骨科基礎 | 脊柱滑脫症的診斷和治療

06-11

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一、歷史回顧

1782年比利時醫師Herbinlaux最先描述了腰5椎體在骶骨上向前滑移的例。

1854年Kilian提出脊柱滑脫症的概念，將其定義為「一個椎體與其相鄰的下一椎體相對向前滑移」。1855年Robert指出神經弓缺陷是本症的基本病變。

國內在20世紀50年代開始報道椎弓崩裂與脊柱滑脫。1957年Taillard將脊柱滑脫症定義為「由於關節突間連續斷裂或延長而引起椎體與其椎弓根、橫突和上關節突一同向前滑移。

二、脊柱滑脫的病因及分類

1、先天性：與宮內發育、家族及種族有關。

關節突發育不良呈水平排列 ,常伴脊柱裂。

關節突呈異常矢狀排列，後方支持結構發育不良，但神經弓多完整。

其他先天畸形如先天脊柱後凸和前或後成角畸形等。

2、椎弓峽部崩裂性：均為峽部應力骨折所致。

峽部疲勞骨折不癒合致峽部崩裂。

峽部疲勞骨折癒合，椎弓完整但拉長。

3、峽部崩裂後引起滑脫的過程

圖示分別為正常、峽部骨折、峽部不連、脊柱滑脫

4、退行性：脊柱和關節突長期退行性不穩，前滑椎體的下關節突發生小壓縮骨折導致關節突變為水平方向，且伴旋轉不穩定。女性發病率為男性的6倍。但該型滑脫很少超過Ⅱ度。也稱假性滑脫。

5、創傷性：見於嚴重的後伸性損傷，如空軍飛行員、運動員、重體力勞動者。其病程較慢，與急性骨折－脫位有區別。

6、後伸性峽部疲勞骨折

7、病理性：由全身或局部骨骼病變引起, 較少見。

全身性骨病，如骨質疏鬆症等。

局部性骨病，如骨感染、腫瘤等。

8、手術後滑脫：如脊柱後路融合減壓術後，因術中切除過多後方支持結構，上位椎體應力集中出現滑脫。

三、峽部不連及脊柱滑脫的病理改變

1、峽部不連椎弓的異常活動：峽部為纖維軟骨樣骨痂，其內有脊神經後支和竇椎神經的分支，椎弓的異常活動可刺激神經末梢引起疼痛，並可向臀部及股後側放射。

2、腰骶部軟組織及小關節的勞損：滑脫後脊柱重心線後移，腰背肌、腰部韌帶、前後縱韌帶、椎間盤、及Facet小關節負擔加重，出現緊張性勞損和創傷性關節炎改變。

3、神經根及馬尾神經受壓：峽部纖維軟骨增生可以壓迫或刺激神經根；椎間盤退變，纖維環破裂及髓核脫出；脊柱序列改變後滑脫椎上位椎體的下關節突楔形插入峽部不連處而滑椎的上關節突正突入椎間孔內壓迫神經根；滑椎的椎板向前壓迫及下位椎椎體後緣向後壓迫。

4、骨結構的改變：椎體前後緣反應性唇樣骨增生、椎體楔形變等。

四、臨床表現

早期峽部裂患者可以無癥狀，而在X線檢查中無意發現。

癥狀及體征：

1、下腰痛：多在20歲以後出現，為最常見的癥狀，可向臀部及大腿後側放射，有滑脫椎棘突壓痛、左右椎擠痛及腰後伸痛。

2、站立位腰生理前凸增加，脊柱重心線後移，先天性脊柱滑脫嚴重者腰前突明顯。

3、神經根及馬尾神經受壓表現：坐骨神經痛、鞍區麻木、大小便障礙等。

4、背肌、腘繩肌痙攣及步態異常。

五、影像學檢查

1、X-ray（包括腰骶段正側位、雙斜位、後伸前屈動力位片）：正側位片能清晰顯示腰椎峽部缺陷、小關節情況、椎間盤退變及滑移程度。斜位片有時可清晰顯示「狗頭項圈征」。動力位片可了解腰椎穩定情況。

