膏方在中醫外科領域的應用

編者按膏方是中藥傳統製劑的一種，採用膏方進補防治中醫外科疾病具有悠久歷史與良好療效。中醫外科領域運用膏方需注意辨病與辨證相結合、標本兼顧、顧護胃氣、培元補腎、求和圖漸，同時需慎選輔料與膏劑，注意合理飲食與生活調攝。今天我們就跟著唐漢鈞教授聽聽膏方的應用～～膏方進補是中華民族的傳統保健醫療方法，是屬中醫藥學中的「補法」範疇，其歷史源遠流長。早在《黃帝內經》就有「精氣奪則虛」、「虛則補之」的論述，指出人體最本質的「精氣」消耗後，需要扶正補虛。金元時期著名醫家李東垣認為「內傷脾胃，百病由生」，重視調治脾胃，是進補的重要環節；朱丹溪認為「陽常有餘，陰常不足」，主張補陰。明代張介賓重視「腎為先天之本」，主張補腎；清代名醫葉天士崇尚內經「形不足者溫之以氣，精不足者補之以味」，主張以「血肉有情」之品補益精血。由於人體之虛各有不同，有陰陽、臟腑、氣血之失調而產生了各種虛證，如陰虛、陽虛、氣虛、血虛、心陽虛、心陰虛、腎陰虛、腎陽虛等等；而進補的方法變化萬千，需要有經驗的醫生辨證施「補」，如補陰、補陽、補氣、補血、補腎陽、補腎陰或陰陽雙補、或氣血雙補等，藥性亦需選擇，如溫補、清補、平補與峻補、緩補之分。進補是十分講究的，補之不慎亦可能發生「虛不受補」的現象，甚至適得其反。可見中醫進補的學問是很深的，除了理論、經驗，更有廣泛的社會實踐與需求。重視中醫進補的研究，繼承和發揚中醫傳統的膏方進補，可以更好地為廣大中老年人及稟賦不足、體虛羸弱的青少年服務，尤其是工作負荷大的白領對冬令膏方進補需求在不斷增大。進補的意義中醫學認為，疾病之所以發生，與人體臟腑、經絡、氣血、陰陽的失調密切相關，與人體正氣虛弱、整體的功能失調密切相關。從現代醫學看，認為疾病的發生均與機體整體免疫力低下，抗禦外環境能力的削弱，殺滅或抑制細菌、病毒、毒素的能力減弱有關，這也印證了《黃帝內經》「邪之所湊，其氣必虛」的觀點。中醫藥滋補法歷經數千年億萬人群的自然精選，積澱下的藥物與經驗，在現代藥理研究中日漸得到了印證。有資料表明，滋補類中藥黃芪、太子參、黃精、靈芝、白朮、仙靈脾、菟絲子、人蔘等具有改善人體細胞的代謝和營養，增強神經內分泌的調節功能，提高大腦機能的靈活性，減少疲勞感；調整免疫功能，提高白細胞、淋巴細胞的吞噬功能，增強機體的解毒與排毒功能。黃芪、黃精、甘草、人蔘等能加強大腦皮層的興奮性，促進細胞DNA合成，增強細胞的吞噬能力，促進肝糖元、蛋白質的合成。山茱萸、天花粉、虎杖、何首烏、三七等有降血脂、血糖的作用。中藥進補可以調理身心，補虛療疾，增進健康，增強體質，延年益壽。對有病的人而言，進補可以扶正祛邪，增強機體抵禦疾病的能力，從而驅除病魔；對無病的人而言，進補能增強體質，提高免疫能力，有預防疾病、延年益壽的作用。中醫外科「冬令進補」的必要性中醫自古就認為，外科病證「其本在內，其標在外」。如瘡瘍雖發生於皮肉局部，而與全身氣血密切相關。