陽抑抗湯加減，藥用丹參、赤勺、白芍、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、川斷、紫石英、菟絲子、五靈脂各10克，青陳皮各6克，炒柴胡5克等。服上藥後，患者乳房脹痛好轉，腹脹較顯，遂進入調周法治療，配合疏肝健脾抑抗。經期給予活血理氣調經法，方選越鞠丸合五味調經散加減；經後期治以養血補腎、理氣健脾，滋陰抑抗，方選參苓白朮散合滋陰抑抗湯加減；經間期以補腎排卵法配以抑抗治療，方選補腎促排卵湯加入佩蘭10克、苧麻根15克；經前期治以健脾補腎，疏肝和胃，方選健固湯合越鞠二陳湯加減。經過一個完整周期調治後，患者諸證好轉。2000年1月6日複診，基礎體溫高相28天，尿HCG（+），遂以養血補腎、理氣和胃安胎以收全功。

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發表於 2010-5-29 09:21 | 只看該作者

中醫婦科名醫夏桂成教授學術思想五．婦科辨證思路及周邊問題（一）獨創的月經病複雜證候的辨證論治，及微觀深層辨證與宏觀推導分析複雜證候辨證，又稱為矛盾辨證，是指病情複雜，證候矛盾，證型兼夾較多。歸納起來有三種情況，夏師稱其為三大矛盾分析，在婦科辨證上佔有非常重要的地位。微觀深層辨證，夏師倡導的微觀辨證是指結合現代科學，特別是現代婦科學的各種檢查，發掘內在的，或隱蔽在內的、腹腔中的、血液內的以及局部病灶的有關資料，進行深層次的辨治，以彌補傳統辨治的不足，防止誤診、漏診，深化辨證。本法雖與中西醫辨病與辨證相結合有一致之處，但作為深層辨證要求，不僅要將微觀的資料作為辨病的要求，而且要將這種資料納入中醫辨析的範圍內，使中醫的辨證有客觀性，有實質性，更為細緻。宏觀推導，就是從大整體結合患者原來月經、生殖的數律變化，進行推算的一種方法，也屬於宏觀辨證的一種形式。要做到宏觀推導，必須掌握患者的體質及數律，結合天時、地理、人際間的影響，運用後天八卦，按每個人的奇數律進行推算疾病發作及預防的最佳時間，所以宏觀推導的最大意義就在於論治未病。防重於治，是中醫婦科治病的最大特點。首先從天時的氣候、季節來看，年相季節，一般陰虛陽旺，或肝旺濕熱所致崩漏或閉經等月經病，易在夏季，或初秋，或晚春發病。按具體人的3數、或5數、或7數律進行冬至後時間的推算，以便進行防治，前人亦曾有「冬不藏精，春必病溫」，亦即此意。陽虛脾弱，或痰濕之體的崩漏或閉經等月經病，極易在晚秋、冬令發病，有的亦可在初春發病。要求在夏至後，按「3、5、7」的內源性節律進行防治。立秋、立冬、立春、立夏，及冬至、夏至均是防治的重點。從月相來看，月圓時值月經來潮，一般可見月經偏多，精神憂鬱，消極沉悶，或則煩燥不寧，神不守舍等病證。而防治的重點，應在月末，仍按「3、5、7」數律進行調治。從日相來看，黎明至日晡，是陽長的時期，陽虛月經失調者，易產生癥狀，防治應在發病前或夜半後的數小時後內。午後入晚是陰長的時期，陰虛月經失調者，易產生明顯的癥狀，防治應在日晡後數小時之內。從地理因素來看，南方濕熱地帶陰虛火旺，濕熱偏盛之體，易發生出血性及炎症疾病，治療必須考慮清利；北方寒冷地區，脾腎陽虛，痰濕偏重之人，易發生月經後期、閉經等月經病，治療亦當考慮溫調。