略談金匱的胸痹證治 (講得很系統，有見地) （轉載）

06-11

略談金匱的胸痹證治

江蘇省中醫學校教研組　臧載陽

　　金匱所論「胸痹」，是臨床上常見的一種疾病；所謂「痹」，是閉塞不通的意思，因此胸痹這一個病名，也就意味著胸中有鬱悶不舒的現象，由於閉塞不通，所以往往伴隨著疼痛和呼吸不暢等癥狀，故金匱把胸痹和心痛短氣放在一起討論，正是說明胸痹的癥狀，實際上就包括了心痛和短氣等幾方面，一般認為心痛和短氣是另外兩種疾病，其實，他們只是作為一種癥狀，出現於各種有關的病變中，而不能自成一證。所以我們在討論胸痹的時候就不能把它們分割起來看。

一

　　胸痹的成因，是由於上焦陽氣不足，陰寒內盛所致，金匱上說:「夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。」仲景之書，往往經脈象來說明病理病因，所以這裡所說的「當取太過不及」，也就是指辨別脈搏的陽微陰弦，以診知胸痹心痛的原因，是由於陽虛而在上焦，也就是通過脈象和癥狀的表現，察知病因的方法。所謂陽微陰弦，正是陽氣不足，陰寒內盛的脈象。因為胸中位居上焦，內包心肺，諸陽皆受氣於胸中，而轉行於背，所以上焦陰盛陽微，陽氣不得煦化，以致氣痹不行，就產生了痹痛短氣等證。但在這裡，必須說明二個問題，第一，胸痹的成因，雖說是陽虛，但主要是由於陰盛，金匱所說的陽虛，只是上焦陽虛，是局部的，這種陽虛，只能理解為寒邪竊踞上焦的導源，或者是寒邪內盛的影響；從整個病機來看，陽虛卻並不處於主要的地位，這正與內經「邪之所湊，其氣必虛」的意義相同，從金匱所出的治法上看，就可知道胸痹並不都屬於虛證，相反的大多屬於實症。第二，所謂「陽微陰弦」，很多注家，認為是上焦陽虛，下焦陰實，把陽和陰，作為上下二焦，相互對待；如金鑒上說:「陽微，寸口脈微也，陽得陰脈，為陽不及，上焦陽虛也，陰弦，尺中脈弦也，陰得陰脈，為陰太過，下焦陰實也……。」依我主觀的看法，認為這是不夠妥當的，因為胸痹一證，主要表現在胸部，由於陰邪竊踞上焦，胸中陽氣不足，從而發生胸痛短氣等證，這是很易於理解的。如果說是下焦陰實，則理應病變先見於下焦，現在下焦卻沒有出現任何癥狀，而僅見於上焦，把它說為下焦陰實，未免令人難以索解，雖說上下可以相互影響，但根據胸痹的實際情況，卻並不如此，況金匱原文，明明說:「所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。」也僅指為胸中寒盛作痛而已。所以，我認為陰和陽。只是診脈的方法，浮取為陽，陽微是舉按不足的現象；沉取為陰，陰弦是重按如弦，弦即為寒為痛，若拘泥於上焦陽虛，下焦陰實，就不免有些機械之感。

上面所說的陰盛陽虛，是造成胸痹的基本原因，若再把它分析的話，則又包括了寒邪壅結，中氣虛弱，痰飲阻滯，陽氣不通等類型，但無論是何種類型，其本質上還是屬於陰盛陽虛的範疇，因此，它們又必然是相互連繫，相互影響的，譬如寒邪壅結，便可導致陽氣不通，或痰飲阻滯，或中氣虛弱等等，在臨床上既不能把它們孤立對待，又必須彼此比觀，才能掌握病機，靈活處理。

二

　　胸痹的證候，上面已經說過，是包括心痛短氣而言，但由於體質有強弱，受邪有輕重，因此所表現的癥狀，也有差別，治療的方法，也隨之變化；總的說:胸痹常見的癥狀，除了心痛短氣之外，又可伴發咳嗽喘息胸痞等證。所謂心痛，是泛指胸部和胃部而說的，並不是指心藏，真正的心痛，古人稱為真心痛，是不治之症、必須予以區別，這裡所說的痛，是說明胸痹的範圍，可由上焦影響到中焦。在巢氏病源上，敘述胸痹的癥候，很是詳細，它說:「胸痹之候，胸中愊愊如滿，噎塞不利，習習如癢，喉里澀，唾燥，甚者心裡強否急痛，肌肉苦痹，絞急如刺、不得俯仰，胸前肉皆痛，手不能犯，胸滿短氣，咳唾引痛，煩悶白汗出，或撤背膂，其脈浮而微者是也。」這裡面，就包括了胸痹的各種輕重不同的證候。茲根據金匱的原文內容，把它分成主證、輕證、重證、虛證等四種類型，來討論它的證治。所謂主證，也就是基本的證候；癥狀較輕的，列為輕證，較重的，列為重證，屬虛的列為虛證。

　　(一)主證

　　金匱:「胸痹之病，喘息欬唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，括蔞薤白白酒湯主之。」「胸痹不得卧，心痛撤背者，括蔞薤白半夏湯主之。」

