腦血管狹窄，你應該知道的相關知識

一、什麼是腦血管狹窄？腦血管狹窄形成的原因？

我們常說的腦血管狹窄，其實指的是顱內外動脈狹窄，主要與腦供血相關血管的狹窄，其結果是腦供血不足，引起卒中和腦功能損害。造成動脈狹窄的主要原因是動脈粥樣硬化，其它原因包括動脈夾層形成、動脈炎、肌纖維發育不良、放射損傷等。動脈粥樣硬化是一種慢性累計全身的進展性疾病， 高血壓、糖尿病、血脂代謝異常、吸煙、卒中家族史、心臟病史等是顱內外動脈狹窄常見的危險因素，幾種危險因素並存可使動脈狹窄的危險性明顯增加。顱內外動脈狹窄表現為，血管壁上可見到脂紋、纖維斑塊、粥樣潰瘍、混雜斑塊等各種病理改變，以及局部血栓、鈣化和斑塊內出血。參考：動脈粥樣硬化是什麼？

二、腦血管動脈粥樣硬化及狹窄的主要危險因素？

動脈粥樣硬化的主要危險因素：

1、年齡、性別：本病臨床上多見於40歲以上的中老年人，49歲以後進展較快。男性與女性相比，女性發病率較低，但在更年期後發病率增加。年齡和性別屬於不可改變的危險因素。

2、血脂異常：最重要的危險因素。年過40歲者即使血脂無異常，也應避免經常食用過多的動物性脂肪和含膽固醇極高的食物，如：肥肉、肝、腦、腎、肺等內臟，豬油、蛋黃、蟹黃、魚子、奶油及其製品，椰子油、可可油等。

3、血壓：血壓增高與本病關係密切。合併有高血壓或心力衰竭者，應同時限制食鹽。

4、吸煙：且與每日吸煙的支數成正比。被動吸煙也是危險因素。

5、糖尿病和糖耐量異常。

動脈粥樣硬化的危險因素還包括：肥胖；從事體力活動少，腦力活動緊張，經常有工作緊迫感者。因此保持樂觀、愉快的情緒，避免過度勞累和情緒激動，注意勞逸結合，保證充分睡眠；西方的飲食方式：常進較高熱量、含較多動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽的食物者； 遺傳因素：家族中有在較年輕時患本病者，其近親得病的機會可5倍於無此種情況家族；性情急躁、好勝心和競爭性強、不善於勞逸結合的A型性格者；5 高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症與動脈粥樣硬化存在聯繫。參考：卒中十大危險因素，你有嗎？

三、腦血管狹窄一定有癥狀嗎？

不一定。動脈粥樣硬化是一種慢性累計全身的進展性疾病。當血管出現明顯病理改變，並出現在腦灌注動脈時，則可導致同側腦組織低灌注，從而產生一過性腦缺血，或由於易損斑塊產生的小栓子脫落引發腦梗塞。當以上病理變化已經存在，但還未發生臨床癥狀時，稱之為「無癥狀性頸動脈狹窄」。

無癥狀性顱內外動脈狹窄，僅在血管狹窄到一定程度才可能引起血流動力學改變。輕度狹窄通過遠端血管擴張、降低血管阻力等血管自動調節機制使腦血流量保持基本恆定，這時可表現為完全無癥狀，但腦血流儲備功能在下降。但隨著狹窄的不斷加劇和末梢灌注壓的不斷下降，最終失代償發生腦梗死。因此無癥狀性顱內外動脈狹窄不應大意，而是應該注意自己的腦血管情況了。

早期可表現為頭暈、勞累後頭暈、頭脹、記憶力減退，這時可能是供血不足的表現，動脈粥樣硬化性狹窄呈進行性發現，可表現出短暫性腦缺血發作（TIA），這時是一個信號，也是一個警鐘，應引起重視，因為它最後可引起卒中。

對於存在顱內外動脈狹窄的患者，應及時到醫院就診，根據醫生的指導用藥和接受治療，以預防缺血性卒中等重大疾病的發生和發展。

四、腦血管狹窄應該做什麼檢查？

對於臨床上考慮顱內外動脈狹窄的病例應進行的血管相關輔助檢查：

1、頸動脈超聲及經顱多普勒超聲檢查，目的是早期發現頸動脈斑塊(動脈粥樣硬化的早期表現，無創，硬斑塊/軟斑塊，穩定/易損，狹窄程度)和顱內血管狹窄人群，給予及時干預，避免腦卒中的發生；