人際之間，相互間的生物鐘節律，如月經周期節律亦有一定影響，與月經先期，性情急躁者久處，會影響到月經、情緒的相同變化；與精神憂鬱，沉默寡言，月經後期者久處，也可能出現相似的病證。夏師曾經發現某一工廠一個小組三位相近年齡的婦女，前後半年均患上更年期綜合征，而且癥狀基本相同，可見人際之間相互影響的作用. 此外，每個人「3」或「5」或「7」數的內源性節律，亦反應在月經周期中，月經失調，大多與周期節律中的數律有關。推導的方法，如3數律，一般可按3的倍數進行推算，6、9、12，或30、60天，3個月、6個月，或9個月，來確定最佳期，在治療恢復後，亦要按此倍數來鞏固療效。5數律、7數律以此類推。當然在推導時，還要掌握微觀所得的內分泌激素、微量元素等的資料，並按上述數律進行觀察，才能找出關鍵時刻，不僅對防治疾病有重要意義，而且對提高健康水平也很有價值。（二）對胎教、胎禁的研究 1．探討胎教逐月養胎與胎教逐月養胎，是指十二正經逐月一經養胎，其指導思想，是基於藏腑經絡學說結合陰陽五行相生理論及自然界生物發展的時相規律而制定的。見下表。表十二正經逐月一經養胎規律春夏長夏秋冬木（陰陽）火（陰陽）土（陰陽）金（陰陽）水（陰陽）足厥陰足少陽手厥陰手少陽足太陰足陽明手太陰手陽明足少陰足太陽肝經膽經心包經三焦經脾經胃經肺經大腸經腎經膀胱經孕1月孕2月孕3月孕4月孕5月孕6月孕7月孕8月孕9月孕10月春、夏、長夏、秋、冬，是時相(象)更替規律，木、火、土、金、水，是五行相生規律，用來推演生物變化的內在規律，逐月養胎學說的創造者，把藏腑經絡按陰陽屬性納入到時相五行的生物演變規律中，孕3月，應以心火經脈養胎，但心為五藏六腑之大主，不能獨主於時，故以手厥陰心包經代之，十二正經除掉手少陰心經及其所屬並與之相配的手太陽小腸經，正巧十經養十月。前人胎教雖然每經每月都有所提示，但重點在孕3月，根據記載此期內容較多，所以然者，就是因為孕3月是以手少陰心經及以此代替的心包經養胎有關。據西醫學有關記載，妊娠3月，胎兒腦細胞發育迅速，至本月底，胎兒身長達7—9厘米，頸部為胎兒全長的1/3，對於母體傳來的影響，比較敏感，因此，利用此期著重胎教，給予良好的刺激，有利於腦細胞分裂繁殖中素質培養的影響，為今天研究優生優育提供了寶貴資料。胎教的內容聲音包括音樂在內的影響聲音的影響對胎兒人格個性的形成有重要關係.妊娠3—5月時，應給孕婦多聽些悅耳動聽、流暢輕柔的聲音，嬰兒的性格可能溫順恬靜。反之，使胎兒常聽到狂言亂語，或無休止的躁音，孩子的性格可能急躁，多動，忤逆，用多普勒測定儀測時發現，不同的音響，使胎兒的心跳次數有改變，這一現象說明聲音可以傳入胎兒的耳朵，通過神經反射，引起心跳加快，剛出生的嬰兒在哭鬧不安時，把他(她)的耳朵貼在母親胸前心臟部位，胎兒就會安靜下來，有人認為：這是由於嬰兒聽到了在胎里聽慣了的聲音，根據這一現象，把母親的心音錄下來，放給嬰幼兒聽，使其入睡。由此而製成的胎教磁帶，受到孕婦的關心，在有條件的保胎病房裡，放胎教磁帶已初步形成常規。光線色彩的影響前人對此論述甚少，但亦有所記載，如《諸病源候論》「妊娠候」中提到「妊娠三月。名始胎……數視白壁美玉，看孔雀」。