誤診思考：嘔吐原因歷時5個多月才診斷……

作者|廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新

來源 | 醫學界兒科頻道

嘔吐，是兒科和消化科再常見不過的主訴了。然而，我們今天要講的這個病例，輾轉N個醫院，N個科室，歷時5個多月才診斷。

這是一個5個月大男嬰，出生後不久就開始間斷嘔吐，2個月大逐漸嘔吐頻繁，嚴重低鈉血症，糾正沒幾天，又要打回原形。

有人說，小兒科醫生嘛，會看呼吸道感染和消化道疾病就差不多了，卻也經常遇到奇奇怪怪病例，令人摸不著頭腦，無從下手。

棘手的嚴重低鈉血症

2016年9月7日，急診來了個小BB，5個多月大，出生不久就出現間斷嘔吐，已經記不清楚是第幾次來醫院就診了。

儘管BB的爸媽很緊張，透過疲倦的面容，還是看到他們臉上寫著的絕望，對於這次能否找到病因，他們心裡沒有底，甚至不敢有期待。

與以往不同的是，這次BB吐得更厲害，血鈉低到112mmol/L，這是我見過最低的血鈉，心裡不禁犯怵。

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按理說，血鈉這麼低的情況下，應該有腹瀉吧。一問病史，嚇一跳，大小便正常，嘔吐的劇烈程度遠遠沒有想像中的那麼厲害。但回頭安慰自己，出生不久就開始嘔吐，這麼長的病史，每天吐一點，嚴重低血鈉也不是不可能。

再細問，家長前幾天看BB好一點，就自己把口服補液鹽停掉了，這更坐實了醫生的判斷「長期嘔吐 驟停服藥=嚴重低鈉血症」。

急診人來人往，經常是一個寶寶看病，標配是2個家長，有時候4個家長，甚至是6個或更多——爸爸、媽媽、爺爺、奶奶、外公、外婆……

急診室里，你一句，我一句，爭先恐後。「吵吵鬧鬧小兒科」，這是業內對兒科的精準評論，也因此，許多醫學生對兒科望而怯步。

患兒是17:12入急診留觀室，這個交接班的時候來很尷尬，加上兒科急診的忙碌，根本也沒空多想。兒科急診看病節奏必須快、准、狠，卻沒有時間多考慮病因，很多時候只能對症處理，先穩住生命體征。

儘管在我院多次就診，電子病歷也都可以追溯，但急診並沒有太多時間回顧病史。查因向來都不是急診的強項，急診更多時候是對症處理。嚴重低鈉血症，如不及時救治，引起腦水腫、抽搐，那就麻煩了。

長期嘔吐、停服口服補液鹽、代酸低鈉，先糾低鈉血症吧，趕緊給患兒接上心電血氧監護，立即配了一組3%濃鈉滴上。

峰迴路轉，及時的會診

一個晚上給了幾組鈉，儘管血鈉上升很緩慢，但幸運的是沒有繼續加重。低鈉血症切勿矯枉過正，24小時血鈉上升不得超過10mmoL/L，否則可能會導致CNS脫髓鞘病變，後果不堪設想。

終於熬到第二天，主治查房，簡要回顧了一下病史。儘管患兒只有5個月大，出生不久就開始反覆嘔吐，多次外院就診，我院就診記錄也高達20餘次。這已經是患兒第二次入急診留觀，期間還輾轉新生兒科、消化科、呼吸科、神經內科、保健科等科室。

主治醫生分析：患兒多次我院就診，以出生後反覆嘔吐起病，病程中可疑抽搐1次，我院就診後發現嚴重低鈉血症、低氯血症、酸中毒，但血鉀正常，予糾正低鈉血症後嘔吐可以緩解，本次就診是因為家屬擅自停用口服補鈉後，再次出現嘔吐及低鈉血症。

那麼，關鍵的問題來了，是嘔吐還是先有低鈉血症？也就是說，是嘔吐引起的低鈉血症，還是低鈉血症引起的嘔吐。這是個先有雞還是先有蛋的問題。

主治提問，一線醫生開始發表不同的見解，有的認為是嘔吐引起的低鈉血症，突然停葯加重病情；而另一些醫生認為，是低鈉血症引起的嘔吐。

「低鈉血症，要麼就是攝入不足，要麼就是排出過多，要麼就是激素調節異常……」主治醫生繼續分析著。突然問了一個問題，「那麼，這個小BB是屬於哪一種？」，由於前面分析討論了先有雞還是先有蛋的問題，這時候大家都一致認為是「激素調節異常」。

激素調節異常，自然就想到了要請內分泌會診。

內分泌會診也乾脆利落，簡要回顧了一下病史，就收入專科進一步治療了。

山重水複疑無路

低鈉血症是內分泌最常見的臨床問題之一。據北京協和醫院報道，在內分泌科急會診中，23%為低鈉血症。但在查找低鈉血症的病因過程中，卻並非總是一帆風順。

據報道，合併低鈉血症患者，死亡率比血鈉正常患者高3%-60%；低於120mmol/L，病死率30%；低於114 mmol/L，病死率高達40%。顯然，該患兒屬於重度低鈉血症，存在已經發生或即將發生腦水腫的風險，如果不及時有效的救治，可能短時間內加重，造成嚴重的後果。

