甲狀腺功能亢進症臨床常見用藥誤區

2012-06-13 18:53 來源：中國社區醫師 作者：王 建華

抗甲狀腺藥物用量自始至終，一成不變患者，女，48 歲。半年前，不明原因出現心慌、消瘦、乏力、失眠、容易激動，月經稀少且不規律，開始以為是更年期綜合征，後經醫院檢查，最終確診是甲狀腺功能亢進症。給予他巴唑治療，30 mg/日，1次/日，並叮囑她半個月後複診。患者按醫囑服藥後，癥狀明顯好轉，後因工作繁忙，一直沒去複診，連續服藥半年多，期間藥量沒作任何調整。近1 個月以來，患者自覺全身乏力、怕冷、心跳慢，說話嗓音嘶啞，遂到醫院就診，結論是「藥物性甲減」。專家點評：甲狀腺功能亢進症簡稱甲亢，其藥物治療通常分為控制期、減量期和維持期3 個不同階段，不同的階段，抗甲狀腺藥物的用量和時間都不一樣。然而，有些患者甚至包括一些非專科醫生對此並不了解，而是一成不變地按照最初控制階段的劑量長期服用，沒有將藥物適時減量，從而導致藥物性甲減。1.控制期所需的藥物劑量較大，目的是在較短的時間內將患者過高的甲狀腺激素水平降至正常，時間需要4～6 周。2.待患者甲功（FT₃、FT₄、TSH）降至正常水平以後，就進入減量期，此時應逐步減少抗甲狀腺藥物的劑量，以防矯枉過正，出現藥物性甲減，一般每2 周減量1次，每次減1～2 片，這個過程需要2～3 個月。3.當抗甲狀腺藥物減至1～2 片/日（他巴唑5～10 mg/日或丙基硫氧嘧啶50～100 mg/日）而甲功依舊正常，此時不能停葯，而應繼續用小劑量長期維持，維持期需要1.5～2 年，甚至更長。對抗甲狀腺藥物的藥理特性不了解，用法不當或隨意換藥患者，女，36 歲。半年前，因腹瀉伴心慌、出汗、消瘦，在某省級醫院檢查確診為甲亢。醫生出具的治療方案是丙基硫氧嘧啶100 mg/次，3 次/日。半個多月以後，自覺癥狀明顯好轉。後來，患者聽甲亢病友介紹，擅自將藥物改為1 次/日服用。之後不久，患者的病情就出現了反覆，只好去醫院複診。後經了解，其病友服用的是他巴唑而非丙基硫氧嘧啶。專家點評：他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治療甲亢的兩種基本藥物，但兩者的葯代動力學特點有所不同，他巴唑的半衰期為4～6 小時，作用可維持24 小時，故可將1 天藥量於1 次口服，其療效與1 天藥量分為3 次口服相當；而丙基硫氧嘧啶半衰期僅2小時，因此一定要3 次/日服藥，否則起不到應有的療效。需要提醒的是，抗甲狀腺藥物（他巴唑或丙基硫氧嘧啶）只可抑制甲狀腺激素的合成，但對體內已經合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻止甲狀腺激素的釋放，故服藥後不能很快起效，需要等1～2 周，待患者甲狀腺濾泡內貯存的甲狀腺激素被消耗至一定程度後才能臨床見效，因此，切不可只服用2～3天後癥狀改善不明顯就輕率地認為藥效不好，隨意更換藥物或治療方法。在抗甲狀腺藥物尚未充分顯效的早期初治階段，可以通過服用β受體阻滯劑（心得安等）抑制交感神經興奮，緩解患者心慌、胸悶等自覺癥狀，但合併哮喘及心衰的患者禁用。療程不足，隨意停葯患者，男，46 歲。半年前，因多食、消瘦、脖子粗，在某醫院確診為「甲亢」。經過一段時間的藥物治療，自覺癥狀完全消失，甲功化驗恢復正常。2 個月前，醫生建議患者改為小劑量服用他巴唑，5 mg/日（1 片/日），應繼續維持治療>1.5 年。患者堅持服用幾個月，自我感覺良好，於是擅自停葯。近日，患者又出現心慌、出汗、體重下降，到醫院檢查，結果是「甲亢複發」。專家點評：有些甲亢患者經過藥物治療，癥狀完全消失或是甲功恢復正常以後就擅自停葯，這樣做非常不妥，極易複發。一般而言，藥物治療甲亢的療程至少需要1.5～2年。如果有家族史、治療複發者，服藥時間還需進一步延長。切不可過早停葯，也不能用用停停，否則極易導致甲亢複發。一般認為，只有同時滿足下列幾個條件方可停葯：①甲亢癥狀完全消失，甲狀腺縮小，血管雜音消失，突眼改善；②甲功（FT₃、FT₄、TSH）恢復正常，甲狀腺刺激性抗體（TSAb）轉陰；③藥物維持劑量小（丙基硫氧嘧啶25～50 mg/日或他巴唑2.5～5 mg/日）；④總的療程>2年。