美好的色彩光線，通過母體對胎兒有所影響。近代醫學家們對孕婦進行子宮內窺鏡檢查發現，胎兒眼睛能多少隨著送入的光線活動，觸動胎兒的足底，足趾即活動。同時膝髖關節屈曲，觸動胎兒手心，手指會緊握。精神心理的影響這是古人所一再強調的胎教主要內容，因而記述較多較詳，如《烈女傳》中所載：「太任(周文王之母)有娠，目不視惡色，耳不聽淫聲，口不出穢言」。《諸病源候論·妊娠候》中說得很具體：「妊娠三月，當此之時，形象始化未有定儀。見物而變，欲令見貴盛公王，好人端正莊嚴……欲令子賢良盛德，則端心正坐，清虛和一，坐無邪席，立無偏倚，行無邪徑，目無邪視，耳無邪聽，口無邪言，心無邪念，無妄喜怒，無得思慮，食無到臠，無邪卧，無橫足……是謂外象而變者也」。中心思想是要求孕婦心理穩定，精神舒暢端正，言行規範，頗似道佛家的無色無欲清靜安一，以此保持胎兒的正常健康。周鳳梧、李廣文主編的《實用中醫婦科學》在「胎教」中為了證實母體的精神思想活動對胎兒影響時，引比利時醫生給100個孕婦進行的試驗很有意義。他將100個孕婦每人頭部分別通上12個電極，連在一個電子設備上觀察到在孕婦開始做夢時，8個月的胎兒與母親有共同特點，身體一動不動，眼珠迅速轉動，可見母親的心腦活動對胎兒確有影響，值得重視和進一步研究。 2．重視胎禁胎禁，主要指妊娠期的葯禁和食忌兩個方面，由於此與優生優育有關，故應得到當前婦產科醫藥人員的重視。根據文獻記載，前人對胎禁頗多論述。早在唐宋以前的《神農本草經》書中已證明墮胎藥者有六種，即上品之牛膝，中品之水銀、瞿麥，下品之石蠶、地膽、鼯鼠。唐代孫思邈在其著作《千金要·翼方》中強調孕期保護，提出孕婦選葯選食應避其毒。宋代陳自明著《婦人大全良方》在「候胎門」中專列食忌、葯忌，列出15種所忌食物，同時編撰60餘種藥物禁忌歌。金元時代的李東垣有《珍珠囊指掌補遺藥性賦》，載有妊娠服藥禁忌歌，至今仍為人們所詠誦。明代偉大的醫藥家李時珍所撰《本草綱目》妊娠禁忌葯已達80多種，張景岳在其《婦人規》中指出：「妊娠，胎氣傷胎者，凡跌仆、怒氣、虛弱、勞倦、葯食、誤犯、房事不慎，皆能致之。」清代醫家陳修圓尤其重視懷孕早期用藥，在《婦科要旨》中指出：「妊娠六十日……其形不過是一團結聚之血，豈容葯稍誤，若誤下而加吐下，則禍不旋踵矣。」吳謙在《醫宗金鑒·婦科心法》中提出：胎前三禁，汗、下、利小便，此暗示葯禁之所在。 2.1 妊娠葯禁現代醫學研究，很多藥物均能通過胎盤進入胎兒血液循環，直接影響胎兒，或某些藥物通過改變母體的生理狀況，從而影響子宮的環境，造成胎兒發育生長障礙，最終致畸致流(包括早產)，影響優生優育。妊娠期忌用方葯。妊娠早期服藥不當，最易致畸致流。當前公認有明確致畸的藥物並不多，有些雖有記載，仍然值得商討和進一步研究，但為了防範於早，故簡介如下。中藥方面：諸凡峻下滑利，逐瘀破血，耗氣散氣以及有毒之品，均應禁用或慎用。 (1)逐瘀破血方葯。如王氏之逐瘀湯及消破瘕的方葯，如桃仁、紅花、蘇木、穿山甲、王不留行、劉寄奴、三棱、莪術、水蛭、虻蟲、蟅蟲、乾漆等，妊娠期均應禁用，但如病證需要，猶須謹慎使用。 (2)攻下方葯。如三承氣湯、更衣丸、當歸龍薈丸等，具體藥物有大黃、芒硝、蕃瀉葉、蘆薈等，均應禁用或慎用。 (3)峻下逐水方葯。如十棗湯、大黃甘遂湯等，具體方葯有甘遂、大戟、芫花、商陸、巴豆、牽牛等，禁用之。 (4)利水通竅方葯。如八珍散、牛膝散等，具體藥物有木通、通草、瞿麥、滑石、皂角、麝香等,禁用或慎用之。 (5)大辛大熱溫陽驅寒的方葯。如烏頭煎、四逆湯等，藥物有烏頭、附子、天雄等，一般均應禁用。(6)有毒性的方葯。如抵當湯、大黃蟅蟲丸等，藥物有蟅蟲、斑蝥、野葛、水銀、蜈蚣、雌黃、雄黃、硫黃、硇砂、蟾酥、砒石等。其他如外用藥，大多具有不同程度的毒性，外用可通過皮膚吸收進入血液循環，對於胎兒不利，《外科全生集》曰：「妊娠患瘡瘍，雖膏藥不宜擅貼，恐內有毒藥能墮胎也。」西藥方面： (1)甾體激素。①雌激素，主要是乙烯雌酚等非類固醇合成的雌激素，可影響女性後代陰道腺病和透明細胞腺癌，生殖道和泌尿道畸形。對男性子代會發生附睾囊腫，睾丸萎縮。②孕激素，可影響女胎男性化，與雌激素同用，易致先心。③雄激素，可引起女性假兩性畸形。 (2)細胞毒性藥物。孕早期應用抗代謝葯治療惡性腫瘤，可造成流產，致畸，胎兒發育障礙或死亡，致畸率約50%。主要藥物是氨基喋呤和氨甲喋呤，其次如6—硫基嘌呤，苯丁酸氮芥和環磷醯胺等也有致畸作用，學者一致認為孕早期聯合化療是禁忌的。 (3)鎮定葯。反應停的致畸為眾所周知。 (4)其他。苯妥英鈉能引起顏面、心臟畸形和生長缺陷；丙戊酸納可致脊柱裂；雙香豆素、安定、安寧、可待因有發生出生缺陷報道。麻疹，風疹疫苗也可能造成胎兒發生該類病毒感染。因病用藥需慎者。前人雖有「有故無殞，亦無殞也」之說。但在具體用方葯時仍應有所慎有所選。如惡阻伴腰酸明顯者，有人曾因使用旋覆代赭湯，惡阻愈而見胎漏，終致流產，可謂慎之。其他如理氣方葯，通泄方葯，利濕方葯等，雖因病情需要仍要選擇損胎致畸致流最小的方葯。中藥方面：如半夏、南星、薏苡仁、蟬蛻、代赭石、蟹爪甲、地膽等，也應慎用，當然治療必須時尤當用之。西藥如利尿葯中雙氫克尿塞，氨苯喋啶、利尿酸、速尿等。長期應用，可致血容量減少，有礙胎兒生長發育，宮縮乏力，產程延長，羊水污染率增高，並可引起電解質紊亂，低鈉、低鉀、高尿酸血症，故有學者不主張孕期應用。解熱鎮痛葯中的阿斯匹林、消炎痛、水楊酸鹽製劑等，持續或較大劑量用藥會延長孕期和產程，也可發生貧血，產前或產後出血，對胎兒可發生宮內生長遲緩，增加圍產兒死亡率。抗菌素類葯治療炎性病證，如鏈黴素、氯黴素、四環素類葯，一般均通過胎盤，均有所忌。此外，可引起胎兒第8對腦神經損害的，如慶大黴素、卡那黴素、新黴素等氨基糖甙類抗生素，孕期均應慎重，或避免使用，必要時間斷服藥為宜。其他如降壓藥中的冬眠藥物、利血平，鎮靜葯中的苯巴比妥、異戊巴比妥，抗瘧葯中的乙氨嘧啶、奎寧均有所忌。用時慎之又慎。 2.2 妊娠食忌在妊娠早期，常有噁心泛吐，食欲不振，偏嗜擇食等現象，因此對動物脂肪、甜膩食品、辛辣刺激之物，均有所忌。妊娠中期，亦不宜過食公雞、羊肉、狗肉等辛溫發物。妊娠末期，常伴有血壓偏高、浮腫、小便偏少等情況，應少食含鹽多的菜肴和食物，因為過多的食鹽會增加水分在體內的瀦留，引起水腫，增加心臟和腎臟的負擔，同時辛辣刺激致熱的食物，如羊肉、狗肉、椒、姜等食品亦有所忌。