與血鈉調節相關的激素主要包括：醛固酮、抗利尿激素、鈉尿肽（腦型、心型和C型），其中最主要的調節激素是前兩個。常見的內分泌紊亂相關的疾病包括：先天性腎上腺皮質增生症、假性醛固酮減少症、尿崩症、腦耗鹽綜合征、抗利尿激素分泌異常綜合征等等。

兒科內分泌疾病中，低鈉血症最常見的是先天性腎上腺皮質增生症（CAH），本質來說是糖皮質激素合成缺陷，負反饋使得ACTH分泌增加，腎上腺皮質增生，從而導致性腺軸激素分泌過多。失鹽型合併醛固酮合成缺陷，可表現為低鈉血症和高鉀血症。

顯然要先考慮CAH，但激素檢查結果未回，只能先對症治療。而且患兒沒有CAH典型的色素沉著，皮膚還很白。

患兒低鈉血症，但是血鉀在參考值範圍內，並不符合假性醛固酮減少症的典型生化改變。通常來說，假性醛固酮減少症以高鉀血症為突出。而上述所列內分泌疾病，除了尿崩症靠得上邊之外，其他的幾乎都不像。而這麼小的尿崩症，並不多見。

第二天激素結果回報，在ACTH只有3.55pmol/L的條件下，皮質醇並不低，睾酮及雄烯二酮也不高（患兒處於小青春期，睾酮和雄烯二酮稍升高沒有意義），17羥孕酮的結果尚未回報。這並不符合CAH典型的生化改變：皮質醇低下，ACTH及雄激素升高。加上查體沒有典型的色素沉著或男性性早熟，更是不支持CAH的診斷。

再次複查上述激素，結果還是一樣。診斷再次陷入迷茫，血鈉糾正也不理想。主治醫生深知，如果不及時查找病因，要糾正低鈉血症顯然非常困難。從入急診112mmoL/L的血鈉，已經過去了3天，持續給予高鈉，血鈉還只是121.1mmoL/L，效果並不理想。雖然補鈉也不能操之過急、矯枉過正，但長期的低鈉血症，相當於大腦泡在低滲鹽水中，腦水腫可能無法避免。

果然，患兒入院這幾天不僅嘔吐頻繁，而且精神萎靡等疑似腦水腫徵象。

柳暗花明又一村

就在山重水複疑無路之時，實驗室結果回報：17羥孕酮的結果遠遠大於上限，支持CAH的診斷。

雖然診斷CAH還有太多的不支持點，但兒科醫生都知道，17羥孕酮是CAH的可靠指標，隨後的腎上腺彩超提示明顯的腎上腺皮質增生，更進一步支持CAH的診斷。這時候主治醫生彷彿看到了黎明的曙光，及時給予了氫化可的松及9α氟氫可的松替代等治療。

患兒血鈉一天天逐漸升高，給葯一周患兒血鈉完全正常。這是患兒出生之後，反覆嘔吐以來，第一次電解質完全正常，家長喜悅之情溢於言表。

3周後，基因結果回報，先天性腎上腺皮質增生症（CAH）相關的CYP21A2基因純合突變，為已知致病突變，符合CAH。至此，歷時近5個月的低鈉血症患兒的診治才告於段落。

病例啟示——相對性高鉀血症！

由於患兒的突出臨床表現為反覆嘔吐，很自然想到是找消化科就診。本例患兒多次在消化科就診，考慮過消化道感染、先天性幽門肥厚、牛奶蛋白過敏、胃食管反流病等等一系列消化系統疾病。給予特殊奶粉餵養、補充電解質等治療，低鈉血症仍然難以糾正。

長期頑固性低鈉血症，不合併低鉀血症，並不能單純用消化系統疾病來解釋。正如前文講的，如果同時出現嘔吐及低鈉血症，要考慮二者的相關性。如果考慮相關，那麼，是先有嘔吐再有低鈉血症？還是先有低鈉血症再有嘔吐？這是個問題，而且是一個關鍵問題，決定的疾病定性，是先有雞還是先有蛋的問題。

如果是先有嘔吐，多數都是鈉和鉀同步變化，都低下。難道患者還可以選擇性地吐出鈉，而不吐出鉀？這顯然是不可能的。

如果是先有低鈉血症，再有嘔吐，而且嘔吐不劇烈，就可能出現低鈉血症和高鉀血症或血鉀正常。也就是說，先有激素等異常，導致低鈉血症，導致胃腸道水腫，誘發嘔吐。

這時候要著重提一個概念：相對性高鉀血症！

鈉很低的情況下，血鉀在正常值範圍內，你不覺得有什麼不對嗎？

以前，內分泌主任經常跟我們講，鈉和鉀，如果說都高或者都低，通常來說，不是內分泌疾病的問題。如果出現一高一低，或者一低而另一個正常（相對增高），那麼幾乎都是內分泌疾病的問題，我常稱之為鈉鉀分離。如果是嘔吐或腹瀉引起的低鈉血症，那麼血鉀應該同時也是降低。如果這時候血鉀是在正常參考值範圍內，這種血鉀水平和血鈉水平不相稱，叫相對性高鉀血症！