　　以上兩節，說明了胸痹的主證主脈，並作出了治療的方法。喘息欬唾，胸背痛短氣等證狀，是由於上焦陽氣不通，痰涎窒滯的關係，寸口脈沉而遲，關上小緊數，是由於寒客上焦所致，但這裡所謂遲和數，是脈的動態，而不是快慢，其實質上，也就是陽微陰弦的脈象；用括蔞薤白白酒湯的作用，是以括蔞實的滑利，開胸中痰結而下氣，薤白的辛溫，通上焦陽氣而祛寒、白酒輔助藥力，行氣通滯，如果痰飲上逆、喘咳比較嚴重.因而不能平卧，並有「心痛徹背」這種牽引性疼痛的時候，便加半夏除痰飲，和胃降氣而成為括蔞薤白半夏湯。

　　在臨床上，這是治療胸痹很有效的方劑，也是胸痹證最基本的方劑。類聚方廣義稱:「胸痹心痛徹背者，非此二方，不能治。」對這二方，推崇備至，證諸個人臨床運用，廣義所稱，實非誇大之詞。

　　(二)輕證

　　金匱:「胸痹，胸中氣塞短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之。」「心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之。」

　　這是說明雖有胸痹之證，但並不嚴重，主要表現在氣塞不利，短氣不舒，或僅見痞滿、痰氣上逆，心下微痛等症，因此不須用括蔞薤白的滑利通陽，而另出治法，分別處理。

　　從上述的原文里，可知同一氣塞短氣，其病理機轉又有不同，茯苓杏仁甘草湯所治的氣塞短氣，是由於上焦水濕不化，痰飲阻肺，肺氣失降所致。當以短氣為主證。所以茯苓杏仁甘草湯的作用，在於利水行氣逐飲。橘枳薑湯所治的氣塞短氣，是中焦陽氣不通，痰飲阻胃，胃氣痞塞，當以氣塞為主證，所以橘枳薑湯的作用，在於溫中下氣化飲。若桂枝生薑枳實湯證，則是中焦痰飲上逆胸中，上焦陽氣不能施化，所以不用橘皮而易桂枝，以通陽降逆。

　　(三)重證

　　金匱:「胸痹，緩急者，薏苡附子散主之。」「心痛徹背，背痛撤心，烏頭赤石脂丸主之。」

　　上述癥狀，都是陰寒內盛所致的胸脘劇痛，但前者是陣發性的劇痛，痛勢時緩時急，或輕或重，用薏苡附子散的意義，可能本證因陰寒內盛而水濕不化，所以配薏苡以行氣化濕，或是痛劇而發生拘急，故用薏苡以舒解；但總的說，主要是借附於的大溫，以助陽祛寒止痛。後者的癥狀，則陰寒瀰漫於中上二焦，而發生牽引性的劇痛，並且痛勢連綿不已，正是說明病情的嚴重狀態；在臨床上，也往往可以看到這種病人會發生冷汗肢厥等癥狀，當此陰寒盛極，陽微欲絕的情況下，非用烏附椒姜等大辛大熱的藥物，不足以破陰扶陽，溫中散寒；烏頭赤石脂丸的作用，便是用以驅散寒邪，使上焦陽氣來複，而達到緩解疼痛的目的。

　　(四)虛證

　　金匱:「胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人蔘湯亦主之。」

　　本節舉一證而出二方，這是說明同一證狀，有二種治法，所謂「心中痞氣，氣結在胸，胸滿脅下逆搶心。」這就顯示病勢不但在胸中，而且已擴大至胃脘和兩脅之間了；形成這種情況的原因，一般是由於水飲停蓄，挾寒氣上逆，這便是枳實薤白桂枝湯證，除用括蔞薤白外，又加枳實消痞，厚朴除滿，更用桂枝通陽下氣，以平水氣之上逆。這個方法，基本上仍是括蔞薤白白酒湯的範圍。但後者的人蔘湯，雖證狀似乎相同，在病理機轉上，則有著很大的區別，我們從二方的內容來看，便知道枳實薤白桂枝湯所治療的是實證，人蔘湯所治的是虛證。二者的分別，屬實的，多挾有形的飲邪，屬虛的多為無形的痞氣，所以人蔘湯用參術乾薑甘草，是補氣溫中化痞的方法，從而可知二方主治，各有特點，一是以寒盛為主，一則以陽虛為主，在臨床上除了以上的共同癥狀外，也必有其他的情況，可資參考，例如虛證，其病必久，或體質素稟虛弱，或可兼見少氣倦怠、語怯音低，甚則四肢逆冷等證，實證則當相反。古籍文字簡奧，在實際運用中不能不觸類旁通，以分別異同，而決定用藥。由於一般胸痹，以實證為主，所以這裡特提出虛證，作為辨別，同時說明胸痹滿痛，亦有用補法治療的。

三

　　胸痹證在臨床上雖並不十分複雜，但由於胸痞胸痛，以及喘咳等證，在很多疾病中，都能發生，因此，臨病之際，也必須明辨異同，鑒別疑似，才不致混淆，茲將臨床上易見的小結胸、支飲、肺、肝著等證，與胸痹比較於後。