《洞天奧旨》言:「外科瘡瘍雖病發肌膚，然皆臟腑內毒蘊結於中，而發越於外也。」故治療外科病證必須從內治療為主，兼顧外表，即所謂「表裡同治，標本兼顧」。諸如：癰疽、瘡癤等感染性疾病，癭瘤甲狀腺疾病、頸部淋巴腫，乳癖、乳腺小葉增生病，臁瘡、瘰癧、流痰、附骨疽腫瘤、岩腫等頑疾，以及肛門痔瘺、皮膚痤疣諸病，這些都與臟腑、氣血、經絡、陰陽病變有關，均需要從整體調理。尤其是外科重病、手術後，腫瘤化療、放療後，機體的自身免疫力受到破壞，氣血受損，臟腑、陰陽失衡，更需要及時調治，故中醫外科患者的「冬令進補」是非常必要的。中醫外科膏方的臨床運用原則◎與「辨病」結合「膏方進補」與外科病證結合，既能防治疾病，又能增強體質。例如：丹毒（流火）患者，膏方中酌加清熱消腫、舒筋活絡中藥，可以防止來年複發；帶狀皰疹（蛇丹）後遺神經痛患者，酌加養血柔肝、鎮痙止痛中藥，可增強體質，鎮痛安神；慢性骨髓炎、骨結核患者，加用補腎壯骨中藥，有助骨髓功能恢復，來年可體健身輕，步履有力；多發性癤腫、面部痤疣患者，加用益氣清肺、消脂平痤中藥，可使患者痤癤少發或不發，皮膚光潔；淋巴結腫、瘰癧患者，加用健脾化痰、益腎補肺中藥，常可消除瘰癧、痰核，健壯體質；脫疽、血管炎患者加用祛瘀通脈、滋腎補肝中藥，常可使重症轉危為安，輕症解除病恙；乳腺小葉增生症患者加用疏肝活血、調攝沖任中藥，常可使月經調攝正常，經前乳脹減輕，經臨腹痛緩解；肝膽結石患者加用疏泄肝膽、養肝柔肝中藥，常使來年體質恢復，肝膽管道暢通，而使膽石症輕發、少發或不發。肛痔瘺患者加用清泄臟毒之品，前列腺肥大患者加用通淋除濕之品，陽萎早泄患者加用滋腎降火之品，均有明顯的療效；尤其外科大手術後，例如胃、膽、腸、乳腺腫瘤手術後，以及腫瘤化療、放療後各自「辨病進補」，常使來年開春出現較大的轉機，或是疾病得到緩解，或是機體得到康復。◎與「辨證」結合冬令進補是為了調養機體，補充人體所缺少的營養物質，增強體質，提高機體的抗病能力。因體質有寒熱虛實、疾病涉及臟腑氣血陰陽，所以選擇藥物還需按個體情況進行辨證施治。首先應辨患者虛之屬性，是氣虛、血虛、氣血兩虛，還是陰虛、陽虛、陰陽兩虛，均應按虛之屬性進補；二是辨患者虛之部位，心、肝、脾、肺、腎，辨明屬哪一臟腑虛或是聯合虛損，則應按虛之臟腑進行調補；三是辨患者虛之陰陽、氣血與臟腑的相關性，同是脾腎兩虛，須辨明脾氣（陽）虛還是脾陰虛，是腎陰虛還是腎陽虛或脾腎俱虛等等，從而選擇寒、熱、溫、涼不同藥性和不同歸經的藥物調治。冬令進補辨證到位（陰陽、氣血、經絡、臟腑等），合理選擇溫熱、寒涼、甘平藥物，或益氣、養血、溫陽、滋陰等調養臟腑的方葯，方可取得祛病健身、延年益壽之功效。◎與「顧護胃氣」結合中醫學認為「脾胃為後天之本，生化之源」，金元四大家之一的李東垣即是一位非常重視脾胃調治的著名醫家。重視脾胃的調理，在內婦兒各科中都公認，在外科中亦甚重視。