產科醫生的臨床感悟（之二）

16. 在雙胞胎分娩時第一個胎兒娩出後,助手應在腹部將第二個胎兒固定 成縱產式並監聽胎心，注意陰道出血，儘早發現臍帶脫垂和胎盤早剝，通常20分鐘左右第二胎兒娩出，若15分鐘仍無宮縮行人工破膜家催產素靜點促進宮縮，發現臍帶脫垂和胎盤早剝 ，及時用產鉗或臀牽引娩出第二胎兒。若胎頭高應行內轉胎位術及臀牽引，若第二胎兒為肩先露先行外轉胎位術，不成功該用聯合轉胎位術娩出胎兒。

17. 對於臨產時間較長,產瘤較大或是由於胎方位關係摸不清大囟者,我認為摸胎兒耳屏當然好判斷胎方位,但耳屏不是說摸就摸到的.其實可以根據幾塊顱骨的構成,即通過矢狀縫、冠狀縫、人字縫的走向判斷胎方位。再結合腹部查體或超聲檢查能更好的判斷胎方位。

18. 介紹一下產科內診破膜的體會：

適應症：產程長，潛伏期大於等於8小時或活躍期大於2小時無進展，病人已休息，若除外骨盆問題則破膜。

內診要求：了解頭盆關係，枕位，宮口阻力，胎頭塑形，先露高低等。

操作注意：

1)無菌操作，用內診包，刷手上台;

2)產程中只檢查一次內診，一般由高年醫師操作，低年醫師由高年帶領;

3)不在宮縮時破水，破膜前聽胎心;

4)破膜後觀察30分鐘左右，宮縮差要酌情加強，有效宮縮2-4小時，產程進展不好，剖腹產;

5)凡內診、破膜都要寫記錄;

6)內診不超過2次。

19. 醫療行業是高風險的行業，產科是高風險的科室，產科病人超聲、電子監護是必須的，檢查結束，就要向病人及家屬交代病情，詳細交代目前的診斷、高危因素，陰 道分娩的可能性及分娩過程中可能發生的情況，請患者及家屬簽字。互相溝通，互相理解，盡量減少糾紛，產科醫生真的非常難，我們不能避免糾紛，但可以儘可能 的減少糾紛。

20. 在產程處理上最深刻的體會是「過了這個村，沒有這個店」。產程異常一定要及時發現，及時處理，否則無法補救。比如：潛伏期延長必須在有延長傾向時就分析原 因，著手處理，如評估宮縮、人工破膜，調整宮縮或適時鎮靜營養休息等;一旦產程進入活躍期，必須宮縮良好，否則即便宮口能開大，也很容易出現持續性枕橫位 或枕後位，胎頭下降延緩;進入第二產程後，先露下降最快，如宮縮良好、孕婦屏氣用腹壓等都正常，胎頭長時間不能著冠，應及時做陰道內診再次評估陰道分娩的 可能性，是否具有陰道手術助產分娩的條件，或者及早作剖宮產分娩準備，不可存在僥倖等待心理，造成第二產程延長。

21. 徒手轉胎頭必須具備的條件是：

1)無嚴重頭盆不稱,頭盆評分大於等於7分者。

2)破膜後,活躍期宮頸擴張延緩或阻滯時。

3)經加強產力等對症處理後胎頭位置 持續異常者。4.胎頭位於棘平或棘下1～2cm時。

5)無胎兒宮內不良者。具體方法是 1. 常規消毒外陰、陰道，於宮縮間隙，右手拇指與四指握住胎頭(力度 適宜,握緊勿施壓)，右枕後順時針旋轉90°,左枕後逆時針旋轉90°為枕前位，手不抽回，經2～3次宮縮後，握兒頭之手感到兒頭在下降，並不再迴轉時將手抽出。2. 如頭盆關係較松，只內診旋轉即可完成，但如頭盆關係較緊需助手在孕婦腹部同時向胎兒肢體方向推送兒背至脊前方位。3. 如兒頭位置低，旋轉困難可上推兒頭使先露退至坐骨棘水平或棘上，旋轉後待兒頭再度下降固定後抽迴旋轉之手。4. 產力不良或宮頸較厚或水腫者，常規加強產力，給予安定靜注或宮頸局部封閉。

22. 徒手轉胎頭的技巧：

1) 先露高低。先露在+2以上時，·手轉胎頭相對有些困難，轉過來了，鬆手可能又會滑回去。當然這+2也視乎各人的骨盆深淺，骨盆淺的可能在+1也可轉

2) 宮口情況。一般來說，宮口近全才易操作。當然宮口的鬆緊也很重要，有時遇胎心慢等緊急情況，宮口5-6cm，宮口較松、軟的，用手稍用力也可推全，從而進行轉胎頭

3) 先露及宮口尚不宜轉胎頭時可暫行側俯卧位，有助於胎位自轉

4) 轉胎頭時須相當大力量的，視各人手指大小，能用5指可用5指，我手大只能用到3-4指。在患者即將有宮縮時先將先露稍往上推，旋轉，同時助手在腹部往相同方面轉胎體，或自已另一手在腹部推胎體，宮縮時先露下降，手指保持胎頭於枕前位。如接下來又很快有宮縮那就更理想

5) 胎頭乾澀可加些石蠟油

23. 介紹一下產科內診破膜的體會：

適應症：產程長，潛伏期大於等於8小時或活躍期大於2小時無進展，病人已休息，若除外骨盆問題則破膜。

內診要求：了解頭盆關係，枕位，宮口阻力，胎頭塑形，先露高低等。

操作注意：

1) 無菌操作，用內診包，刷手上台;