對藥物不良反應重視不夠，忽視定期複查患者，女，42歲。1個月前，查出「甲亢」，並開始接受抗甲狀腺藥物治療。服藥10餘天后，患者出現咽痛、寒戰、高熱，實驗室檢查，白細胞僅1.6×₁₀⁹/L，中性粒細胞<0.8×₁₀⁹/L。確診為「葯源性粒細胞缺乏並繼發感染」。立即停用抗甲狀腺藥物，同時給予抗感染及促白細胞生長藥物治療，患者方轉危為安。專家點評：抗甲狀腺藥物常見的不良反應有白細胞減少、肝功能損害和藥物性皮疹，嚴重者甚至有生命危險。由於上述不良反應多在用藥後的前2 個月內發生，因此，在治療初期，一定要囑咐患者每周檢查1 次血常規和肝功，用藥過程中一旦出現咽痛、發熱、全身不適等癥狀，應立即到醫院就診。一般說來，當患者白細胞<4×₁₀⁹/L，中性粒細胞<2×₁₀⁹/L 時，需加用升白細胞藥物（如利血生、維生素B4等。注意：鯊肝醇儘管也可以升高白細胞，但不宜用於甲亢患者，原因在於其中含碘量較高，會導致病情反覆或加重）或配以小劑量潑尼松，白細胞一般會很快恢復正常值。如果經過上述治療，白細胞數仍<3×₁₀⁹/L，中性粒細胞<1.5×₁₀⁹/L，同時伴有發熱、咽痛、關節痛等粒細胞缺乏癥狀時，患者須立即停用抗甲狀腺藥物，同時給予粒細胞集落刺激因子，加用有效廣譜抗生素對症治療，有條件的患者應予消毒隔離，否則會導致嚴重感染甚至於危及生命。對於藥物性皮疹，可加用抗過敏藥物（如撲爾敏）或更換其他硫脲類藥物，一般不必停葯。倘若皮疹嚴重，惡化成剝脫性皮炎，則須立即停葯，並採用糖皮質激素治療。如果患者在服用抗甲狀腺藥物之前就有肝功異常，說明肝功異常是甲亢本身所致，與抗甲狀腺藥物無關，可以在服用保肝藥物的同時，採用抗甲狀腺藥物治療；如果患者在服用抗甲狀腺藥物之前肝功正常，服用抗甲狀腺藥物之後出現肝功異常，則往往需要停葯，換用其他方法治療。單純重視藥物治療，忽視身心調養患者，男，52 歲。有4～5年甲亢病史。雖然經過正規系統的藥物治療，但期間病情不穩定，多次複發。經了解，患者在某局級機關擔任秘書，由於工作性質的關係，經常熬夜加班，精神長期高度緊張，由此導致病情多次反覆。專家點評：甲亢使機體處於高代謝狀態，身體消耗很大，因此，甲亢患者一定要注意休息，避免過度勞累，增加營養。此外，長期精神高度緊張，壓力過大，嚴重感染，飲用刺激性較強的濃茶、咖啡、酒等均可誘發甲亢。因此，一定要叮囑甲亢患者注意保持情緒穩定、心態平和以及良好的睡眠，尤其是在疾病初期階段，最好能卧床休息或住院治療。甲亢孕婦首選丙基硫氧嘧啶維持治療患者，女，26 歲。婚後不久即查出甲亢，由於擔心甲亢對胎兒有影響，一直未敢懷孕。經過系統藥物治療，患者病情控制良好，目前用小劑量藥物維持。前不久，患者月經遲遲沒來，到醫院檢查，確認懷孕。這孩子究竟能不能要？如果能要，懷孕期間需要注意哪些問題？專家點評：懷孕一般不會導致甲亢病情明顯惡化，故甲亢並非妊娠的絕對禁忌證。一般建議甲亢患者最好是在疾病痊癒、完全停葯後再懷孕。但如果患者現階段病情已得到良好控制，僅需小劑量藥物維持，也允許懷孕，一般認為不會增加孕期母嬰的併發症，母親和新生兒預後良好。相反，如果甲亢病情沒得到有效控制，則不宜懷孕。否則，容易引起孕婦流產、早產，不僅如此，由於孕婦處於高代謝狀態，不能為胎兒提供足夠的營養及氧氣，還可導致胎兒生長遲緩及胎兒宮內窘迫。在用藥方面，甲亢孕婦應當選擇丙基硫氧嘧啶而不是他巴唑，前者與孕婦體內蛋白結合後分子量較大，不容易通過胎盤，進入胎兒血的量較少，不會影響胎兒。此外，在妊娠期間，需密切監測甲狀腺功能，及時調整丙基硫氧嘧啶的劑量，使血清FT3和FT4水平處於正常高限的1/3，切不可用藥過量，而導致甲狀腺功能減退症（簡稱「甲減」），這樣會影響胎兒的大腦發育。由於抗甲狀腺藥物可從乳汁分泌，影響胎兒甲狀腺功能，因此，甲亢患者服抗甲狀腺藥物治療時，不宜哺乳。有些甲亢孕婦在妊娠期間，出於對藥物不良反應的擔心，乾脆什麼葯都不用，致使甲亢病情失控，對自身和胎兒均造成嚴重不良影響，實不足取。因此，醫務人員需詳細向患者說明。另外，如果患者之前接受的是放射性碘治療，則在治療後的6 個月以內應當禁止懷孕，以減少胎兒致畸的風險。