因在外科病證中，大多因「火熱」致病，遣葯多予黃芩、黃連、黃柏等苦寒之品，最易損傷胃氣，此其一；冬令進補藥物又多溫熱、滋膩、呆胃之品，過則易損傷脾胃，此其二；一些外科手術後患者、慢性外科病患者，多虛實夾雜，全身屬虛，局部屬實，須要審證調治，虛實兼顧，藥物性味亦常有相生相佐之處，均易損傷脾胃，此其三。故外科進補，特別要「顧護胃氣」，顧及脾胃的功能。清代名醫余聽鴻疾呼：「見病不可亂補，一日誤補，十日不復，服藥者可不慎乎？」適量的砂仁、豆蔻、橘皮、玫瑰花、佛手片、綠萼梅、木香、川厚朴芳香醒脾、理氣開胃之品，可加強胃腸功能的消化吸收，從而使膏滋藥物補而不膩，不傷敗脾胃。◎與「培元補腎」結合有許多外科病證，如瘰癧、癭瘤、骨癆、流痰、脫疽、痹證、乳癖（小葉增生）、乳痰、岩腫等，追其根本，多與肝腎不足，腎元虛虧有關。「冬令進補」考慮到與「培元補腎」結合，當可使諸種頑疾，藥到病除，身體康復。這種「異病同治」的原則在膏方調治中尤顯重要。《內經》曰:「腎藏精，腎為先天之本」、「藏於精者，春不病溫」。在冬令進補的臨床實踐經驗中也的確證實補虛與滋腎藏精是密切相關的，無論是慢性外科頑疾，腫瘤術後、放化療期間，還是外科、婦科手術後康復等多與肝腎不足、腎元虧虛有關，「冬令進補」多與「培元補腎」相結合。培元補腎，體質增強，慢性病得到康復，來年精力充沛，抵禦病邪，不受病魔的侵襲；滋腎藏精，常使中老年人白髮童顏，紅光滿面，強筋健骨，步履輕盈，心態平穩，保持青春。◎當「標」「本」兼顧膏方進補，宜「標」「本」兼顧，應以「本虛」為主。本虛的辨析，除「後天之本在脾胃」、「先天之本在肝腎」外，人體氣血之盛衰、陰陽之乖逆、經絡臟腑之失調均需從本虛調治。對於慢性病患者，如婦女病、腫瘤病、外科病，皆可透過病證的表象，辨析病證之本質，進行調補；老年體弱或中青年亞健康人群因工作繁忙，腦力、心力、體力損耗甚大，鍛煉又少，需要心腦、心神、心氣、心脾從本診治，這是冬令膏方進補治本的宗旨。然而，亦應顧及治「標」。外科之「標」亦即疾病之表淺癥狀，如患橋本氏甲狀腺炎兼有咽炎、咽紅、頜下淋巴結腫大，擬在治本的基礎上加清咽潤喉、化痰消核之品；腸癌術後出現舌苔膩的，擬加芳香化濕之品；乳癌術後手臂瘀腫者，擬加通絡消腫之品；化療期噁心嘔吐者，加降逆止嘔；放療期口乾舌燥、傷陰失液者，擬加養陰生津之品；放化療期血象下降者，擬加血肉有情之品等。◎擬「求和圖漸」膏方進補擬「求和圖漸」，講究「平和」與「漸進」的效果，忌諱急功近利，追求速效。用藥避免偏頗，不宜多用大苦大寒或溫熱燥烈、攻下剋伐之品。外科用藥雖有峻猛、截斷之特色，然而膏方進補是不採取的，當以平穩為原則，服後舒適為宗旨。對於老年體虛、慢性病，由於氣血、臟腑功能衰減，擬佐行氣活血之品，疏其血氣、令其條達，使經絡暢達、臟腑協調，陰陽平衡；若尚顯不足，則「形不足，溫之以氣，精不足，補之以味」，追加血肉有情之品，補益肝腎與精血；為使補而不膩，酌加芳香化濕、健脾通導之品，求取通補之功。外科用藥多清熱挫陽之品，容易造成陰陽、寒溫失調，這是膏方進補需要避免的。