終末期肝病患者的營養支持治療

終末期肝病患者肝功能異常，可導致營養物質代謝異常和營養不良。營養不良是因為營養攝取不足或者吸收障礙，從而導致身體及精神功能減退，最終影響疾病的臨床結局。約20%的慢性肝病患者，65%～90%的肝硬化患者以及接近100%等待肝移植的患者存在營養不良。另有研究表明營養不良與ESLD的併發症和預後有密切關係，營養狀況是影響肝移植術後生存率的重要因素。

一、ESLD患者的營養支持治療

不管是肝硬化、肝衰竭、肝癌還是肝移植圍術期的患者，合理的營養支持方式不僅能提高其免疫功能，更能減輕肝損傷，延長生存期。ESLD患者的營養支持原則是既改善機體營養，又不增加各臟器尤其是肝臟負擔。

（一）能量攝入

2006 年ESPEN 制訂的指南和《臨床診療指南·腸外腸內營養學分冊（2008 版）》指出，為了維持ESLD患者高代謝狀態下對能量和蛋白質的需求，推薦該類患者高熱量、高蛋白和足量維生素膳食，總能量攝入目標為35～40 kcal·kg^-1·d^-1，是基礎能量消耗的1.3 倍，甚至可達40～50 kcal·kg^-1·d^-1。

（二）蛋白質攝入

100～120 kca l:1 g的熱氮比可以在保證氮平衡的同時不增加肝臟代謝負擔。利用尿素氮亦可估計蛋白質攝入量，並有待在肝硬化患者中推廣使用。肝硬化患者的蛋白質攝入量一般為1. 6g·kg^-1·d^-1以上。代償期肝硬化患者可在正常飲食基礎上攝入富含支鏈氨基酸的飲食以滿足營養需求，同時也可解決肥胖肝硬化患者的胰島素抵抗問題。失代償期肝硬化患者的高代謝狀態要求在普通飲食基礎上口服營養補充製劑或者聯合腸內營養甚至腸外營養方式。最新研究摒棄了限制或禁止肝性腦病患者蛋白質飲食的傳統觀點，指出僅有輕度肝性腦病者給予正常需要量的優質蛋白即可，不必過度限制；發生曲張靜脈出血或者是嚴重肝性腦病（Ⅲ級或Ⅳ級）的患者可通過靜脈輸注支鏈氨基酸的方式補充氮源。值得注意的是，固定成分的支鏈氨基酸補充並非長久之計，長期補充時還需增加芳香族氨基酸。亦有推薦表明攝入植物蛋白也能有效改善氮平衡，但超過40%會引起腹脹。暴發性肝衰竭患者的蛋白需要量少於肝硬化患者，為0.8～1.2g·kg^-1·d^-1。成分選擇上可參考肝硬化患者，要求以不誘發肝性腦病為目的。等待肝移植的ESLD患者營養不良的發生率為100% ，其能量支持建議平均35 ～40 kcal·kg-1·d-1，其中的60%～70%應該來自於碳水化合物。

（三）葡萄糖攝入

肝硬化患者普遍存在糖代謝障礙，過多葡萄糖攝入會加重肝功能不良。國內指南推薦應限制葡萄糖攝入量＜150～180 g／d。對糖耐量異常者，可添加胰島素成分以防止血糖升高對各個器官功能的損害。處於應激狀態的慢性重型肝炎患者葡萄糖氧化率相比急性肝炎和肝硬化患者而言顯著降低，如果此時攝入大量葡萄糖會增加肝臟脂肪變性的風險。為該類患者補充能量時應該盡量減少葡萄糖的比例，適當增補氧化率較高的脂肪比例，並選擇中長鏈脂肪乳；除此之外，動態監測血糖變化及脂肪輸注量：當血糖值＞10 mmol/L時通過降低葡萄糖輸入速度或小劑量胰島素輔助降低血糖，在血清總膽紅素值＞50 mmol/L時限制脂肪乳用量不超過1 g·kg^-1·d^-1。