有人發現較長期服用棉子油，可導致體內血鉀的減少，出現全身乏力，不利於胎兒的發育。味精常用多用，可使染色體斷裂，應有所禁。妊娠期間，禁止吸煙喝酒。煙酒對母體的心肺不利，對胎兒發育亦不利，甚則致畸，特別是妊娠早、晚期，更為不利。妊娠期間，反對偏嗜擇食，如妊娠早期出現孕期反應者，短期即可消失，偏嗜擇食也會隨著消除，妊娠中、晚期要經常要更換食品，需廣泛的、多樣化的食物，以滿足胎兒在發育中營養多樣化的要求。關於《婦人大全良方》「候胎門」所提出的15種食忌，主要指雞、羊、犬、兔、鱉、鴨、螃蟹、雀肉、豆腐、蝦蟆、蟮魚、驢、騾、馬肉等。大有值得商榷之地，有的不僅不忌，相反食之有益。但如母體對此不合者，亦應忌之。 2.3 幾點忠告藥物對早孕期胎兒的影響尤著。胎兒在發育不同時期對藥物敏感性也各異。受精第3～9周，相當於始胚始膏時期，是胎兒器官高度分化時期，也是致畸高度易感期，又是藥物引起畸形的最危險時期。畸形的類別與胎兒接觸藥物時器官的發育階段有明顯關係，如神經組織於1～26天，心臟於20～40天，肢體於24～46天易受藥物影響等。總的說，一些先天缺陷是在妊娠早期且往往是在第1個月妊娠，即在本人知道自己懷孕以前發生的。有許多器官可同時發育，因此有害物質可導致多個器官的畸形。用一種藥物，由於胎齡的關係，可同時發生多種畸形，而多種藥物在特點時間內應用也可能發生同一種畸形。不同的孕婦使用同樣的藥物而胎兒的結局可完全不同，即為個體差異。藥物對孕晚期胎兒及新生兒影響亦不容忽視。孕9月至足月胎兒生長發育迅速，對有害藥物的敏感性逐漸降低，但對少數器官仍可能發生形態上的異常，主要可造成發育遲緩及生理機能的缺陷，如胎兒宮內生長遲緩，中樞神經系統抑制，核黃疸及出血傾向等。孕晚期容易出現各種妊娠合併症，在積極處理過程中，必然涉及用藥問題，既注意到「有故無殞」、「有病則病當之」的方面，又要注意到某些胎禁藥物的不利方面，盡量篩選恰當的藥物用之，是有助於改善孕婦的治療，並防止或減少新生兒出生前後所受藥物可逆的不良影響至最低限度。食物所涉及的有關問題。由於糧食作物和蔬菜等生長期間蟲害頗多，應用農藥除蟲較為普遍，且劇毒農藥反覆使用，可殘留於糧食和蔬菜中，長期食此，亦將有致畸致流的禍害，不利於胎兒的正常發育。因此建議檢測糧食中的含毒量，或者加以浸泡洗滌和中解方法以減少毒性。同時尚需注意家禽家畜及綠色植物應用生長激素過多，不僅缺乏鮮潔感，而激素含量較高，並不利於胎兒的正常健康的發育，特別在孕早期更應有所注意。（三）婦產科疾病的心理調治研究醫學心理學，進行心理調治，早在《內經》一書中，已有比較完整系統的記述，如《靈樞 ·師傳篇》說：「人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎。」從人的生死，進行正面疏導，這是心理調治的主要方法。《素問·陰陽別論》中說：「二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月。」開始對女性心理憂鬱致病的描述。《婦人規》認為「血氣由於情懷」，情懷不暢，多愁善郁，血氣自然不調。這就是前人對婦女心理特點及其致病的論述。