慢性腎臟病患者需要注意用藥安全

06-12

很多慢性腎臟病（CKD）患者無明顯臨床癥狀而不自知。自從 KDOQI 的 CKD 臨床實踐指南得到全世界的廣泛傳播和一致認可，越來越多的臨床實驗室會報告評估的腎小球濾過率（eGFR），更多的臨床工作者和患者意識到腎功能下降的普遍性。

腎功能下降會導致在腎臟代謝的藥物在體內蓄積而更容易出現副作用和毒性。毒性包括對腎臟本身的損害和對其他系統的損害。用藥安全關注最大療效和最小毒性、最大化風險效益比。每個人都應該知曉自己的腎功能水平，並在就診和購買藥物時告訴醫生和藥師，協助他們決定藥物的治療方案。

臨床醫生給 CKD 患者提供治療方案前要知道該患者確切的 eGFR，記錄患者使用的所有處方藥物、非處方藥物、膳食補充劑、特殊食物。如果要新增治療藥物，需掌握新增藥物的葯代動力學信息、調整劑量、監測療效和不良反應。臨床醫生應盡量選擇藥物代謝少、半衰期短的處方藥物（如格列吡嗪替代格列本脲、勞拉西泮替代地西泮）。

National Kidney Foundation 官網上列出在腎功能不全時需要調整劑量的五大類常用藥物：

1. 調脂葯：他汀類、貝特類調脂藥物；2. 止痛藥：NSAIDs 類消炎止痛藥、麻醉類止痛藥；3. 抗生素：很多抗黴菌葯、抗細菌葯、抗病毒藥；4. 降糖葯：胰島素和某些降糖葯；5. 胃動力葯、制酸葯：這類藥物會導致血電解質紊亂。

臨床醫生在使用診斷藥物時也需注意。影像科常使用的對比劑可引起對比劑腎病，在 CKD 患者中發病率明顯高於普通人群，同時合併有低血壓、慢性心力衰竭、糖尿病、高齡、貧血等高危因素時也會增加發病率。此外，有些腸道準備藥物含高濃度鎂或磷，可以通過腸道吸收引起毒性反應。

CKD 患者在藥店購買非處方藥物時需慎重選擇。如非類固醇類消炎止痛藥（NSAIDs）已明確會減少腎臟灌注而惡化腎功能。但市面藥店銷售的很多復方製劑（如復方退熱葯、復方止痛藥、復方助眠葯）都可能含有 NSAIDs 成分，而患者在購買時難以分清那些複雜的化學名稱是否屬於 NSAIDs。又如某些鎂製劑、蘇打水，也屬於非處方葯，卻會影響 CKD 患者的電解質平衡。有些患者甚至不明白這些也屬於藥物，所以不會向醫生或藥師諮詢能否使用。CKD 患者在超市、保健品商店購買特殊食物、膳食補充劑時同樣面臨風險。這類產品的監管不如藥物嚴格，有些東西的實際成分和標籤註明的成分會不一致，會包含不安全的成分。無論如何，患者本人應牢記自己的 eGFR 數值，使用的藥物和特殊食物、膳食補充劑都需要完整記錄、及時更新記錄內容，接受診治時詢問相關的風險，確保對腎臟影響最小。盡量固定診治醫生和藥店，以便醫生和藥師及早發現藥物相互作用並調整。當然，堅持定期複診並抽血檢查也很重要。葯企、政府部門在研發、批准和監管上市藥物時也應強調藥物在 CKD 患者中使用的安全性並制定藥物劑量調整的方案，減少藥物毒性。

藥物安全的研究迫在眉捷。特別需要評估藥物代謝與治療反應、eGFR 之間的關係來確定藥物的最佳風險效益比，進一步指導藥物的劑量。同時，要研究 CKD 患者群中藥物相關問題的發生率情況，並量化對臨床、經濟、預後的影響。CKD 患者用藥的安全指標和對標準的定義也需要達成統一。總之，CKD 患者用藥安全的提高有賴於醫患企三方的充分重視、有效溝通，有賴於政府制定有效的公共衛生政策、主導創造性的系統研究。