時隔10年，骨質疏鬆症骨折防治指南更新了！

權威指南也會有爭議，但有爭議才會有更好的治療。

編譯丨偏眼魚

來源丨醫學界內分泌頻道

時隔近十年，美國內科醫師學會（ACP）近日在《內科學年鑒》上刊登了骨量減少或骨質疏鬆症的骨折防治指南。首先把指南推薦內容整理如下：

（表1：ACP推出骨質疏鬆症治療的最新指南要點）

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一

指南推薦的內容，有贊成，也有爭議

指南發布後，外媒Medscape迅速總結了該指南的亮點，並採訪了多位相關領域的專家，談談他們對指南內容的看法。

這次美國內科醫師學會（ACP）推出最新的骨質疏鬆症治療指南，推薦臨床醫生使用阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來膦酸或狄諾塞麥來治療女性骨質疏鬆症患者，療程為5年，期間不需要持續監測骨密度（BMD）。

ACP還建議，出於依從性考慮，醫生可以盡量處方仿製葯，少用專利葯，並告知病人堅持服藥的重要性，特別是雙磷酸鹽類藥物。

這些建議於5月8日發表在《內科學年鑒》上，並得到了美國家庭醫生學會的認可。

同時，ACP不推薦醫生使用激素替代療法（HRT）治療骨質疏鬆，不管是單獨使用雌激素還是聯合使用孕激素，均不推薦。因為缺乏有力的證據支持HRT可以有效預防絕經後的骨質疏鬆症患者的骨折風險，而且它可能造成很多嚴重不良後果，包括腦血管意外、靜脈血栓栓塞等，所以使用雌激素的弊大於利。

ACP還反對使用雌激素受體調節劑（SERM）——雷洛昔芬，治療女性骨質疏鬆症。指南提出此條建議主要是由於SERM有發生心血管疾病和血栓栓塞事件的風險。

但有人支持使用HRT治療的觀點

然而並不是每個學者都完全同意指南里的這些觀點，特別是指南不推薦使用HRT治療骨質疏鬆的建議。

除此之外，部分學者也不贊同ACP不推薦使用甲狀旁腺激素「特立帕肽」的建議。

美國俄勒岡健康與科學大學的Eric Orwoll博士表示，他同意使用雙磷酸鹽或者狄諾塞麥治療女性骨質疏鬆症患者，但不同意指南里有關HRT療法的建議。

在他看來，HRT也可以是一種合理的選擇。「雌激素替代療法可以減少絕經後婦女發生骨折的風險，那麼它同樣也可以預防骨質疏鬆症患者出現骨折。」他這樣說。

「雖然雌激素不是治療骨質疏鬆症的首選藥物，但是如果患者因為其他原因（如絕經期癥狀）而正在使用雌激素，那麼即使不添加第二種治療骨質疏鬆的藥物，它對骨骼也是有益處的。」Orwoll博士談到。

北美更年期學會（NAMS）的執行主任、美國弗吉尼亞健康系統大學的醫學博士JoAnn Pinkerton告訴我們，她所在的組織即將發布一篇立場聲明，有關雌激素對改善絕經期癥狀和骨質疏鬆的作用。

她說：「我們查閱了所有的文獻，可以說，對於有癥狀的絕經期婦女，激素治療是安全且有效的。而年齡在60歲以下或者絕經10年以下的健康女性，激素治療的益處也大於風險。」

Pinkerton博士強調：「激素治療——無論是單純使用雌激素，還是聯合使用孕激素，或者與巴澤昔芬（SERM）聯合的新型製劑——除了可以減輕潮熱、盜汗和睡眠障礙等癥狀外，還被證實可以預防骨質流失和骨折。」

另一方面，因為心臟疾病、血栓形成和痴呆的絕對風險隨年齡的增長而增加，NAMS不推薦將激素治療用於年齡在60歲以上或絕經超過10年的婦女。她指出，此時激素治療的風險大於獲益。

二

十年後ACP第一個關於骨質疏鬆症的指南

ACP最近一次發表的關於預防骨質疏鬆（T評分小於-2.5，或有脆性骨折病史）和骨量減少的骨折風險的指南是在2008年。

「自從2008指南發布後，美國FDA隨即批准新型生物製劑狄諾塞麥——一種人類單克隆抗體——用於治療骨質疏鬆。」 美國賓夕法尼亞州費城醫學院的Amir Qaseem教授，也是本次ACP指南的主要作者，和他的同事這樣說：「該指南的受眾人群包括所有臨床醫生，目標患者人群包括骨量減少及骨質疏鬆的男性和女性。」