今天，隨著醫學心理學的興起，認識和檢測心理因素致病的內容日益豐富，發現婦女疾病，特別是更年期綜合征、經前期緊張症、性功能障礙、計劃生育併發症、不孕症、習慣性流產等與此有關。因此，忽視或降低這方面的調治，實際上忽略了病人體內的能動性、積極性。夏師臨證之時，潛心於此研究，頗多體會，此處介紹夏師的幾種心理治法。疏導法此法是婦科心理療法的主要形式。諸凡精神不暢、心神抑鬱、神魂不安等有關疾病，均需採用本法。疏導法是指既要講述生理病理常識及其特點，又要求醫護人員有耐心細緻、熱情和靄、關心和高度負責的精神。患者的心情多種多樣，千差萬別，千變萬化，作為婦科醫師，必須耐心地了解病人的各種心情，有的放矢地做好病人的思想工作。趙晴初《存存齋醫話稿續集》云：「草木不能治有情之病……須憑三寸不爛之舌以治之。」身心兼治，才能收到良好的療效。情勝式人不是一般的生命體，人已經遠遠超出了動物界，能夠改造自然，具有高度發達的心理系統，並在其統一指揮下精密協調。人是一切社會關係的總和，人與人、人與社會、人與自然之間的關係處在不斷運動、變化、發展之中，人的心理上必然產生複雜心情，中醫理論概之為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情。七情不僅是引起疾病的主要因素，而且還是治療和防止某些疾病的有效方法。以情勝情，利用一種情志去克服和糾正另一種偏勝的情志，這就情勝式，或稱情志調節法。《素問·陰陽應象大論》說：「怒傷肝，悲勝怒」；「喜傷心，恐勝喜」；「思傷心，怒勝思」；「憂傷肺，喜勝憂」；「恐傷腎，思勝恐」。《醫方考》說得好：「情志過極，非葯可愈，須以情勝」。《內經》言，百代宗之，是無形之葯也。張子和對《內經》提出的以情勝情、以情制情的心理療法，富有獨到見解，他闡述：「悲可以治怒，以愴惻苦楚之言感之；喜可以治悲，以謔浪戲狎之言娛之；恐可以治喜，以恐懼死亡之言布之；怒可以治思，以污辱欺罔之事觸之；思可以治恐，以慮彼志此之言奪之。凡此五者，必詭詐譎怪，無所不至，然後可以動人耳目，易人聽視。」例如有的婦女結婚數年不孕，心懷抑鬱，悲傷不已；領養子女後，有了寄託，心中高興，遂很快受孕，這也是一種喜勝憂的調節方法。轉移式轉移式的心理治療，就是把患者的注意力從疾病上轉移到其它方面去，以便減輕病情或使疾病轉向痊癒。有些人患病後，將注意力集中在疾病上，怕病情變重，怕不能治癒，怕因病影響工作、勞動、學習、生活、家庭，整天圍繞疾病胡思亂想，陷入了苦悶、煩惱、憂愁之中，甚則日不安、夜不寢，從而使病情更重。對於這種病人，用語言或其他方法轉移其注意力，可收不藥而癒之效。如婦科之痛經、產後腹痛，在病痛的其他部位製造刺激，以轉移患者的痛覺，如耳針、腕踝針即有此意，當然，針灸通過經絡本身就有止痛作用。此外，利用音樂造成無痛分娩，用景色或其他形式達到止痛目的，都是此意。經前期緊張症，可在經前沉醉於事業和工作，以事業的進步、工作的成就導致喜悅的心情，消除經前期的痛苦和煩惱，使緊張症不治自愈。諸如到親朋好友家傾訴苦衷，或參加文娛體育活動，外出旅遊，欣賞名山大川的美麗風光，投親訪友，寬暢情懷，對經前緊張症、更年期綜合征不無裨益。靜養式靜養式，即靜志安神之法。祖國醫學歷來十分重視靜養在防治疾病中的積極作用，如陶弘景所提倡十二少，戒除十二多即是。