　　(一)胸痹與小結胸證的辨別

　　胸痹的癥狀，和傷寒大陽病誤下後的小結胸證，很相類似，傷寒論上說:「小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。」因知小結胸證，所表現的癥狀，同樣在胸部，而且同樣有疼痛的感覺，但他們之間的病因畢竟不同，在病理機轉和治法上，也有出入；小結胸證是邪熱因誤下而內陷，與心下的痰飲搏結而成，其證必出現於傷寒或熱病之後。胸痹則是寒邪竊踞上焦，陽氣不通，寒飲阻滯所致。從表現的癥狀來看，小結胸的疼痛，部位只在心下，不但按之而始痛，並且絕無像胸痹那樣牽引性的疼痛。且因小結胸邪熱結於心下，痰飲無上逆之勢，所以又不若胸痹之有喘息欬吐等證。總之，兩者不同的關鍵，就在於胸痹屬寒，結胸屬熱(寒實結胸例外)，治療小結胸證的小陷胸湯，正是括簍薤白半夏湯去白酒，以黃連易薤白；雖同樣用括蔞實開結氣，牛夏除痰飲，但一則以黃連之苦寒，泄胸中之熱邪，一則以薤白之辛溫，通胸中之陽氣，這是必須加以區別的。

　　(二)與支飲肺的辨別

　　支飲和肺，在臨床上都有欬唾、喘息、短氣等證，金匱痰飲咳嗽篇上說:「咳逆倚息，氣短不得卧，其形如腫謂之支飲。」肺痿肺咳嗽上氣篇說:「口中闢辟燥，欬即胸中隱隱作痛，脈反滑數，此為肺，欬唾膿血。」「肺，喘不得卧……。」以上是支飲和肺的一般癥狀，他們所表現的喘息、咳逆、胸痛、不得卧，和胸痹的括蔞薤白半夏湯證，似乎相同，但實際上有很大的差別，特別是肺，是由於風熱郁肺而成，而有口中乾燥，欬即胸中隱痛，脈反滑數等特點，其所以發生喘不得卧，是肺中邪熱壅塞，肺氣上逆的緣故。至於支飲的欬逆倚息不得卧，是單為水飲上僭，肺失肅降所致，並因水氣盛，外走皮膚，故可發生腫狀，這和胸痹的陽虛陰乘，氣痹不通，胸背作痛，各有明顯的不同。

　　(三)與肝著的辨別

　　肝著的癥狀，與胸痹亦有相似之處，造成肝著的原因，原是由於肝鬱失條，氣血澀滯，在臨床上，就是所謂氣痹絡凝的證候:其癥狀主要表現於胸脅部，有胸悶氣塞，胸脅脹痛等癥狀，金匱所說的:「其人常欲蹈其胸上」，正是形容胸脅不舒服的苦悶現象，這和胸痹的枳實薤白桂枝湯證，似乎相同。但枳實薤白桂枝湯證，是寒氣挾痰飲上逆，所以有胸滿脅下逆搶心的證狀，肝著雖然也有胸滿和脅下氣逆，但不挾痰飲，故決無「搶心」的情況，因為在本質上，胸痹但屬於氣分，肝著卻在於血絡，在病勢的發展上，前者可發生劇烈的胸痛，後者可出現嘔吐、吐血等癥狀。所以肝著的治法，主要是調氣通絡，所主的旋復花湯，是用旋復花、蔥白、通利胸中氣滯、新絳疎通絡脈的痹著，這和括蔞薤白等證的僅以通陽散結，豁痰下氣是不同的。

四、

　　以上略談了胸痹的病因、證治和辨證，主要說明了胸痹的成因，是由於上焦陽虛，寒鬱氣凝所致，但因病人的體質不同，病邪的輕重不一，所以便可表現出種種不同的癥狀，例如痰飲上逆，就可於胸痹心痛中兼見不得卧或胸滿脅下逆搶心等證狀，若寒邪內盛，則可發生劇烈的陣發性或牽引性的胸脘疼痛，如陽氣本虛，則可以發生虛痞、虛滿等現象，在這些不同的癥狀中，必須辨別輕重虛實，隨證施治，偏於痰飲的，重於祛痰，偏於氣結的，主於行氣，劇痛作陣或綿延不已的，用辛熱祛寒。在這些證治中，我們更可看到仲景的處方用藥，有一定的法度，如本證但見胸痹而痛，則用括蔞薤白白酒湯，若增加了不得卧，便知痰飲較盛，便添用牛夏以除痰飲；若加胸痞、胸滿、脅下逆搶心，便知寒邪更甚，胸痹的範圍，已擴大到脅部，所以添用枳實厚朴桂枝等消痞除滿通陽下氣，諸如此類，正說明有是症，則用是葯，不容含糊混雜，這種精緻的辨證論治，正是仲景學說的主要精神，在我們臨床實踐中，起著重要的指導作用，所以學習金匱，不單單局限於一證一方的搬用。而是要學習它有條不紊的辨證方法，才能把古人的經驗，靈活的運用到臨床中去。

(本文發表在1957年11期第569頁上)