經曰:「孤陰不生，獨陽不長」，「陰平陽秘，精神乃治」。故膏方應協調陰陽，平衡寒溫，以平為期。對於陽虛惡冷、腰膝酸冷，需用溫陽之附子、川烏、肉桂、炮姜等；但慮其辛燥溫熱，可加用生地黃、黃精、山茱萸等養陰生津之品相制，以達陰陽和合。患者經崩血虧，須用當歸、熟地黃、阿膠、黃精等補血藥；又慮血虛傷氣，「血氣不和，百病乃變化而生」，加用黃芪、党參、白朮、茯苓等益氣健脾之品，血氣相生相合，達到氣血和合。可見，膏方總是以通補相兼、動靜結合、升降合度、氣血相顧、陰陽和合、平和與漸進為進補的宗旨與原則。膏方之組成部分◎脈案膏方脈案是膏劑處方的主體部分，一定要寫好。應按中醫的四診八綱進行辨證論治。應體現中醫學術理論指導和理法方葯的統一與完整。由於一料膏劑服用時間較長，通常自冬至日前後到「六九」，為「七七」四十九天上下，所以無論是四診收集、八綱辨證、病因病機分析、施治原則、方葯組合等更應周到細緻。此外，應充分體現中醫膏方的文化傳統特色，注意文字書寫質量，一張好的膏方脈案，也是一幀文化藝術品。◎飲片組合處方飲片組合應顧及膏方「補虛」與「療疾」兩個方面的要求。通常飲片在30～40味上下，劑量為每日湯藥之10～15倍，約4～6kg為宜。◎輔料輔料多為葯食兩用。如黑芝麻、核桃肉、龍眼肉、蓮子肉、紅棗等，可適量（100～200g）按需配用。◎精料膏方常常會選名貴藥材入葯，如生曬參、西洋參、紅參、朝鮮參、野山參等參類，以及紫河車粉、蛤蚧粉、羚羊角粉、鹿茸、冬蟲夏草、靈芝孢子粉、藏紅花、鐵皮楓斗等。這些「精料」應註明「另煎」、「另沖」、「另燉」、「兌入」，以免混入飲片共煎，影響效果。◎膠類膠類有阿膠、龜甲膠、鱉甲膠、鹿角膠等。阿膠味甘性平，入肺、肝、腎經，為滋陰補血、安胎止血藥，是膏劑方用膏之首選；此外，龜甲膠、鱉甲膠有滋陰補養功效，鹿角膠有溫陽補虛壯陽的功效，應酌情選用。每料入膏為400～600g，適度用量可保持膏劑的稠厚度。◎糖類糖類有冰糖、白糖、赤砂糖、飴糖、蜂蜜等。飴糖溫中補虛，適於脾胃虛寒者，最早見於《傷寒論》中小建中湯用飴糖；冰糖潤肺滋養，秋冬咽干肺燥為宜；蜂蜜利於潤燥益損，適於老年便秘、勞損；赤砂糖溫寒止痛，適於婦女宮寒、經臨少腹冷痛。通常的膏劑選用飴糖、冰糖。糖類除有調味作用外，亦可使膏劑稠厚收膏，通常劑量為300～500g。有血糖偏高或糖尿病患者，可用元貞糖、甜菊糖、木糖醇、阿斯巴甜等取代。膏方進補的注意事項冬令膏方進補期間需注意飲食調和，切忌暴飲暴食，飲酒過度，過食生冷油膩，以免胃腸負擔過重，影響膏方的吸收；進補膏方多有人蔘等滋補品，須忌食蘿蔔；進補膏方如發生胃脘悶脹、不思飲食、舌苔厚膩時，應停服三五天或減少進服劑量，或配合芳香醒脾、健脾和胃藥同服；感冒發燒、腹瀉腹痛、月經來潮等理應暫停進補膏方數日。來源：上海中醫藥大學學報（2012-11），圖片來自網路/編輯整理：木子
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