我們汲取其靜法，治療婦科疾患中表現為失眠、煩躁，情感異常激動者，使病人在安謐寧靜的環境中安定心神，清心靜養，無憂無思無慮，鎮靜催眠，精神相依，精神合一。氣功療法中的靜松功、靜養功，亦屬靜養式心理療法。發泄式發泄式是能量發泄法。不良情緒如經常出現，就應通過適當途徑排泄或發泄，而不鬱結於內，悶在心裡。哭是一種常用方法，但這種發泄要注意場合，注意影響。對一些經前期緊張症病人，我們常於經前期將臨之時，即通知其家庭、單位，以減少不必要的矛盾，還鼓勵患者在此期間從事勞動大的體力勞動，或作劇烈運動，達到滿頭遍身大汗，氣喘噓噓，精疲力竭，其盛怒亦被隨之釋放。這種醫、患、家庭、單位一條龍的治法，使這些患者帶來了精神上的舒暢，頭痛、煩躁、乳脹、胸悶等得以減輕。喜悅法人在高興、愉快、喜悅時，無論做什麼事，都覺稱心如意。而憂鬱悲哀時，總覺心灰意冷，悲觀失望，甚則有厭世之感。因此，人的心情與疾病的發生、發展、變化關係密切。俗話說：「笑長壽，哭多病。」情志開朗，心情舒暢，情思如意，則少生病，病則易愈。在婦科，經前期緊張症、更年期綜合征、臟躁等，即需此法調之，如聽相聲，看喜劇，讀歡愉的故事、笑話。古醫案中所載以荒唐、滑稽的診斷治癒鬱症的案例很多。如「浦江某秀才，聰明能幹。新婚不久，愛妻暴病身亡，悲傷過度，憂鬱成疾，……朱震亨問清病因，切過脈象，摸其腹部，「曰：『君茶飯不思，納食較差，乃有喜之候。』秀才聽後失聲大笑。後回故里逢人便說，義烏神醫朱丹溪診余有喜，整日大笑。半月左右，病竟全愈。」心情不暢，情志抑鬱，服藥再多收效亦甚微。以疑釋疑病者多疑，患病以後，產生各種懷疑，小病疑大、輕病疑重、久病疑死；甚至有的人本無病變，或道聽途說、或受外界刺激、或偶爾內傷刺激，便疑神見鬼，懷疑自己也染上疾病，越疑越重。以疑釋疑就是根據病人存在的疑慮思想，通過一定方式，解除其不必要的懷疑，去掉包袱，恢復健康。《類經》載：「王中陽治一婦，疑其夫有外好，因病失心狂惑，雖投藥稍愈，終不脫然，乃陽令人佯言某婦暴死，殊為可憐。患者忻然，由是遂愈。癌擴散，剖腹後摘除一小塊，告訴患者已徹底切除，也是以疑安慰病人，寬暢其胸懷。倡導心理療法，並非摒棄藥物。《婦人良方》指出：「改易心志，用藥扶持」，即是用心理治療法「先醫其心」，然後使用適當的藥物調整其心理變異，獲取更佳療效。

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發表於 2010-5-29 09:21 | 只看該作者

夏桂成，現任南京中醫藥大學婦科教授，江蘇省中醫院婦科主任醫師，江蘇省中醫婦科學分會名譽主任。享受國家津貼，全國帶徒老師之一。近10餘年來，發表學術論文百餘篇，其中有5篇獲省市優秀論文獎。主編著作有：《中醫臨床婦科學》、《實用婦科方劑學》，均系人民衛生出版社出版，《簡明中醫婦科學》(外文版)，江蘇科技出版社出版，《簡明中醫婦科手冊》，山西科技出版社出版。夏桂成治療經前期漏紅凡在經前期出現陰道漏紅，並隨月經周期發作者，稱為經前期漏紅，或稱經前期出血，現代婦科學稱為黃體期出血。本病亦為臨床所常見。其特徵為每屆經前期陰道漏紅，出血量少，點滴不凈，少則3天，多則半月，與經間期出血相連接，與經期延長相混淆。