神經外科手術入路（八）頸靜脈孔區
新時代的春風，吹拂著神州大地，撫觸著炎黃子孫的臉龐。春風，很輕柔，如同媽媽的吻。
中華神經外科事業，在新時代，繼續蓬勃發展，走向輝煌！
從東部沿海，到西部崑崙，從塞外漠北，到南方瓊海，我大中國神經外科學術交流，如同雨後春筍，生機盎然，又如同朵朵萬紫千紅，爭相綻放！
頸靜脈孔區病變的處理，毫不誇張地說，是全國大型神經腫瘤會議、顱底外科會議和多學科協作會議討論的熱點話題之一。本篇的頸靜脈孔區病變，主要指顱內外溝通性病變。
其一，多學科協作 （MDT）。
顱底外科多學科協作理念，由來已久，大家並不陌生。但是，學習理解需要深入，即具體到顱底各個顯微神經外科分區的多學科協作，彼此存在哪些異同。共性與個性，一般與特殊，來自哲學的思辨。
頸靜脈孔區病變處理，無疑，對來自不同專業的外科醫生充滿挑戰性吸引力。群賢至，智識出。
此區的多學科協作，具有參與科室相對較多的特點，手術團隊可由神經外科、耳鼻喉科、頭頸外科、血管外科、頜面外科、整形外科等組成。群雄都想在頸靜脈孔區發展事業，但群雄又各自充滿憂慮與恐懼。
神經外科醫生的憂慮何在，恐懼何在？不擔心硬膜內的處理，而擔心硬膜外的處理；不擔心病變顱內部分的處理，而擔心病變顱外部分的處理。說到底，頸部大血管的保護，尤其是頸內動脈頸段的保護，是關鍵，是重中之重。
筆者注意到：雖然目前存在眾多的顱底外科培訓班，但總體來看，有關頭頸外科的解剖培訓，相對薄弱，重視不夠。因而，在許多單位處理頸靜脈孔區病變時，常常邀請頭頸外科、血管外科的醫師參與手術。
此處，筆者願推薦義大利學者Paolo Castelnuovo的專著：Surgical Anatomy of the Internal Carotid Artery An Atlas for Skull Base Surgeons。（結合頸靜脈孔區病變處理，讀者需重點閱讀該書的第1章Cervical Segment，詳見文後PPT）
神經外科醫生，欲在頸靜脈孔區有所作為，必須熟悉顳下窩解剖（infratemporal fossa），必須熟悉頸內動脈頸段解剖（cervical segment）。
根據Rhoton教授：
The jugular foramen is divided into three compartments: two venous compartments and a neural or intrajugular compartment.
The venous compartments consist of a larger posterolateral venous channel, the sigmoid part, which receives the flow of the sigmoid sinus, and a smaller anteromedial venous channel, the petrosal part, which receives the drainage of the inferior petrosal sinus.
The intrajugular or neural part, through which the glossopharyngeal, vagus, and accessory nerves course, is located between the sigmoid and petrosal parts.
頸靜脈孔，根據內容物特點，可分為三個部分：乙狀竇部分、岩下竇部分、顱神經部分（舌咽神經、迷走神經、副神經）。
理解頸靜脈孔三個部分的劃分，以及理解毗鄰的舌下神經管、頸交感鏈等解剖結構，有助於我們理解臨床癥候學，建立病情進展的動態判斷。
頸靜脈孔臨床癥候學，需要知道3個綜合征：
1. Vernet』 syndrome，單側舌咽神經、迷走神經、副神經損害；
2. Collet–Sicard syndrome，單側舌咽神經、迷走神經、副神經損害＋舌下神經損害；
3. Villaret』s syndrome，單側舌咽神經、迷走神經、副神經損害＋舌下神經損害＋霍納綜合征。
Samii教授，曾用長達93頁的篇幅撰寫Jugular Foramen Tumors，其中也曾談到這3個綜合征：
The three typical syndromes are JF or Vernet』 syndrome (unilateral9th + 10th + 11th cranial nerve involvement), posterior laterocondylar or Collet–Sicard syndrome (unilateral 9th + 10th +11th + 12th cranial nerve), and posterior retropharyngeal or Villaret』s syndrome(involvement of 9th + 10th + 11th + 12th cranial nerves and Horner』s syndrome).
類似地，患者從眶上裂綜合征，發展為眶尖綜合征，癥候學的變化，預示著病變的進展。
顱底外科醫師，不能僅依賴神經影像複查對比進行病變進展判斷，實應重視臨床癥候學變化。實踐意義在於，接診患者時，仔細診察癥候學，即使尚無影像資料，也能建立手術入路選擇的初步傾向。
比如患者表現為Vernet』 syndrome，即單側舌咽神經、迷走神經、副神經損害，則有望通過乙狀竇後入路實現病變切除。
Rhoton教授在其JUGULAR FORAMEN章節，曾對頸靜脈孔區手術入路進行非常精簡的總結：
1. 耳後經顳入路（Postauricular Transtemporal Approach）
耳後C切口、頸部血管及神經顯露、乳突切除、迷路下抵達頸靜脈球等，是此入路的基本特點。
值得注意的是：Rhoton教授，提到「經顳迷路下入路」術語概念（transtemporal infralabyrinthine approach）。中青年神經外科醫師，通常熟悉經迷路入路、迷路後入路、經耳蝸入路等術語概念，但對「經顳迷路下入路」卻相對生疏、缺乏理解。
Rhoton教授認為，對於病變主體不在硬膜外的案例，可以使用經顳迷路下入路（transtemporal infralabyrinthine approach），其優勢在於無需頸部組織的分離操作。
Some lesions can be removed by a transtemporal infralabyrinthine approach directed through the temporal bone below the labyrinth without a neck dissection, if the extracranial extension of the lesion is not prominent.
另外，Samii教授，在其Jugular Foramen Tumors 章節，亦曾談到「經乳突迷路下入路」的術語概念（Combined Cervical and Lateral Suboccipital Intra–extradural Transmastoid Infralabyrinthine Approach）。
筆者認為，此處，Rhoton教授的經顳（transtemporal），與Samii教授的經乳突（transmastoid），是相似的含義。
耳後經顳入路，具有明顯的耳科學手術特徵。從追溯學科歷史的角度，頸靜脈孔區病變處理，特別是副神經節瘤的處理，不得不談到原蘇黎世大學醫院耳鼻喉科主任Ugo Fisch教授。
2. 乙狀竇後入路（Retrosigmoid Approach）
乙狀竇後入路，適用於主體在硬膜內，以及在頸靜脈孔上半部分的病變處理。術前仔細查體、閱片，針對合適的病例選用乙狀竇後入路，無疑符合顱底外科手術入路的簡約精神。
3. 遠外側入路（Far Lateral Approach）
遠外側入路、極外側入路，不是本篇重點。感興趣的讀者，可參考解放軍總醫院卜博教授：枕下極外側髁上入路處理頸靜脈孔區腫瘤75例分析和總結。
未來，頸靜脈孔區病變處理，將依然是學術交流的熱點、難點。
未來的顱底外科醫師，要加強頭頸外科、頜面外科、頸部血管外科的學習，爭取將自身培養成顱底外科複合型人才，這樣就不需要眾多科室的MDT了。
長江後浪推前浪，青出於藍而勝於藍。為此，我勸天公重抖擻，不拘一格降人才！
文末兩圖，來自吳斌教授顱底外科培訓班資料
附：Cervical Segment文獻PPT
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