（四）脂肪攝入

處於高代謝狀態的肝硬化患者，其底物氧化以脂肪氧化為主。對這類患者而言，要求脂肪乳劑供能佔比40% ～50%。經口攝食患者的脂肪攝入不受限制。不能經口攝入脂肪的肝臟功能嚴重受損的患者限制脂肪攝入量＜1 g·kg^-1·d^-1，並以腸內營養或者腸外營養方式進行脂肪乳劑的補充。輸注時注意適當增加中鏈脂肪乳劑的比例，以在保證機體脂肪攝入足量的同時不增加肝臟的負擔。處於低能量代謝狀態的慢性重型肝炎患者只能通過加強脂肪動員供能。給予急性肝衰竭患者的脂肪推薦量是0.8～1.2 g·kg^-1·d^-1。但需注意的是，急性肝衰竭患者不能完全利用脂肪酸，出現胰島素抵抗時需謹慎使用。在進行腸外營養輸注時不可過多過快，防止其在肝內堆積形成脂肪肝。肝癌患者也有脂肪代謝障礙，應限制脂肪攝入，補充時以植物油為主，同時可增加水溶性膳食纖維，以通過雙向調節的方式防止腹瀉和便秘。

（五）維生素、礦物質及微量元素

ESLD患者由於代謝障礙致使體內大量積聚鐵、錳和銅，損傷肝細胞，加重肝纖維化。每日攝食150～200 g 新鮮蔬菜和水果已經能夠補充ESLD患者對大多數維生素及礦物質的需要量。經口攝食或者腸內營養的攝食方式可有效促進腸道運動和腸菌發酵，減少氨在腸道的吸收。由於元素缺乏程度因人而異，補充前後應定時進行評估，以防止部分元素的盲目補給造成肝纖維化加劇。

（六）外源性激素的使用

外源性激素的使用通常具有兩個目的：促進肝細胞生長和改善食慾。重組人生長激素能促進蛋白質的合成尤其是增加血清白蛋白的水平；胰島素樣生長因子2-1 可抑制蛋白質的分解，增加氨基酸攝取，促進肝細胞生長。2017 年ESPEN 腫瘤患者營養指南指出對伴有厭食症的晚期腫瘤患者可通過孕激素或者限時內（1～3 周）使用皮質類固醇以提高患者食慾。

（七）運動

ESLD患者可進行有氧運動或個體化抗阻運動以維持肌肉力量及肌肉質量，同長期卧床者相比，身患褥瘡、靜脈栓塞、肌肉萎縮及墜積性肺炎等併發症的比例大大降低，從延緩生存期的角度考慮是值得推薦的。

（八）夜間加餐

夜間加餐適合胃腸道功能良好，無明顯禁忌證者。夜間加餐的總能量為200 kcal，可按照70%～80%的碳水化合物和20%～30%的脂肪供能比例進行，干預時間超過1 個月或至少3～6個月才可逐漸起效。選擇口服富含支鏈氨基酸的飲食將比普通食物更快恢復血清白蛋白水平和能量代謝情況。以碳水化合物為主要成分的夜間加餐可降低肝硬化患者的脂肪和蛋白質氧化率，提高非蛋白呼吸商。適量補充微量元素及維生素可以改善患者持續發力、面色晦暗等問題。

（九）免疫營養製劑和複合營養素

免疫營養製劑是利用特殊營養素達到調節免疫，控制炎症反應的目的，主要應用於圍術期肝移植患者和重症監護室患者的營養支持。其成分包括精氨酸、Ω-3 脂肪酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸、抗氧化劑及其他物質。使用過程中注意制訂個體化方案。複合營養素是根據肝臟疾病患者對營養的非常需求而特別配製的。相比於普通飲食，具有營養全、吸收快、能耗低等優點。主要適用對象是肝臟腫瘤患者。

二、小結

ESLD 患者往往存在營養不良,選擇合適的、有效的評價方法可以儘早發現患者的營養不良狀

態。科學的臨床營養支持可以改善患者的免疫狀態，糾正代謝異常和營養不良，進而減少併發症的發生，提高臨床療效，改善生存質量，延長生存時間。

摘自:朱彬,鄒聰聰,鄭昕. 終末期肝病的營養不良評價體系和營養支持治療［J］.臨床肝膽病雜誌, 2017, 33(9): 1699-1706.