2、CT及MRI檢查是基礎，而CTA、MRA才是頸部及顱內血管檢查重點內容（無創檢查）；

3、DSA是一種全面的腦血管檢查（它是比較全面的腦血管檢查，一般是無創檢查有明確問題後再去進行）；

4、腦血管功能性檢查，腦血流情況，腦組織的血供又是如何呢？目前有CTP和MTP、SPECT、PET可以對腦灌注及腦血流、腦代謝作一判斷；

5、高分辨MR檢查，對斑塊性質作進一步判斷。參考：腦血管病檢查，應如何選擇？易損斑塊的分析。

五、腦血管狹窄發病普遍嗎？

流行病學調查發現，在我國，65歲以上老年人約5%存在無癥狀性頸動脈狹窄，75歲以上則高達10%，這表明腦血管狹窄發病普遍，但卻不必恐慌，因為只有部分病人發生卒中。根據大樣本人口學調查，頸動脈顱內段狹窄患者腦缺血發生率為27.3%，而約10%-29%的腦缺血事件是由顱內動脈粥樣硬化引起的。其中卒中發生率為15.2%，短暫性腦缺血發作（TIA）發生率為12.1%。同時有研究表明顱內動脈狹窄預示了廣泛的腦血管和全身系統的動脈粥樣硬化病變，有更高的卒中發生甚至死亡的危險性。

六、腦血管狹窄好發部位？它如何導致卒中發生？

顱內外動脈粥樣硬化性狹窄好發部位：包括頸動脈分叉處、椎動脈起於鎖骨下動脈處，頸動脈和無名動脈始端、頸內動脈虹吸部和大腦前動脈發出處、基底動脈直接發出分支部位等。顱內外動脈粥樣硬化性狹窄引起缺血性卒中的機制可能包括：1、狹窄造成低灌注；2、斑塊破裂引起狹窄部位血栓形成；3、斑塊部位栓子脫落造成遠端血栓；4、斑塊部位小的動脈閉塞。

七、腦血管狹窄應如何處理？

顱內外動脈狹窄的干預首先是控制危險因素，對高血壓、糖尿病、血脂代謝異常及不良生活習慣的管理和治療。常用藥物如血管緊張素轉換酶抑製劑、他汀類降脂葯、抗血栓藥物等。其中阿司匹林是常用藥。而改善微循環及側枝循環藥物也可以考慮，如丁苯酞、銀杏葉等。定期輸液是不必要的。

頸動脈狹窄是缺血性卒中的重要危險因素之一，《2010中國卒中一級預防指南》針對頸動脈狹窄提出推薦意見，意見指出：對無癥狀性頸動脈狹窄患者一般不推薦手術治療或血管內介入治療，首選阿司匹林等抗血小板葯或他汀類藥物治療。 對於重度頸動脈狹窄（>70%）的患者，可以考慮行頸動脈內膜切除術或血管內介入治療術（大多數情況是二者均可選擇）。

而對於癥狀性顱內動脈狹窄患者，藥物治療無效可考慮進行球囊成型和(或)支架置入術治療；有些病例可以考慮行外科血管搭橋手術。

八、腦血管狹窄危險因素的處理？

顱內外動脈狹窄危險因素需要重視，包括對高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血症的個性化處理。

1高血壓： 健康的生活方式非常重要。早期或輕度高血壓患者應首選改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者，應家用抗高血壓藥物治療。一旦患者開始應用抗高血壓藥物治療，多數需要按時隨診，及時調整用藥或劑量，直至達到目標血壓水平。降壓目標：普通高血壓患者應將血壓降至<140/90mmHg； 伴有糖尿病或腎病患者最好降至<130/80mmHg； 老年人（≥65歲）收縮壓可根據具體情況降至<150mmHg，如能耐受，還可進一步降低；正常高值血壓（120-139/80-89mmHg）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎衰者，應服用降壓藥。

2吸煙：吸煙是動脈粥樣硬化及缺血性卒中的危險因素。長期被動吸煙與主動吸煙一樣，都增加缺血性卒中發生的危險。最有效的預防措施是不吸煙並且避免被動吸煙，戒煙也同樣可以降低卒中的風險。

