乙肝病毒的自然史

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus ）模型

患者從電視媒體和無良醫生那裡不斷被強化暗示著「乙肝、肝硬化、肝癌」的三部曲，似乎乙肝不治療就一定會變成肝硬化，肝硬化不治療就一定會變成肝癌，也似乎只要治療就可以改變這樣的厄運。他們的恐嚇成功了，許多還稱不上乙肝的HBV攜帶者本不需要治療，卻傾家蕩產的去追求「根治」「轉陰」，養肥了無數的「中醫」（有時=「中國醫生」）騙子。那麼乙肝的自然史究竟是怎樣的呢？

首先，人接觸乙肝病毒並不等於感染乙肝病毒。人類有著強大的保護屏障，乙肝病毒並不是那麼容易突破的。食物尤其是中國的食物中含有乙肝病毒和其他各種致病微生物的可能性是任何人都無法忽視的，但它們突破消化道黏膜和胃內強酸屏障的可能性仍然非常低。其他分泌物如唾液、精液中的乙肝病毒含量本來就很少，因此被感染的可能性更低。

其次，感染乙肝病毒也並不等於得了乙肝。感染了乙肝病毒意味著乙肝病毒進入了血液、肝細胞，並進行複製擴增。儘管如此，人體強大的免疫系統是不會放之任之的，只有在特殊的免疫力低下的情況下，乙肝病毒才能倖免於清除。人感染HBV 後，病毒持續6個月仍未被清除者稱為慢性HBV 感染。這個比例有多高呢？它主要受年齡的影響，在圍產期和嬰幼兒期感染HBV 者中，分別有90% 和25%~30% 將發展成慢性感染。其HBV 感染的自然史分為3 個期，即免疫耐受期、免疫清除期和低（非）複製期。免疫耐受期相當於人體免疫系統睡著了，它的特點是HBV 複製活躍（血清HBsAg 和HBeAg 陽性，HBV-DNA 滴度較高>105 拷貝/ml) ，但血清丙氨酸氨基轉移酶 (ALT) 水平正常，肝組織學無明顯異常；免疫清除期的轉氨酶 (ALT/AST)可持續或間歇升高，肝組織學有壞死炎症等表現；低 (非) 複製期表現為HBeAg 陰性，抗-HBe 陽性，HBV-DNA 檢測不到或低於檢測下限，ALT／AST 水平正常，肝組織學無明顯炎症。乙肝病毒欺負小孩子還可以，在大人身上就沒有這麼容易。青少年和成人期感染的HBV，90%以上將被自動清除，僅5%~10% 發展成慢性。一般無免疫耐受期。早期即為免疫清除期，表現為活動性慢性乙型肝炎；後期可為低 (非) 複製期，肝臟疾病緩解。無論哪個時期感染HBV者，在其低 (非) 複製期，部分患者又可再活動，出現HBeAg 陽轉；或發生前C 或C 區啟動子變異，HBV再度活動，但HBeAg 陰性，兩者均表現為活動性慢性乙型肝炎。

第三、乙肝並不必然發展為肝硬化和肝癌。對一項684 例慢性乙型肝炎的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者發展為肝硬化的估計年發生率為2.1%。另一項對HBeAg 陰性慢性乙型肝炎進行平均9年隨訪，進展為肝硬化和原發姓感癌（HCC） 的發生率分別為23%和4.4% 。發生肝硬化的高危因素包括病毒載量高、HBeAg 持續陽性、ALT 水平高或反覆波動、嗜酒、合併HCV、HDV 或HIV 感染等。HBeAg 陽性患者的肝硬化發生率高於HBeAg 陰性者。肝硬化的代償期和正常人看不出兩樣，這是個漫長的時期，一般要到失代償期才被診斷出來。慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代償的年發生率約3%，5 年累計發生率約16%。慢性乙型肝炎、代償期和失代償期肝硬化的5 年病死率分別為0%~2% 、14%~20% 和70%~86% 。HBV 感染是HCC 的重要相關因素，HBsAg 和HBeAg 均陽性者的HCC 發生率顯著高於單純HBsAg 陽性者。肝硬化患者發生HCC 的高危因素包括男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合併HCV 或HDV 感染、持續的肝臟炎症、持續HBeAg 陽性及HBV DNA 持續高水平 (≥105 拷貝/ml) 等。在6 歲以前受感染的人群中，約25% 在成年時將發展成肝硬化和HCC。但有少部分與HBV 感染相關的HCC 患者無肝硬化證據。HCC 家族史也是相關因素，但在同樣的遺傳背景下，HBV 病毒載量更為重要。

總的來說，100個接觸乙肝病毒的人群中，大約有30個感染乙肝病毒，其中大約有5個將變成慢性乙肝患者，頂多有1個會變成肝硬化，不到半個可能變成肝癌。儘管如此，我並不是說這一個和半個是無關緊要的，因為放大到中國，就變成了100萬，仍然是一個觸目驚心的數字。

但如果不能以科學的方式來對待乙肝病毒，那麼，災難將遠遠大於乙肝病毒自然史所帶來的，這是不言而喻的。

（作者：棒棒醫生）
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