2、滑脫分度：Meyerding分類度法（ 1932年）：滑脫程度按下位椎體上緣前後徑分為4份，由滑脫椎體後緣引出直線，與下位椎上緣交角處，測量前移程度。前移在1/4以內者為Ⅰ度，在2/4以內者為Ⅱ度，超過2/4以上者為Ⅲ度，超過3/4者為Ⅳ度，與下位椎完全錯開者為Ⅴ度。

3、MRI：矢狀位可清晰顯示硬脊膜及馬尾受壓部位、程度、也可顯示滑脫程度，且對排除椎管內其他病變也有重要意義，有條件的可作為常規檢查。

4、CT：普通椎間盤掃描很難發現峽部不連，但對椎間盤退變及突出情況有意義。

5、高速螺旋CT掃描三維重建：可重建峽部不連及滑脫模型，用於嚴重和複雜的滑脫術前擬定手術方案。

6、椎間盤和脊髓造影：已少用。

EBT三維重建脊柱滑脫

六、治療

無癥狀一般不需治療。

1、保守治療：適用於Ⅰ°滑脫，無馬尾、神經根受壓表現的患者。

佩戴支具。

功能鍛煉。

藥物： NSAIDs、肌肉鬆弛劑、糖皮質激素等。

2、手術治療：適用於Ⅱ°以上的滑脫，有神經根及馬尾的壓迫癥狀而保守治療無效的患者。

手術目的：解除神經根及馬尾的壓迫、矯正脊柱畸形、穩定脊柱。

3、手術治療：適用於Ⅱ°以上的滑脫，有神經根及馬尾的壓迫癥狀而保守治療無效的患者。

手術目的：解除神經根及馬尾的壓迫、矯正脊柱畸形、穩定脊柱。

4、手術方法：包括神經根減壓、滑脫複位、內固定及植骨融合。

滑脫椎體的融合是手術治療的最終目的。

腰椎固定融合術的方法1．ALIF: 經前路椎間融合2．PLIF: 經後路椎間融合3．PLF: 經後路椎旁融合

根據三柱理論：

ALIF可以穩定前柱和中柱，但不能行後方減壓。
PLF可以行後方減壓，並可以穩定後柱。但腰椎的穩定前柱中柱更重要。
PLIF可以穩定前柱和中柱，又可以行後方減壓。
目前公認最穩的方法是：PLF PLIF

植骨融合方法：

後路椎板間植骨或「H」狀植骨n峽部不連的直接植骨
側後方橫突間植骨n前或後路椎體間植骨
椎間植骨融合器(BAK)或鈦鋼螺紋融合器(TFC)、Prospace、TELAMON等。

髂骨植骨融合

優點：植骨接觸面積大，X線骨癒合明顯。

缺點：晚期可出現椎間隙狹窄，手術難度增大出血多，供骨區疼痛。

椎間融合器

優點：維持椎間高度，簡化手術，出血減少。減少取骨部疼痛。缺點：椎間融合器中骨能否與椎體癒合目前無法證實，另外打入套筒時有時需切除部分小關節，影響後柱的穩定。

複位與內固定器械

早期如哈氏棒、RF、Steffee、Dick、Roy－Camelle、Zielke等。
目前以RF－Ⅱ系統、CD、SOCON、TENOR、DYNALOK、TSRH等內固定系統為主。

後路全椎板切除減壓、側後方植骨融合內固定

PLF PLIF（螺紋Cage）

術前術後

正確掌握腰椎滑脫的治療原則：

1、不是所有的腰椎滑脫都需要治療

2、伴有腰痛的腰椎滑脫並非都需要手術

3、根據滑脫的嚴重程度選擇適當的手術方式

4、滑脫椎體的融合是手術治療的最終目的。