慢性心力衰竭非藥物治療

中國實用內科雜誌2015-02-24衛生部北京醫院心內科楊傑孚充血性心力衰竭是一種複雜的臨床徵候群，是各類心臟病的嚴重階段或終末期表現，其發生率高，預後差，5年存活率與惡性腫瘤相似。長期以來，對心力衰竭的治療主要以藥物為主，包括傳統的強心、利尿、擴血管劑以及近年來使用的血管緊張素轉換酶抑製劑，β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。然而，藥物治療具有一定的局限性，尤其是對NYHA Ⅲ~Ⅳ級心功能患者的癥狀改善有限，且對長期生存率的改善不理想。約1/3心衰患者心電圖上有QRS波時限延長，QRS>120ms，這種心室傳導異常的心電圖表現，提示可能存在心室收縮不同步。對於存在左右心室顯著不同步的心衰患者，心臟再同步化治療（CRT）可恢復正常的左右心室及心室內的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。2014年中國心力衰竭診斷及治療指南，根據國內外循證醫學的新證據、近幾年發表的歐洲心臟病協會（ESC）、英國國家臨床最優化研究所（NICE）以及美國心臟病學會基金會（ACCF）和美國心臟協會（AHA）的心衰指南內容，對心衰非藥物治療部分做了補充及更新。一、CRT（I類，A級）2014中國心力衰竭指南對CRT適應證既有擴展，但又加以嚴格限制。心功能條件放寬由NYHA Ⅲ~Ⅳ及擴大到NYHAⅡ級，EF≤35%。但對QRS寬度及形態有更嚴格的限制，強調左束支傳導阻滯（LBBB）圖形和QRS時限。還要求臨床決策前，嚴格遵循指南有3~6個月的標準的藥物治療，如果心功能仍無顯著性改善可考慮CRT治療。1.適應證竇性心律，經標準和優化的藥物治療至少3~6個月仍持續有癥狀、左室射血分數（LVEF）降低，根據臨床狀況評估預期生存超過1年，且狀態良好，並符合以下條件的患者：NYHA Ⅲ或Ⅳa級患者：（1）LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT或心室再同步心臟復律除顫器（CRT-D）（Ⅰ類，A級）。（2）LVEF≤35%，並伴以下情況之一：①伴LBBB且120ms≤QRS＜150ms,可置入CRT或CRT-D（Ⅱa類，B級）；②非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT/CRT-D（Ⅱa類，A級）。（3）有常規起搏治療但無CRT適應證的患者，如LVEF≤35%，預計心室起搏比例40%，無論QRS時限，可置入CRT（Ⅱa類，C級）。NYHA心功能Ⅱ級患者：（1）LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT,最好是CRT-D（Ⅰ類，A級）。（2）LVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS＜150ms,可置入CRT或CRT-D（Ⅱa類，B級）。（3）LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150ms,可置入CRT或CRT-D（Ⅱb類，B級）。非LBBB且QRS＜150ms，不推薦（Ⅲ類，B級）。NYHAⅠ級患者：LVEFs≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，缺血性心肌病，推薦置入CRT或CRT-D（Ⅱb類，C級）。如患者為房顫心律，經標準和優化的藥物治療仍持續有癥狀，LVEF≤35%，預期生存超過1年，可考慮CRT或CRT-D治療（Ⅱa類），但需儘可能保證雙心室起搏比例在90%以上，如達不到90%以上的雙心室起搏，可以考慮消融房室結。2.處理要點應嚴格掌握適應證，選擇適當治療人群，特別是有效藥物治療後仍有癥狀的患者。要選擇理想的左心室電極導線置部位，通常為左心室側後壁。術後優化起搏參數，包括AV間期和VV間期的優化。盡量維持竇性心律及降低心率，儘可能實現100%雙心室起搏。術後繼續規範化藥物治療。

二、埋藏式除顫器（ICD）中度心衰患者逾半數以上死於嚴重室性心律失常所致的心臟性猝死，MADIT-Ⅱ試驗顯示ICD能降低猝死率，可用於心衰患者猝死的一級預防，也可降低由於持續性室性心動過速及或心室顫動導致的心臟停搏存活者的病死率，即用作心衰患者猝死的二級預防。1.適應證（1）二級預防:慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動（室顫）或室性心動過速（室速）伴血液動力學不穩定（Ⅰ類，A級）。（2）一級預防:LVEF≤35%，長期優化藥物治療後（至少3個月以上）NYHA Ⅱ或Ⅲ級，預期生存期超過1年，且狀態良好。①缺血性心衰:心肌梗死（MI）後至少40d，ICD可減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ類，A級）；②非缺血性心衰：ICD可減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ類，B級）。2.處理要點和注意事項適應證的掌握主要根據心臟性猝死的危險分層、患者的整體狀況和預後，要因人而異。猝死的高危人群，尤其為MI後或缺血性心肌病患者，符合CRT適應證，應盡量置入CRT-D。所有接受ICD治療的低LVEF患者，應密切注意置入的細節、程序設計和起搏功能。對於符合CRT適應證的患者，也是心臟性猝死的高危人群，如心肌梗死後心力衰竭患者等，原則上都應當植入CRT-D。而目前，我國CRT及ICD的植入量遠低於歐美國家，部分原因是醫生及一些患者對這種治療帶來的好處認識不足。此外，國內外學者對於慢性心衰非藥物治療的其他手段也進行了大量的研究，包括幹細胞、血液凈化、心臟介入甚至移植，鑒於篇幅所限不再一一贅述。新指南的出台，希望能夠推動我國心衰患者非藥物治療的發展，結合藥物治療，將進一步改善患者的癥狀及提高生存率。文章地址：慢性心力衰竭非藥物治療相關閱讀：黃峻:從2012ESC心衰指南談慢性心衰治療新進展[FICC2014]從2007到2014，中國慢性心衰指南四大更新
推薦閱讀：