答疑解惑：知名專家共議β受體阻滯劑臨床應用——第四屆中國β受體阻滯劑高峰論壇（CΒBS）系列報道之六

　　編者按：在2014年3月2日於廣州召開的第四屆CBBS上，國內外專家就近年來臨床醫生對β受體阻滯劑在冠心病、高血壓和心力衰竭（心衰）等領域中的應用、不同指南推薦、藥物選擇及高血壓患者心率管理等方面存在的困惑，發表了學術演講並與現場參會者展開互動，解答其真實臨床實踐中所遇問題。

　　1.您在演講中提到，β受體阻滯劑在慢性冠心病治療中劑量很低。臨床實踐中，如何評估患者使用的β受體阻滯劑劑量是否足夠？

　　Roberto Ferrari教授：在心血管疾病治療中，需根據藥物劑量或預期療效選擇藥物。在藥物劑量選擇上，可盡量達到臨床試驗所用劑量，但目前至少在歐洲，當然也在中國，這是很難實現的。你可根據預期效果使用β受體阻滯劑，並選擇較易操作的心率監測。慢性冠心病患者心率若≥70次/分，則有更高的心肌梗死、心血管死亡及心衰死亡風險，我建議使用足夠的β受體阻滯劑直至心率降至60次/分左右。我不能給出關於具體使用劑量的建議，因為你不能根據劑量決定治療，而要關注其對患者的治療效果。

　　李新立教授：我同意Ferrari教授的建議，因為β受體阻滯劑的作用有很強的個體化，所做研究並無種族差異。在2009年β受體阻滯劑中國專家共識制訂過程中，專家建議冠心病患者心率控制在55～65次/分，但考慮到該共識需在全國推廣，尤其二級以下醫院醫生使用，為避免控制心率有困難，遂推薦將心率控制在60次/分左右。臨床中確實存在個體差異，如ACS患者應首選PCI，但對於一些老年人和不願介入治療及有經濟困難者，癥狀發作時劇烈胸痛，心率加快，血壓升高，只要無禁忌證，盡量使用β受體阻滯劑，我個人認為將心室率控制在50次/分可以接受。

　　2.如何看待美國心衰指南對伊伐布雷定的推薦？

　　李新立教授：美國心衰指南並未對伊伐布雷定進行推薦。中國參與了歐洲的SHIFT研究，入選部分中國患者，大家認為歐洲指南推薦較符合中國實際，參照歐洲指南，我們也對伊伐布雷定進行了推薦，美國指南未推薦原因在於美國無相關研究證據。

　　Roberto Ferrari教授：在我看來，指南制訂應針對整個世界，而非僅關注美國本身。他們不推薦伊伐布雷定原因在於該葯至今未在美國上市。SHIFT研究提示，對於心衰患者，首選藥物為β受體阻滯劑，不僅能降低心率，還能保護心肌；對於使用β受體阻滯劑後心率仍不能降至70次/分者，推薦使用伊伐布雷定作為二線選擇。

　　3.對於擴張型心肌病，射血分數<30%的患者，使用β受體阻滯劑是否受限？

　　李新立教授：β受體阻滯劑有幾方面受限：①Ⅱ度2型及Ⅲ度房室傳導阻滯；②血壓<90/60 mm Hg；③急性心力衰竭。完全性左束支傳導阻滯（LBBB）、完全性右束支傳導阻滯沒有反指征。CRT患者即為LBBB，必須使用β受體阻滯劑、ACEI及利尿劑優化治療後，常規右心導管評價血液動力學，若肺毛細血管楔壓高還需使用血管擴張劑，患者血液動力學穩定後，可行CRT或CRT-D。

　　4.國際指南強調穩定性心絞痛患者日間靜息心率控制在55～60次/分，大多數患者是否都能達此目標值？另外，若β受體阻滯劑已達最大推薦劑量，但還未降至目標心率，是需增加劑量還是換用其他減慢心率的藥物？

　　Guido Grassi教授：對於心絞痛患者，在使用β受體阻滯劑及劑量選擇上，不能僅將心率作為一個評判標準。不同β受體阻滯劑日劑量效果存在差異。另外，是否可換用其他減慢心率的藥物，在義大利，對於心率較快的患者，還是儘可能先選擇β受體阻滯劑，並在其可用的範圍使用最大劑量以降低心率。

　　孫寧玲教授：在心衰或冠心病患者中，RAS活性或交感興奮性是增加的，控制心率是為了防止交感激活，因而，控制交感興奮性是主要的，控制心率是次要的。當然，心率快是不好的，但並不是心率越低越好，重要的是降低交感活性，把心率控制在適當範圍。所以，相比於其他減慢心率的藥物，可能β受體阻滯劑在交感激活、局部RAS增高的患者中獲益更大一些。

　　5.對心動過速同時伴糖代謝或脂代謝異常患者，在多病並存情況下，β受體阻滯劑劑量應如何掌握？劑量增加是否會引起糖代謝或脂代謝異常？

　　孫寧玲教授：首先，β受體阻滯劑具有異質性，不同β受體阻滯劑對糖代謝或脂代謝影響不同。例如，卡維地洛及比索洛爾在其長期治療中不太影響糖代謝和脂代謝，而阿替洛爾對糖脂影響較大，所以使用β受體阻滯劑5 mg/d完全不太影響糖脂代謝。因為我們在1～3年的臨床觀察中看到過比索洛爾並未增加LDL-C，也未降低HDL-C，對糖代謝影響相對不是很大。對於需強化或有效控制血糖的糖尿病患者，使用β受體阻滯劑應該是很安全的。

　　王文教授：我們去年完成的一個多中心臨床試驗，在2型糖尿病伴高血壓、冠心病或心絞痛患者中，觀察高選擇性β受體阻滯劑比索洛爾治療對HbA1c的影響。近300例患者治療半年，顯示比索洛爾對糖尿病患者HbA1c無影響，也未見到對血脂有不良影響。所以，高選擇性β受體阻滯劑可能對糖脂代謝影響不大。

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