夏教授在長期臨床觀察中，發現本病不同於經期延長、經漏、赤帶及經間期出血等病證，具有一定的特點，且有些病情複雜和頑固，常反覆發作，故應專題討論。1 傳統辨治按傳統的辨治方法，依據一般出血病的常規，從虛、熱、瘀論治。虛者指氣虛不能攝血；熱者指血熱迫血妄行；瘀者指血瘀血室，致血不得歸經。經前期漏紅亦不例外，亦應從虛、熱、瘀論治。虛應為陽氣之不足，乃脾腎之虧虛，以致子宮失於固藏，故見出血量少，色偏淡，無血塊，伴有腰楚，腹脹，大便易溏，納食不佳，神疲乏力，舌質淡紅，脈細弱。治當健脾補腎，益氣攝血，方選歸脾湯加續斷、菟絲子、紫石英等，必要時可加阿膠、鹿角膠等；熱應為陰虛鬱火證，故見經前期漏紅，量稍多，色紅，質粘膩，伴有胸悶煩躁，乳房脹痛，頭昏頭痛，口乾舌燥，夜寐甚差，大便偏干，小便黃少，舌紅絳、苔黃膩，脈弦數。治當滋陰養血，涼血清熱，方選保陰煎加女貞子、旱蓮草、桑寄生；瘀應為腎虛血瘀，故見漏紅量少，色紫黯，質粘膩，有小血塊，或有小腹或少腹脹痛，胸悶煩躁，大便偏黑，舌紫暗，脈細弦。治當補腎助陽，化瘀止血。方選加味失笑散加續斷、紫石英等。2 辨治特色臨床辨治特色，其一是調周法治療，其二是辨病施治。 2.1 調周治法即周期中4期均治。經後期屬於周期中的奠基階段，治以滋陰養血，佐以健脾助陽，方用歸芍地黃湯合異功散。藥用炒當歸、白芍、山藥、山茱萸、熟地黃、牡丹皮、茯苓、太子參、白朮、陳皮、續斷、菟絲子、炙甘草等。隨著經後期的後移，還要逐漸加入杜仲、肉蓯蓉、鎖陽等，以陽中求陰，促進陰長。經間排卵期，是重陰轉陽的轉化期，亦是本病治療的重要時期，補腎調氣血以促轉化，方用自擬經驗方補腎促排卵湯。藥用炒當歸、赤芍、白芍、山藥、山茱萸、熟地黃、炒牡丹皮、茯苓、續斷、菟絲子、鹿角、五靈脂等。經前期漏紅，脾腎虧虛者多，故常加党參、黃芪等；如有明顯的陰虛血熱現象者，經前在原方基礎上去鹿角、當歸，加女貞子、旱蓮草、紫河車等，有利於經前期控制出血。經前期是陽長的時期，也是漏紅髮作的時期，有相當部分患者，表現出心肝火旺的血熱證候，因此，在經前期以補腎助陽的同時，必須佐以清熱止血之法，方選健固湯，或毓麟珠，合丹梔逍遙散加減。藥用党參、白朮、山藥、牡丹皮、茯苓、續斷、菟絲子、鹿角霜或鹿角膠、鉤藤、梔子、炒荊芥、大薊、小薊等。但是病發時期，要在辨證的前提下，結合調周法。血瘀證者，可在加味失笑散合毓麟珠方上進退，因為補腎助陽有利於活血化瘀，或者限制血瘀的發展。血熱證者，可在保陰煎的方葯中加續斷、紫石英、制香附等，不僅照顧到經前期的特點，而且亦有利於經期經血排泄之順暢。脾腎氣虛證者，仍當以健固湯加減，或偏於脾虛者，可以溫土毓麟湯治之。行經期是重陽轉陰的轉化時期，排泄經血有利於陽轉陰，故經血的順利排泄，標示轉化順利，故需用五味調經散(湯)加味。藥用丹參、赤芍、五靈脂、山楂、益母草，再加入艾葉、制香附、茯苓、續斷、牡丹皮等。如陰虛血熱，表現月經過多者，上方去艾葉、丹參，加入大薊、小薊、生地黃等。如氣虛脾弱，亦見月經過多者，上方去丹參、赤芍，加入炒白朮、党參(重用)、砂仁等。總之，調周法亦要針對各種證型進行辨證加減，但前提在於調整周期中陰陽消長轉化的整體，以保障月經周期演變的正常進行，自無經前期漏紅之疾也。