3 糖尿病： 糖尿病是動脈粥樣硬化及缺血性卒中的獨立危險因素。有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白和糖化血漿白蛋白或做糖耐量試驗；糖尿病患者應改進生活方式，首先控制飲食，加強體育鍛煉。2-3個月血糖控制不滿意者，應選用口服降糖葯或使用胰島素治療。

4 血脂異常： 血脂異常與動脈粥樣硬化及缺血性卒中的發生之間存在著明顯的相關性。40歲以上男性和絕經期後女性應每年進行血脂檢查，動脈粥樣硬化等高危人群，有條件者建議定期（6個月）檢測血脂。血脂異常患者依據其危險分層決定血脂的目標值。首先應進行治療性生活方式改變，包括減少飽和脂肪酸（牛、羊、豬等動物的脂肪，少數植物如椰子油、可可油、棕櫚油、橄欖油等中也多含此類脂肪酸）和膽固醇（禽蛋、動物的肝臟等）的攝入、選擇能加強降低低密度脂蛋白膽固醇效果的食物（玉米、大豆、黃豆等）、戒煙、減輕體重、增加有規律的體力活動等，並且定期檢測血脂。改變生活方式無效者採用藥物治療。

5 飲食和營養： 健康飲食是最基礎的內容。每日飲食種類應多樣化：採用包括水果、蔬菜和低脂奶製品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜。建議降低鈉攝入和增加鉀攝入量：推薦的食鹽攝入量≤6g/d，鉀攝入量≥4.7g/d。每日總脂肪攝入量應<總熱量的30%，飽和脂肪<10%；每日攝入新鮮蔬菜400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g，蛋類每周3-4個，奶類每日250g，食用油每日20-25g，少吃糖類和甜食。

6 高同型半胱氨酸血症： 高同型半胱氨酸血症與動脈粥樣硬化存在聯繫。普通人群可通過食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強化穀類滿足每日推薦攝入量葉酸（400ug/d），維生素B6（1.7mg/d），維生素B12（2.4ug/d），可能有助於降低動脈粥樣硬化的風險。

適度運動也是最好的血管保護方式。適度運動可以從上述多個危險因素中進行干預，強調時間適度、頻度適度和強度適度。參考：拒絕過度運動。

九、腦血管狹窄一定要放支架嗎？

腦血管狹窄不一定需要進行放置支架治療，是否放支架要看狹窄的程度和血管代償的能力。腦供血動脈狹窄的支架治療指征主要考慮一下幾個方面：

1.有沒有明顯的癥狀，藥物能否控制，或者能否堅持用藥控制。這裡的癥狀不是頭昏、頭痛之類，主要是指狹窄血管相關的腦梗或是短暫腦缺血發作（TIA)；

2.狹窄的程度和斑塊的性質，狹窄程度越重，或是斑塊越不穩定（隨時會有栓子脫落造成栓塞），就越建議治療；

3.癥狀是否與該支狹窄血管相關（責任血管），有時候腦梗是因為顱內小的穿支血管造成的，與大血管無關；

4.腦組織缺血情況的評估，是不是有血流動力學上的不足。因為有時候雖然存在顯著血管狹窄，但是其他血管形成良好、足夠的代償時，那麼手術的風險效益比就高了，此時不建議手術；而存在顯著血管狹窄，但沒有足夠的代償時，那麼就推薦採取手術治療；

總之能用藥物控制的疾病，盡量不做手術，能不用藥就控制的疾病，盡量不要用藥。對於存在腦血管狹窄患者無論是否採用手術治療，均應注意危險因素的檢測與控制，健康生活、慢病管理。而一旦放了支架之後，就需要更密切地管理危險因素，及時複查，謹防再狹窄發生。參考：腦血管的適應與代償；腦中風治療新希望 — 微創介入治療；椎動脈狹窄的支架成形術怎麼做？

十、對於重度腦血管狹窄卻不能手術患者，如何處理？

對於少部分腦血管狹窄患者，可能需要進行支架或搭橋手術，但卻因各種原因失去手術機會（這種可能隨著技術的進步會逐漸減少），這些原因包括：多發狹窄、手術入路困難、因全身狀況較差導致麻醉風險高等。不選擇手術並不意味著失去治療意義。此時更應強調內科管理（雙抗、強化他汀加促進微循環），包括前面提及的危險因素的管理，同時也包括缺血預適應訓練等（參考用血壓計治療腦中風，這是真的嗎？）。