2017年ACP最新發表的指南中還包括如下建議：

1、ACP建議醫生用雙磷酸鹽治療男性骨質疏鬆症患者，以減少其椎體骨折的風險。

ACP會長 Jack Ende博士在一份聲明中說：「雖然針對男性患者的證據質量較低，但是這些研究數據並未表明，藥物治療效果在骨密度相似的男性及女性患者中會有所不同。所以用雙磷酸鹽治療男性患者也是可取的。」

當使用雙磷酸鹽治療男性或女性骨質疏鬆症患者時，醫師可以選用阿侖磷酸、利塞磷酸或唑來磷酸。

2、對於年齡在65歲及以上的患者，ACP建議醫生根據患者的骨折風險和選擇偏好來決定是否用藥治療骨質疏鬆。

指南的作者還回顧了鈣和維生素D在預防骨折中的作用，以及運動的影響，並得出結論：在任何一組患者中，推薦服用鈣劑、維生素D和增加運動量作為預防骨折的治療手段的證據都是不充分的。

他們還指出，現有證據不支持對骨密度正常的老年女性持續監測骨密度。因為絕大多數人隨著時間的推移，不會進展為骨質疏鬆症。

Ende博士補充道，「一般來說，醫生可以處方仿製葯，可降低治療費用並提高依從性，因為成本也是依從性的一部分。藥物依從性對於骨質疏鬆症的治療來說很重要，因為患者通常不會感到任何癥狀。」

三

美國骨礦物研究協會認為仿生藥物應該被考慮

Orwoll 博士也發表了他對新指南的看法。他指出，雖然ACP認為沒有充分的證據足以推薦特立帕肽（重組人甲狀旁腺激素）作為一線治療藥物，但是他非常看好這個藥品將來在抗骨質疏鬆症的持續治療中的地位。

此外，如果醫生願意選擇用仿生藥物治療患者，那麼剛被FDA批准用於治療骨折風險高危的骨質疏鬆症患者，一種與特立帕肽類似的藥物——abaloparatide（一種新型合成肽，是甲狀旁腺激素受體的選擇性激活劑）也可供選擇。

Orwoll 提醒道：「除骨密度外，臨床醫生在判斷患者的骨折風險和做出治療決策時應該考慮更多因素，這是非常重要的。而且，ACP指南僅僅是該領域多個指南中的一個，臨床醫生必須仔細掌握他們之間的區別。」

當我們問到對ACP的最新指南作何評論時，美國骨礦物研究協會（ASBMR）專業實踐分會主席、馬薩諸塞州波士頓哈佛學院的醫學博士Benjamin Leder表示，他首先要對ACP發布骨質疏鬆症的治療指南表示祝賀，他認為，如果能提高這一慢性疾病獲得治療的比例，提升醫、患對該病的認知程度就更好了。

Leder博士認為，特立帕肽未被指南列為治療骨質疏鬆的推薦藥品之一，這其實是一種疏漏，因為大多數人認為這種仿生藥物可以在特定類型的患者中發揮治療作用。

Leder 博士還說，「而且我認為治療骨質疏鬆的大多數醫學專家會發現，對於小部分病人，雷洛昔芬是非常好的藥物。」他指出，與所有藥物一樣，雷洛昔芬存在副作用，但它還額外有降低乳腺癌風險的益處。

「雖然雷洛昔芬對髖部骨折無明顯療效，但是對於年輕患者來說，髖部骨折並不是當務之急，我認為很多內分泌醫生和風濕科醫生都可以發現它的有益之處。」他說。

最後，根據ACP的建議，將骨質疏鬆症的治療期限限制在5年，「我認為有些人會說這有點嚴格。顯然，一些患者應該治療5年以上，而其他患者不是必須接受5年的治療，因為他們可能會提前達到目標，繼續治療並沒有用。」他總結道。

小編提示：

即使是權威指南，也會存在一些爭議，但歸根到底都是為了給患者更好的治療。所以，您在臨床治療中哪些體會？對該指南有何看法？歡迎在文後留言！

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