【2016西京會】陳紀言：逆向PCI的側支選擇

06-11

作者：楊峻青陳紀言　(廣東省人民醫院)

冠脈CTO的介入治療引入逆向技術，成功率提高10個百分點以上。當代CTO-PCI中，逆向技術不可或缺，有時會作為首選。器械通過側支與通過CTO段為逆向PCI技術的兩部分。成功的逆向PCI始於正確的側支選擇。一般來講，側支選擇的過程包含四個步驟，前後有所交叉：主動定位、全面顯影、詳盡讀片、計劃制定。

1.主動定位

　　術者必須熟悉常見CTO的起止行程。Levin曾觀察了前降支和右冠脈CTO時側支循環的來源。McEntegart等的總結與之相似，覆蓋了前降支、迴旋支和右冠脈CTO的情況。綜合來講，1）供應右冠脈CTO下游的側支包括：發自前降支走向後降支的間隔支、經心尖走向後降支的交通支、前降支向右室支的交通支、連接迴旋支和左室後支的房室結支、右冠脈近段和遠段之間的銳緣支、橋側支、心房支；2）供應前降支CTO下游的側支有：來自右冠脈的間隔支、右室支、右房支、來自迴旋支到對角支的鈍緣支、前降支近段和遠段之間通過對角支、間隔支、橋血管的交通；3）供應迴旋支CTO下游的側支可見：來自前降支到鈍緣支的對角支、來自右冠脈的左室後支到房室結支、後降支到鈍緣支、右房支到迴旋支遠段、迴旋支近段和遠段之間通過鈍緣支、橋血管的交通。

2.全面顯影

　　顯示側支循環的方法有三種：1）使用造影導管或指引導管的冠脈造影，對側支而言是非選擇性造影；2）進入側支近段後使用微導管的「末端造影（tip injection）」，為選擇性造影；3）不用造影劑，使用導絲試探前行的「衝浪（surfing）」技術，只用於間隔側支。

　　目前大部分病例的造影採用經橈動脈5Fr左右冠脈共用導管，因為管腔較小、同軸性常不理想，故進入冠脈的造影劑常常有效流量不足。造影時應積極改善流量，如讀片後發現不足，應在干預前，使用指引導管實現同軸追加造影。造影劑推注的量和速率必須足夠。對血管影像跳躍嚴重的病例，筆者增大影像採集率至30幀/秒，可捕捉更多細節，顯示血管連接、毗鄰關係。側支路徑因為變異大，常規投照位造影常有遺漏，應根據可能的行程，主動尋找暴露。其中有一些規律，如：暴露間隔支採用RAO足或RAO、RAO頭位；右室支採用RAO或RAO頭、AP頭位；左室後支採用RAO、AP頭、LAO頭、LAO或LAO足位。某些投照角度看起來血管彎曲的角度很銳，只是因為血管投影縮短縱向重疊，合適的投照可以展開；少數看起來較直的通路，繞血管長軸旋轉改變投照方向可能發現被掩蓋的迂曲。診斷造影暴露不足的，需在干預前增加造影，或術中使用微導管選擇造影或導絲surfing。

3.詳盡讀片

　　讀片是PCI術者的基本功，對CTO術者尤其重要。術前讀片時間越長，可能手術所花時間越短。雖然在術中也可以重新讀片，但效率遠不如術前，只用於補充細節。術後復盤讀片為CTO術者訓練的必修課。
　　術前讀片常需一幀一幀地翻閱，有些信息只存在一幀影像中，動態播放難以捕捉。讀片時不能滿足於發現一條通道，應根據上述解剖常規，檢查所有潛在通道。已有造影不能提供足夠信息時，如前所述，還要在干預術前術中補充顯影。讀片應力圖理解所有潛在通道的連接、成角與彎曲、分叉和粗細，甄別假連接、投影縮短等。還應注意側支從供血血管發出和注入受血血管的部位和角度、供血血管的病變、迂曲程度等。
　　術前術中讀片時，應將選中的通道行程默記於心，重點記憶走向、拐彎、微小分支等細節。一旦導絲進入須憑記憶判斷行走正誤。

4.計劃制定

　　CTO病例造影和供血血管嚴重狹窄需要先行處理，避免缺血併發症。供血血管的迂曲程度以及發出側支的角度影響導絲進入側支的難度。側支進入受血血管的部位不宜太靠近CTO出口。一定距離的「跑道」有利於操作導絲進入CTO段的斑塊內，降低進入內膜外或穿出血管的幾率。對側支而言，迂曲程度的意義大於直徑大小。彎曲部位發出分支容易令導絲「誤入歧途」。特別長的側支需要使用短指引導管以保證微導管到達CTO遠端。
　　用作逆向通道的側支血管，首選擇間隔支。主要原因是即使血管穿孔或滲漏，由於間隔支周圍有心肌包繞，一般不致嚴重後果。非間隔支血管包括心房支、左室後支，其他心臟外膜血管如連續可視，也可以使用。但非間隔支側支血管不可使用球囊擴張，一旦破裂容易導致心包填塞。（表1）
　　以間隔支通路為例，影響導絲通過的因素包括：螺旋形狀、大角度彎曲、彎曲部有分支發出以及在側支血管起始部或末端有大角度的彎曲。CC分級和血管直徑對導絲通過率影響不大。如間隔支緊鄰閉塞病變末端、或匯進病變中間，則影響其有效利用。村松俊哉醫生將可利用間隔支分為五型：Ⅰ型為血管直徑>1mm，彎曲<><><90度；ⅲ型為血管直徑>1mm，彎曲≥90度；Ⅳ型為血管直徑<>
　　制定計劃時，應把所有逆向和正向路徑一起考慮，根據患者耐受性、血管解剖和術者能力，平衡效率和安全性，按先後次序排列全部可能路徑。某一路徑嘗試至成功幾率低於下一路徑時，應及時轉換。所有路徑都失敗時，即可終止手術，控制併發症風險。

小結

　　熟悉側支通路解剖規律，正確利用影像工具，主動尋找和分析，制定精確的手術策略，是CTO逆向PCI成功和高質量的基礎。