2) 產程中只檢查一次內診，一般由高年醫師操作，低年醫師由高年帶領;

3) 不在宮縮時破水，破膜前聽胎心;

4) 破膜後觀察30分鐘左右，宮縮差要酌情加強，有效宮縮2-4小時，產程進展不好，剖腹產;

5) 凡內診、破膜都要寫記錄;

6) 內診不超過2次。

24. 產程停滯的通過破水，推安定，轉胎頭，點催產素又幾乎一多半的可以陰道分娩，仔細觀察積極干預很多人是可以自己生的，由此可以解釋為何周末或長假期間因產程停滯做剖宮產的數量明顯增加。

25. 無痛分娩降低剖宮產率，但要更小心的看著

26. 產鉗能不拉就不拉，就算出來孩子評分都好，產道也沒事，10多年後脫垂了或孩子學習差了她都能回來找你，雖構不成威脅，但很添亂

27. 不能一味依靠助產士，有問題的產程自己摸宮縮調催產素

28. 婦產科醫生一定要會處理自然分娩，從而才能夠更深一步的探索難產的處理方案及掌握剖宮產時機。

29. 認清胎位很重要，記得一次一位助產士查胎位為右枕後，向右前方轉胎頭，後大班助產士查胎位為左枕橫偏後。考慮開始的胎位可能為左枕前，如果一開始即能查清 楚胎位，對於整個產程的影響一定是不一樣的結果。而有時侯如果胎位不太確定的情況下，不要對胎位進行干預，因為有時候往往會適得其反。

30. 產程的變化特別快，要連續監測胎心變化，對胎心異常變化要能準確判斷。胎心在宮縮時稍快一點，宮縮間期很快恢復，往往可以觀察，對胎兒影響不大。產程過程 中遇到減速一定要重視，要根據胎心減速與宮縮的關係，判斷原因，晚期減速是胎兒宮內窘迫的徵象。胎心減慢給予間斷吸氧等處理如均不能緩解、或有胎兒窘迫征 象，要儘快終止妊娠，如短期內不能經陰道分娩，要及時中轉剖宮產。

31. 注意觀察羊水的性狀，產婦進入產房後，查清宮口大小，先露高度，胎頭銜接程度，如銜接好，未破膜，可行人工破膜，便於觀察羊水情況。如胎兒銜接不良，先露 浮動，為防止臍帶脫垂，不應過早破膜。正常羊水清，可有少量白色渾濁。根據羊水變綠，糞染程度不同分度。為胎兒宮內乏氧，肛門括約肌鬆弛，胎兒胎便所致。 需儘快終止妊娠。

32. 二程確實不能隨便推硫酸鎂，除非確實有宮縮過頻的證據。當出現胎兒宮內窘迫的時候應該馬上讓孩子出來。

33. 不能隨便給病人加腹壓的。有過報道能導致孕婦的脾破裂，因此加腹壓也是有技巧的，不能固定一點，應增加受力面積，頂住宮底就行!!

34. 產房工作需要耐心、愛心、細心、責任心和過硬的技術。

1) 耐心：產程是需要耐心去守的，認真觀察宮縮、宮口擴張、先露下降、胎心變化。對不夠配合的產婦進行耐心的說服和解釋，告訴她們陰道分娩的過程， 消除其恐懼心理，不僅能有效地降低剖宮產率，而且也能減少因缺乏醫患溝通引起的一些醫療糾紛。決不能因為自己要休息或是不耐煩或是怕擔風險，草率地暗示產 婦分娩困難，需要剖宮產。

2) 愛心：產房工作需要極大的愛心，分娩的過程是一個女人一生中最刻骨銘心的時刻，在這時醫務人員給予的貼心關懷是產婦順利分娩的信心和動力，哪怕是一杯水，一口飯，一雙支持的手。

3) 細心：產程中一切都可能發生，確實存在著許多不可預知的風險，醫務人員的細心格外重要，認真觀察產程，認真對待產婦的一切變化，一旦發現特殊情 況及時果斷處理，早發現，早處理可避免許多棘手的麻煩。如一產婦產程開始時尚能配合醫務人員，隨著產程進展產婦煩燥不安，哭喊加劇，宮縮較強，通常我們會 認為是宮縮強烈的關係，但手摸宮縮發現子宮張力大，宮縮間歇期張力緩解不明顯，懷疑胎盤早剝，立即進行相關檢查，即刻處理，產婦及胎兒轉危為安。又如一產 婦分娩後胎盤胎膜檢查無明顯缺損，會陰切口已縫合，軟產道無活動性出血，但產後六小時內壓迫宮腔總有血塊，持續細緻觀察後懷疑其胎盤植入，進一步B超證實 後行手術，術後病理證實為副胎盤植入。由此可見工作中嚴密觀察，細心發現異常情況極其重要，是將醫療風險降到最低的有效方法。

4) 責任心：產房工作需要高度責任心，絕對容不得半點疏忽和玩忽職守，並且要樹立良好的團隊精神，每一個班次都要做好自己的工作，決不能在自己的班次上偷懶，拖延，一個班次上沒及時處理好往往會為下一個班次的處理帶來麻煩，甚至引起醫療事故和糾紛。

5) 過硬的技術。要知道再好的服務態度，沒有過硬的技術是萬萬不能的。作業婦產科醫生首先要有一手過硬的平產接生技術，然後才能談得上難產的處理。 多學習，多實踐是儘快提高技術的方法，熟能生巧。尤其是年輕醫生一定要手勤(多動手)、腿勤(多觀察病人)、口勤(多問)、腦勤(多思考)，在不斷的醫療 實踐中提高豐富自己。

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