什麼抗利尿激素異常分泌綜合征、假性醛固酮減少症、先天性腎上腺皮質增生症、尿崩症、腦耗鹽綜合征，這些統統都跟內分泌激素調節有關。體內鈉的調節最主要的是抗利尿激素和醛固酮，其中任何一個激素分泌異常，都會同時影響到血鈉和血鉀，內分泌疾病多表現為鈉鉀分離。

相對性高鉀血症，很多醫生不知道這個概念。事實上，很多內分泌指標都是相對的，要結合起來看，不能單一看某個指標。

有一次，內分泌科來了一個低血糖患兒，一線輪科醫生彙報病史，「患兒血糖1.8mmoL/L，胰島素正常……」。我一看，胰島素12U/L，確實是在驗單所提供的正常參考值範圍內，但是不正常的。在嚴重低血糖的情況下，胰島素分泌是會被嚴重抑制的，這時候胰島素應該是幾乎測不出來的。而上述例子，在嚴重低血糖下，胰島素還能在「正常值範圍」，顯然是不正常的。

這一點，對於內分泌科醫生來說極其重要，對於其他科醫生也同樣不能忽略，否則就會導致誤診誤治。事實上，內分泌激素分泌由於存在負反饋、正反饋等調節，相關的激素水平都是應該結合起來看的。

病人常常「不按照課本」生病

患兒儘管17羥化孕酮明顯增高和基因檢查符合經典失鹽型CAH表現，但患兒在應激的條件下皮質醇甚至可以高達1000 ，而且沒有CAH典型的色素沉著，甚至皮膚白皙。

所以，病例的另一個啟示是，臨床上，經常出現患者「不按照課本生病」的情況，要引起足夠的警惕，以免漏診。至於患兒為何出現奇怪的臨床表現及生化現象，這涉及基因型和表現型之間的差異，涉及表現度的不同，不深入探討，有興趣可以查閱相關文獻。

認識罕見病的意義

CAH在兒科臨床中，並不常見，臨床上可能見不到幾例。但就像兒科的許多有機酸尿症一樣，以常見的呼吸系統或消化系統癥狀為突出表現，發病率不高，但死亡率很高。如果不能及時識別，會導致患兒短期內死亡。

以「發熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉」等消化呼吸系統癥狀就診，如果結局是死亡，又不能很好地用消化呼吸系統疾病解釋，這種情況下家屬大鬧醫院也就不難理解。這也是，家屬經常說的，「我孩子，好好的到醫院，怎麼就死了」，很多時候，這背後隱藏著你並不知道的罕見病。

曾經經歷過這樣一個病例，患兒因為腹瀉和脫皮入院的，入院時病情並不重，但病情逐漸加重，出現三系減少，血氣提示嚴重代酸，連續全量糾酸都不能糾正酸中毒。後來相關檢查提示是生物素缺乏，只需要用生物素替代治療就馬上緩解。試想，如果患兒是走著入院， 「因為腹瀉」引起死亡，家屬確實比較難接受。

遺傳代謝病≠絕症

以前，包括我在內，曾經認為遺傳代謝病是「絕症」，沒得治療。當我從事了小兒內分泌代謝性疾病後，我才知道很多遺傳代謝病是可以治療的，甚至經過正規治療可以像正常兒童一樣生長發育。

從這個病例我也可以看到，CAH屬於遺傳代謝性疾病，但是經過激素替代治療，是可以取得良好的預後，只要堅持治療，可以達到和正常兒童一樣的生活。苯丙酮尿症特殊飲食療法開創了飲食治療的里程碑；肝豆狀核變性，可以通過低銅飲食和驅銅療法取得良好預後；肝糖原累積病，可以通過生玉米澱粉達到良好的治療效果。像這樣的例子，數不勝數。而且，隨著科學技術的發展，許多以前認為治不了的病，現在都開始發現有良好的干預方式。

有些人可能會說，大多數遺傳代謝病是治不了的。這話不假，治不了，並不代表不需要治。一方面，如果能及時診治，能減少患者到處奔波求醫，減少的經濟和社會資源的浪費；另一方面，如果能明確診斷，通過先進的輔助生殖技術，下一胎可以生出一個完全正常的孩子。

當前，基因剪刀手CRISPR-Cas9火爆科學界，在對患病基因進行修飾已經在許多動物模型和少數臨床病例上實現突破。試想，連基因都可能可以被編輯，那還有什麼不可能呢？

後記

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